Подробный анамнез и физикальное обследование в большинстве случаев позволяют установить диагноз. Базилярную мигрень следует дифференцировать с некоторыми врожденными аномалиями черепа и шейного отдела позвоночника, опухолями задней черепной ямки, воздействием токсинов, токсическим действием лекарственных препаратов с метаболическими заболеваниями, включая болезнь Ли и дефицит пируватдекарбоксилазы. У детей с гемиплегической мигренью следует исключать артериовенозную мальформацию, MELAS-синдром (митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактат-ацидоз, инсульт), опухоль мозга, нарушения свертываемости крови, гемоглобинопатии, например серповидноклеточная анемия, и метаболические заболевания, включая гомоцистинурию.
Детям с мигренью показано исследование липидного профиля; при сборе aнамнеза следует выяснять, были ли у родственника больного случаи инфаркта или инсульта в раннем возрасте. Мигрень может развиваться у пациента с СКВ, а также служить проявлением кокаиновой зависимости. Объем лабораторного и радиологического исследования зависит от совокупности клинических симптомов и патологических нарушений выявленных в процессе неврологического осмотра. Проведение КТ или МРТ показано, если головная боль сочетается с необычными симптомами или при подозрении на повышение внутричерепного давления.
Лечение мигрени у детей. Исключение некоторых провоцирующих факторов может способствовать профилактике мигренозных приступов. У небольшой части детей можно идентифицировать специфические факторы, которые всегда вызывают головную боль. Наиболее распространенные провоцирующие факторы головной боли включают стресс, усталость и тревогу. Стрессовая ситуация у ребенка может быть обусловлена проблемами в семье или в школе, особенно при психологическом давлении на пациеты или при предъявлении ему недостижимых требований.
Дети, у которых возникает рецидивирующая головная боль на протяжении учебного года могут страдать от нарушений школьной ycпеваемости или находиться в ситуации чрезмерно высокой конкуренции в классе. Переоценка школьной нагрузки ребенка и его возможностей может служить важным этапом в лечении головной боли. В некоторых исследованиях предполагается, что ряд пищевых продуктов может провоцировать приступы мигрени, к ним относятся орехи, шоколад, напитки, содержащие колу, хот-дог, острая мясная пища, копченая рыба и блюда китайской кухни (содержащие глутамат натрия). Если в анамнезе есть взаимосвязь между употреблением определенного продукта и развитием головной боли, рекомендуется исключить этот продукт из пищевого рациона. Исключение воздействия яркого мелькающего света, пребывания на солнце, чрезмерной физической нагрузки, травм головы, громкого звука, голода, утомления, укачивания в транспорте и прием некоторых лекарственных препаратов (включая алкоголь и оральные контрацептивы) показано, если в анамнезе имеется взаимосвязь между воздействием этих факторов и приступами мигрени.
Частота и тяжесть приступов мигрени значительно уменьшаются по крайней мере у 50 % детей, которое соблюдают рекомендации врача, полученные после подробного анамнеза и неврологического осмотра. Лечение острого приступа мигрени должно включать анальгетики и противорвотные средства. В большинстве случаев в лечении мигренозной головной боли у детей эффективно рациональное применение ацетаминофена (парацетамол) или ибупрофена, особенно если головная боль интенсивная, редкая и непродолжительная, дополнительным препаратам для лечения более тяжелых приступов мигрени относятся напроксен, кеторолак, кодеин, буторфанол и меперидин. Применение препаратов, содержащих эрготамин (эрготамина тартрат или дигидроэрготамин), возможно у детей более старшего возраста и у подростков с тяжелыми приступами классической мигрени; эти препараты наиболее эффективны на первых стадиях мигренозного приступа.
Обычная доза составляет 1 мг, ее можно принимать внутрь, вводиться подкожно или ректально в форме свечей. Повторный прием препарата возможен через 30 мин. Эгротамин не следует назначать пациентам гемиплегической мигренью. Эрготамины часто неэффективны у детей, так как они должны применяться на ранней стадии головной боли. Большинство детей не имеют представление об ауре и не могут сообщить о начале приступа своим родителям. Противорвотные препараты, например диммгидринат в дозе 5 мг/кг/сут (в 4 приема), могут играть основную роль в лечении приступа, если главный симптом — рвота. Ребенок обычно предпочитает находиться во время приступа в тихой затемненной комнате, а через несколько часов после глубокого сна просыпается бодрым, головная боль отсутствует. Суматприптан — специфический и селективный агонист рецепторов 5-гидрокситриптамина, эффективен в лечении острой фазы приступа как классической, так и простой мигрени у взрослых. Препарат можно вводить подкожно, назально или принимать внутрь; побочные эффекты, включая приливы жара, тошноту, рвоту, утомляемость и сонливость, обычно минимально выражены и транзиторны. В одном из контролируемых исследований назальный спрей суматриптана в дозе 20 мг показал высокую эффективность и хорошую переносимость в лечении острых приступов мигрени у подростков. Имеются сообщения о развитии гипертензии и спазма коронарных артерий на фоне приема суматриптана.
В настоящее время препарат не разрешен к применению у пациентов до 18 лет. Исследования с участием детей младшего возраста показали, что у детей суматриптан менее эффективен, чем у подростков и взрослых, и отсутствуют достоверные различия между препаратом и плацебо.
У детей возможно развитие тяжелых некурабельных мигренозных приступов или мигренозного статуса, резистентных к традиционной медикаментозной терапии. Хлорпромазин может эффективно купировать проявления мигрени на короткий срок (5-6 дней). Препарат назначается в дозе 2 мг/кг/сут перорально (доза делится на несколько приемов, препарат принимается каждые 4-6 ч) или в дозе 4 мг/кг/сут (делится на несколько приемов, вводится ректально каждые 6-8 ч). Внутривенное введение хлорпромазина по 0,5-1,0 мг/кг каждые 6-8 ч часто эффективно в лечении острого приступа мигрени в амбулаторных условиях.
В одном исследовании внутривенное введение прохлорперазина в дозе 0,13-0,15 мг/кг оказалось высоко эффективным в купировании резистентных приступов мигрени у детей, при этом значимые побочные реакции отсутствовали.
Решение о назначении длительной ежедневной медикаментозной терапии зависит от тяжести и частоты приступов мигрени, влияния заболевания на повседневную активность ребенка, включая посещаемость школы, школьную успеваемость и организацию досуга. Профилактическую терапию следует назначать в том случае, если у ребенка наблюдается более 2-4 тяжелых мигренозных приступов в месяц или ребенок не может регулярно посещать школу. Хотя только небольшое количество лекарственных препаратов тестировалось в контролируемых клинических исследованиях у детей, в большинстве центров препаратом выбора служит 3-адреноблокатор пропранолол. Пропранолол назначается детям 7-8 лет и старше по 10-20 мг 3 раза в день (начиная с 10 мг/сут и постепенно увеличивая дозу до максимальной или до достижения желаемого терапевтического эффекта). Распространенной ошибкой является преждевременная отмена препарата, так как часто время лечения до проявления терапевтического эффекта занимает от нескольких недель до месяца. К дополнительным препаратам из группы 3-блокаторов относятся атенолол, метопролол и надолол. Другие препараты для профилактики мигрени включают блокаторы кальциевых каналов (флунаризин, верапамил), трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин), нестероидные противовоспалительные препараты и антагонисты серотониновых рецепторов (метисергид или пизотилин). Если препарат эффективен, его прием обычно продолжают в течение года, особенно на протяжении учебного года.
Поведенческая терапия — эффективный метод лечения мигрени у некоторых детей и подростков. Биологическая обратная связь и самогипноз заменяют фармакологическую терапию в некоторых центрах в связи с нежелательными побочными эффектами препаратов и потенциальной возможностью лекарственной зависимости при приеме некоторых из них. Метод биологической обратной связи можно применять у большинства детей старше 8 лет, эффективность метода была доказана во многих клинических исследованиях.
В нескольких исследованиях с участием детей, страдающих мигренью, показано значительное уменьшение частоты и отсутствие изменений в интенсивности головной боли у пациентов, занимающихся самогипнозом, по сравнению с пациентами, принимающими плацебо или пропранолол. Многие педиатрические клиники головной боли принимают на работу социальных работников, имеющих опыт в ее лечении. Дети достаточно легко внушаемы и часто могут научиться контролировать боль, связанную с мигренозным приступом, без лекарственных препаратов.
