Рефлексы для оценки состояния сознания. Окулярный боббинг
• роговичные рефлексы: сохранность роговичных рефлексов свидетельствует о целостности афферентных волокон тройничного и эфферентных волокон лицевого нерва. Одно- или двустороннее отсутствие роговичных рефлексов у больного в коме может быть признаком поражения ствола или полушарий мозга;
• движения глаз. Аномальное положение глазных яблок в покое может свидетельствовать о поражении глазодвигательных нервов, их ядер в стволе или их надъядерных связей. Содружественное отклонение глаз может бьпь признаком ипсилатерального полушарного или контралатерального стволового поражения (либо раздражения контралатерального полушария, например при наличии в нем эпилептического очага).
Нистагм может быть вызван ирритативным поражением на стволовом или супратенториальном уровне либо эпилептической активностью. Окулярный боббинг представляет собой быстрые движения глаз вниз с последующим их медленным возвращением в исходную позицию. Он наблюдается при поражениях моста, а также при ги~ поксичсски-ишемической или метаболической коме. Возможен также инвертированный окулярный боббинг. Миоклония глаз и мягкого неба указывает на инфратенториальный уровень поражения.
У больного в коме спонтанные движения глаз отсутствуют, но у него можно оценить рефлекторные движения глаз, вызываемые с помощью окулоцефалического и окуловестибулярного рефлексов. При проверке окулоцефалического рефлекса у пациента в коме, лежащего на спине, быстро поворачивают голову в сторону, при этом глаза вначале смешаются вместе с головой, но затем совершают движение в противоположном направлении, возвращаясь к исходной вертикали (феномен глаз куклы).
Наличие окуловестибулярного рефлекса проверяют с помощью калорической стимуляции. Наружный слуховой проход орошают ледяной водой: у больного в коме это приводит к отклонению глазных яблок в сторону противоположного уха, у бодрствующего пациента — к появлению нистагма (вслед за смещением глазных яблок, имеющим место у коматозного пациента, следует быстрое «корригирующее» движение глаз, возвращающее их в исходную позицию).
При орошении наружного слухового прохода теплой водой глазные яблоки смещаются в сторону раздражаемого уха. Если рефлекторные движения глаз отсутствуют с одной или обеих сторон, это свидетельствует о поражении ствола мозга или лабиринта на соответствующей стороне (или с обеих сторон).
Нарушение содружественности движений глазных яблок может быть следствием повреждения глазодвигательных нервов, их ядер или связей. Нарушение приведения одного из глаз может быть проявлением межъядерной офтальмоплегии.