Противосудорожные средства при хронической боли. Нейролептики, анксиолитики в лечении хронической боли.
Предположительный механизм действия противосудорожных средств для лечения боли — это подавление синаптической передачи. Противосудорожные препараты являются наиболее эффективными средствами в лечении боли «режущего» и «колющего» характера. К побочным эффектам относятся седативное действие, тошнота, головокружение и двоение. Подавление функции костного мозга и гепатотоксический эффект наблюдаются редко. Если появился зуд или генерализованные высыпания на коже, прием препаратов следует немедленно прекратить. Прием противосудорожных средств проводится под систематическим контролем клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов, а также контролем печеночных ферментов. Умеренное, не прогрессирующее повышение уровня глутамилтрансферазы (ГГТ) отмечается часто и не должно служить поводом для беспокойства. а. Фенитоин (дилантин, дифенин). Начинают прием с дозы 300 мг/сут. и увеличивают дозу по мере необходимости и переносимости. Постоянный уровень препарата в крови достигается только после двух недель приема. К характерным побочным эффектам фенитоина относятся гиперплазия десен, гирсутизм и угревая сыпь. Редко отмечаются лимфаденопатия, лихорадка и артралгии. Поздними и, к счастью, редкими осложнениями могут быть периферическая нейропатия, остеопороз и церебеллярная атрофия. При длительном приеме фенитоина рекомендовано дополнительное назначение кальция и витамина В12.
Карбамазепин (тегретол, финлепсин). Начинают прием с дозы 100 мг два раза в сутки и увеличивают суточную дозу на 100 мг каждые 3 дня. При необходимости можно повысить дозу до 200 мг три раза в сутки, однако, возможен прием меньших доз при появлении положительного эффекта или, наоборот, развитии побочных явлений. Часто наблюдается лейкопения. Приемлемым считается количество лейкоцитов не менее 2,5х109/л с абсолютным гранулоцитозом. Развитие гипонатриемии ограничивает прием препарата. Уровень карбамазепина в крови можно увеличить, одновременно принимая пропоксифен, эритромицин и циметидин.
Вальпроат натрия (депакот, депакин). Начинают прием с дозы 125 мг два раза в сутки и один раз в 3—4 дня увеличивают дозу на 125 мг пока не будет заметен положительный эффект или не появятся побочные эффекты. Если даже при самых низких дозах пациента беспокоят симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, то назначают депакот в виде спрея с дозатором, установленным на 125 мг. Дополнительный прием баклофена может повысить эффективность препарата. Частыми побочными эффектами являются увеличение массы тела и периферические отеки. При высоких дозах могут появиться тремор и выпадение волос, а иногда тромбоцитопения, требующая снижения дозы или отмены препарата.
Габапентин. Начинают прием с 300 мг/сут. и увеличивают до 300 мг 2—3 раза в сутки по мере необходимости и переносимости. Побочных эффектов обычно не отмечается. Изредка наблюдаются седативный эффект, головокружение или атаксия. Эти явления можно свести к минимуму, если начальная суточная доза составляет не 300, а 100 мг (в капсулах), и наращивание дозы производится медленно. Габапентин плохо связывается с белками и выводится почками, поэтому он почти не имеет нежелательных реакций взаимодействия с другими лекарствами, в отличие от других противосудорожных средств.
Нейролептики в лечении хронической боли.
Их эффективность связывают с центральными механизмами действия, а также с уменьшением периферической передачи сенсорных импульсов.
Многие практические врачи стараются избегать назначения нейролептиков, т. к. при длительном применении они вызывают дискинезии. Для лечения боли используются очень небольшие дозы препаратов, поэтому риск развития дискинезии невелик. Больший риск нейролептики представляют для лиц старших возрастных групп, которые не должны принимать препараты более 1 года. К другим побочным эффектам нейролептиков относятся паркинсонизм, дистония, нарушение когнитивных функций, седативный эффект и ортостатическая гипотензия. Нейролептики могут также нарушать сердечную деятельность и способствуют появлению нарушений ритма у пациентов с патологией сердца. Реже нейролептики подавляют костномозговое кроветворение или функцию печени. Иногда отмечается злокачественный нейролептический синдром.
Анксиолитики в лечении хронической боли.
В целом считается, что следует избегать назначения анксиолитиков для лечения хронических болевых синдромов. Исключение может составить буспирон. Однако если тревожность является ведущим нарушением у больного, то необходимо назначение бензодиазепинов. Основные принципы лечения этими препаратами следующие.
Сначала используют нефармакологические методы лечения, например, физические упражнения, биологическую обратную связь, тренировку релаксации.
Бензодиазепины назначают коротким курсом, при необходимости — повторяют.
Прием следует начинать с небольшой дозы и постепенно ее наращивать. Отмена препарата тоже должна быть постепенной.
Следует помнить о возможности усиления эффекта при взаимодействии с другими психотропными средствами.
Эти препараты не назначают больным, злоупотребляющим наркотиками или их передозировкой в анамнезе.
