Из приведенного выше перечня заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся РДС, можно сделать вывод о полиэтиологичности этого осложнения, тем не менее патогенетические механизмы являются общими для всех видов РДС. Они заключаются в развитии токсического интерстициального, а затем pi альвеолярного отека легких вследствие нарушения проницаемости клеточных мембран на почве эндотоксемрш.
Чтобы убедиться в этом, во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР бьши проведены исследования токсичности крови у больных с острой пневмонией с использованием теста "времени выживания простейших". В качестве последних бьши рюпользованы тетрахршены. Если в крови здоровых людей (а также и животных) это время ввыживания составляет около 20 минут, то, в зависимости от тяжести состояния больных с острой пневмонией, это время сокращалось до 10, 5 и даже 2 мршут. Однако такое возрастание токсичности крови могло быть только одним из последствий острой пневмонии и не иметь самостоятельного значения в дальнейшем развитии пораженрш легких, которое могло происходить просто от прогрессирования основного патологического процесса в этом же органе.
Первые же наши эксперименты на кроликах с интратрахеальным введением культуры патогенных (выделенных от реальных больных) пневмококков дали достаточно удивительные результаты - уже через 5-10 мин из крови и внутренних органов (печень, почки, селезенка) стал высеваться данный возбудитель, а токсичность крови нарастала до такого же уровня, как и у больных с острой пневмонией. По всей вероятности такая же бактериемия имеет место и у больных, и лишь раннее начато антибактериальной терапии не дает возможности выявлять этот феномен чаще, чем у 30% из них.
При гистологргческом исследовании легких этих животных выявлялась картина интерстициального и альвеолярного отека на фоне воспаления - расширение межальвеолярных перегородок с инфильтрацией интерстиция лимфоидными клетками; в альвеолах находилась жидкость, богатая белком. Масса легких возрастала на 32%.
При воспроизведении аналогичного уровня эндотоксемии внутривенным введением живой или убитой культуры пневмококков также наблюдались проявления отека легких, подобные вышеописанным, но несколько меньшего масштаба. Масса легких возрастала на 25%.
Патогенез респираторного дистресс синдрома взрослых (РДСВ)
Интересно, что как при интратрахеальном, так и внутривенном введении возбудителя наблюдалась картина отека и нарастания объема внесосудистой жидкости также и в печени, почках, селезенке.
В экспериментах на собаках проводилась торакотомия и прижизненная контактная биомикроскопия легких. Уже через 15 мин после внутривенного введения как живой, так и убитой культуры пневмококков, на поверхности легких отмечалось расширение межальвеолярных перегородок с накоплением пенистой жидкости в просвете альвеол. К 30-й минуте изменения в легких нарастали и достигали максимума к 180-й минуте.
После внутривенного введения лиофилизата средних молекул на поверхности легких собак при контактной биомикроскопии также можно было отметить быстрое развитие интерстициального и альвеолярного отека легких. При электронной микроскопии отмечалось развитие деструктивных процессов в альвеоло-капиллярной мембране, начинающееся со стороны эндотелия капилляров. Аналогичные результаты были получены и на модели изолированных перфузируемых легких собак.
Подобная картина острых поражений легких на почве нарушенной проницаемости эндотелия сосудов обнаружена и при добавлении эндотоксинов (липополисахарид) грамотрицательных бактеррш и экзотоксина Escherichia coli. Причем именно липополисахаридам грамотрицательных энтеробактерий и выделяемым ими цитокинам (TNF-a) принадлежит ведущая роль в развитии септического шока, сопровождающегося рефрактерной гипотензией с нарушением тканевой перфузии и последующей мультиорганной дисфункцией.
Проведенные эксперименты показали, что в развитии поражений респираторной паренхимы легких, возникающих на фоне острой пневмонии, ведущее значение имеет не столько распространение первичного патологического процесса по воздухоносным путям, а эндотоксемия вследствие выхода в циркуляцию как живых микробов, так и продуктов воспаления, приводящих к нарушению проницаемости клеточных мембран эндотелия с выходом в интерстиций не только жидкости, но и белка. Об этом свидетельствовала значительная гипопротеинемия при развитии эндотоксемии - общий белок у экспериментальных животных снижался в течение часа с 67,0 до 51,9 г/л, главным образом за счет альбуминов (альбумино-глобулиновый коэффициент снижался с 1,3 до 0,7). Эти наблюдения подтверждают, что наблюдаемая у больных гипопротеинемия, достигающая уровня белка 40 г/л, также является следствием ухода белков в интерстиций через более порозные мембраны эндотелия капилляров. Это коррелирует с нарастанием концентрации белка в лимфе, также приближающейся к уровню 40 г/л, вместо обычных 20 г/л.
Таким образом, у больных с острой пневмонией развивается двоякий тип поражения легких - первичный, зависящий от распространения возбудителей по дыхательным путям, и вторичный, возникающий вследствие проникновения микробов и продуктов воспаления из первичного очага в кровь с развитием токсемии. При этом опасность для легочной паренхимы грозит уже не со стороны эпителия дыхательных путей, а со стороны крови через эндотелий сосудов.
Характер токсемии также многокомпонентный. Помимо собственно бактериальных токсинов (для пневмококка это гиалуронидаза, нейроаминидаза), живых и погибших микробных тел в кровь поступают продукты тканевого распада, медиаторы воспаления, целый комплекс биологически активных веществ (БАВ) - продукты калликреин-кининового каскада, гистамин, серотонин, продукты перекисного окисления липидов, протеолиза pi нарушенного метаболизма тканей (среднемолекулярные олигопептиды), распада лейкоцитов (лизосомальные энзимы).
При электронно-микроскопическом исследовании в микрососудах легких удавалось обнаружить подтверждения описанного ранее синдрома краевого стояния лейкоцитов, когда наблюдали лейкоцит в стадии распада, адгезированный к эндотелию, с лизосомальными тельцами, фиксированными к эндотелию вне лейкоцита и со значительной перифокальной зоной деструкции сосудистой стенки.
Все виды этих токсичных субстанций нарушают проницаемость клеточных мембран, причем не только легких, но и практически всех остальных внутренних органов и тканевых структур с нарушением их функционального состояния и развитием синдрома полиорганной недостаточности. И хотя чаще всего это состояние характеризуется как РДС по наиболее манифестирующим признакам дыхательной недостаточности и рентгенологических проявлений, а нарушения остальных органов внешне не столь бросаются в глаза, тем не менее трудно представить себе изолированный РДС при нормальной работе остальных органов.
