Атаксии при болезни Бессена-Корнцвейга. Атаксия Фридрейха у детей
Атаксия служит симптомом некоторых метаболических нарушений, включая абеталипопротеидемию, аргининосукцинатацидурию и болезнь Хартнупа. Абеталипопротеидемия (болезнь Бессена-Корнцвейга) дебютирует в детском возрасте со стеатореи и снижения массы тела. В мазках крови акантоцитоз, в сыворотке крови определяется снижение уровня холестерина и триглицеридов и отсутствие сывороточных b-липопротеидов. Неврологические нарушения появляются в позднем детском возрасте и включают атаксию, пигментный ретинит, периферический неврит, нарушение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности, мышечную слабость и умственную отсталость.
В сыворотке крови пациентов с неврологической симптоматикой витамин Е не определяется.
Дегенеративные заболевания ЦНС представляют собой важную группу расстройств с атаксией у детей в связи с их наследственным характером и плохим прогнозом. Атаксия-телеангиэктазия наследуется по аутосомно-рецессивному типу и является наиболее часто встречающимся дегенеративным заболеванием, сопровождающимся атаксией. Заболевание дебютирует с атаксии в возрасте около 2 лет и прогрессирует до потери ходьбы в подростковом возрасте. Атаксия-телеангиэктазия вызвана мутациями в гене ATM, локализованном на хромосоме 11q22-q23.
Часто отмечается окуломоторная (глазодвигательная) апраксия (затруднена плавная фиксация взора на предмете, пациент совершает избыточный поворот головы в сторону с последующей рефиксацией глаз), а также горизонтальный нистагм. Телеангиэктазии у детей среднего возраста бывают на конъюнктиве, спинке носа и ушах, а также на открытых участках конечностей. При исследовании кожи выявляется потеря ее эластичности. Иммунные нарушения, приводящие к частым инфекционным поражениям придаточных пазух носа и легких, включают снижение уровня сывороточного и секреторного IgA, а также IgG2, IgG4 и IgE у более чем 50 % пациентов.
Риск развития опухолей лимфоретикулярной системы (лимфома, лейкоз, болезнь Ходжкина) и мозга у детей с атаксией-телеангиэктазией в 50-100 раз выше, чем в общей популяции. Другие лабораторные нарушения включают повышение частоты поломок хромосом, особенно хромосомы 14, и повышенный уровень а-фетопротеина. Причиной летального исхода могут быть инфекции и диссеминация опухоли.
Атаксия Фридрейха наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Большинство пациентов гомозиготны по увеличению количества нестабильных тринуклеотидных повторов GAA в некодирующей области гена Х25, который локализован на хромосоме 9 в локусе 9ql3. Ген кодирует 210-ю аминокислоту фратаксин. Атаксия дебютирует несколько позже, чем у пациентов с атаксией-телеангиэктазией, но обычно до 10 лет. Заболевание носит медленно прогрессирующий характер, нижние конечности поражаются в большей степени, чем верхние.
Проба Ромберга положительная; глубокие сухожильные рефлексы отсутствуют (особенно ахилловы), положительный симптом Бабинского. Характерны изменения речи в виде дизартрии, речь становится взрывчатой; у большинства детей выявляется нистагм. Хотя больные могут выглядеть апатичными, интеллект, как правило, сохранен.
Пациенты могут предъявлять жалобы на выраженную слабость в дистальных отделах конечностей (кисти и стопы). В типичных случаях наблюдаются нарушение суставно-мышечной и вибрационной чувствительности вследствие дегенерации задних столбов спинного мозга и неопределенные сенсорные изменения в дистальных отделах конечностей. Атаксия Фридрейха также характеризуется скелетными аномалиями, включая высокий вогнутый свод стопы — полая стопа (pes cavus), деформацию пальцев ног по типу курка (проксимальные фаланги пальцев разогнуты, а дистальные согнуты), прогрессирующий кифосколиоз. При электрофизиологических исследованиях, в том числе исследования ВП (зрительных, слуховых, соматосенсорных), часто находят патологические изменения. Гипертрофическая кардиомиопатия, прогрессирующая до резистентной к лечению застойной сердечной недостаточности, служит причиной летального исхода у большинства пациентов. Некоторые формы спиноцеребеллярной атаксии напоминают по клиническим проявлениям атаксию Фридрейха. При болезни Русси-Леви кроме атаксии наблюдается атрофия мышц нижних конечностей, напоминающая атрофию при болезни Шарко-Мари-Тута. Синдром Рамзая Ханта ассоциируется с миоклонической эпилепсией.
Оливопонтоцеребеллярные атрофии включают по крайней мере пять семейных подтипов с аутосомно-доминантным типом наследования; эти заболевания, как правило, дебютируют на 2-3-м десятилетии жизни с атаксии, поражения черепных нервов и нарушений чувствительности. Описаны случаи дебюта в детском возрасте, особенно у детей — потомков финов, с быстропрогрессирующей атаксией, нистагмом, дизартрией и эпилептическими приступами. Классификация наследственных атаксий базируется на биохимическом анализе, содержание аспартата й глутамата в нижних оливах и клетках Пуркинье мозжечка значительно снижено.
К другим видам дегенеративной атаксии относятся болезнь Пелицеуса-Мерцбахера, нейрочальный цероидлипофусциноз, СМ2-ганглиозидоз с поздним дебютом. Редкие формы прогрессирующих мозжечковых атаксий описаны при дефиците витамина Е. Большое количество новых врожденных форм прогрессирующей атакой исследовано на молекулярном уровне, включая заболевания, в основе которых лежит экспансия нестабильной последовательности тринуклеотидных повторов.
