Привыкание при эпилепсии. Рефрактерность эпилепсии к терапии. Лечение эпилептического статуса.
Вопрос о прекращении антиэпилептического лечения решается индивидуально. Основным критерием является клиника — полное отсутствие припадков, ЭЭГ имеет только вспомогательное значение. Однако добиваться прекращения всех видов эпилептических припадков «любой ценой» вряд ли правильно, учитывая неблагоприятное действие высоких доз АЭП на организм, в особенности при полипрагмазии. Поэтому, если сохраняются редкие ночные судорожные приступы или внешне малозаметные бессудорожные приступы бодрствования, можно ограничиться поддерживающей антиэпилептической терапией. В ряде случаев даже при прекращении припадков эпилептическая дизритмия может оставаться на всю жизнь.
В большинстве случаев причины рефрактерности припадков к антиэпилептической терапии следующие: неправильный диагноз (у больного припадки не эпилептические, а иного характера), неэффективность АЭП вследствие неправильного подбора препарата или неадекватности дозы (недостаточная или чрезмерная), отсутствие терапевтической концентрации АЭП в крови несмотря на прием адекватной дозы, нарушения предписаний врача (депривация сна, алкоголизация, пропуск приема препарата), непереносимость АЭП.
Эпилептический статус — жизнеугрожающее состояние, требующее ургентной терапии. Следует различать судорожные формы эпилептического статуса фокальных и генерализованных припадков и бессудорожные — статус абсансов и сложных парциальных эпилептических припадков. Именно судорожные формы представляют непосредственную угрозу для жизни больного. Эпилептический статус может быть проявлением не только эпилепсии как таковой, но и острых церебральных поражений, например ОНМК, менингита, энцефалита и др. Поэтому параллельно с неотложной терапией эпилептического статуса проводится экстренное обследование больных. Основные терапевтические мероприятия направлены на устранение судорожных припадков и их последствий — расстройств дыхания, гемодинамики и гемостаза.
На догоспитальном этапе требуется немедленная ревизия полости рта с целью профилактики или устранения уже имеющихся дыхательных расстройств — удаление инородных предметов (протезов и др.). рвотных масс, устранение западения языка и введение воздуховода.
Для устранения судорожного синдрома больному внутривенно медленно вводится диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) в дозе 0,25 мг/кг массы, максимальная доза одноразового введения 20 мг. Медленное введение необходимо для профилактики остановки дыхания (дети, пожилые люди). Недостатком препарата является кратковременность его действия, так как период полужизни равен всего лишь 15 мин. У детей наиболее безопасным и не менее действенным является ректальное введение диазепама. За рубежом, где имеются растворимые формы фенитоина, лечение дополняется одновременным его введением в дозе 15—20 мг/кг массы также внутривенно ка-пельно в течение 30 мин под контролем ЭКГ (замедление пульса, изменение ритма сердца). В случае появления аритмии или даже удлинения интервала P—Q на ЭКГ, введение фенитоина следует немедленно прекратить. Фе-нитоин действует медленно, но зато длительно. Большим преимуществом этого препарата является то, что он не оказывает угнетающего влияния на сознание, что делает его применение в качестве монотерапии эпилептического статуса абсолютно выигрышным у больных в коматозном состоянии, при симптоматическом эпилептическом статусе, в частности при тяжелой ЧМТ, где контроль уровня сознания является крайне важным.
Поскольку на российском рынке растворимая форма фенитонина отсутствует, в некупирующихся случаях, как показывает наш опыт, можно применять отечественный препарат дифенин через назогастральныи зонд в желудок до 10 таблеток! Однако при этом крайне желательно мо-ниторирование его уровня в сыворотке крови.
В последнее время за рубежом для лечения эпилептического статуса на первое место выходит другое производное бензодиазепина — лоразепам, имеющий в 10-15 раз большую длительность действия по сравнению с диазепамом. Вводится внутривенно капельно в дозе 0,1 мг/кг массы со скоростью 2 мг/мин.
Барбитураты, в частности фенобарбитал, имеют преимущество в двух случаях: при эпилептическом статусе неонатальных припадков и там, где эпилептический статус вызван острой отменой ранее получаемого больным фенобарбитала. Доза 20 мг/кг в минуту и более, максимальная скорость введения 100 мг/мин. Фенобарбитал может быть применен и в других случаях эпилептического статуса при отсутствии эффекта от препаратов первой очереди выбора.
