Ингибиторы циклооксигеназы при сепсисе. Антибактериальная терапия при сепсисе.
Арахидоновая кислота, входящая в состав липидов, при своем распаде образует эйкосаыоиды: тромбоксан (Тх А2), простагландины (PGE2), простациклин (PGI2), токсичные кислородные радикалы (ОН-, 2-). Совокупность действия эйкосаноидов выражается в повышении проницаемости клеточных мембран, образовании микротромбов, развитии воспалительной реакции, высвобождении эндогенного вазоконстриктора эндотелина, способствующего спазму легочных сосудов. К препаратам, способным ингибировать действие циклооксигеназы, относятся нестероидные противовоспалительные средства кеторолак (90 мг в сутки), диклофенак (150 мг в сутки).
Антагонисты опиоидных рецепторов
Установление роли опиоидных пептидов в патогенезе септического шока (возбуждение ц- и 5-рецепторов) послужило основанием для применения антагонистов опиатов. Применение налоксона способствуем увеличению артериального давления и снижению уровня лактата крови. В комплексе интенсивной терапии септического шока налоксон вводится в дозе 0,4-1,2 мг.
Антибактериальная терапия
Применение рациональной антибактериальной терапии является важным, но не первоочередным направлением в интенсивной терапии септического шока, т. к. направлено только на тех возбудителей, которые поступают в кровоток и существенно не влияют на первичный септический очаг.
Трудности подбора антибиотика в первые часы развития септического шока диктует необходимость применения эмпирической антибактериальной терапии с использованием препаратов с максимально широким спектром действия. Примечательно, что в случае высокой чувствительности возбудителя к антибактериальному препарату, выживаемость больных с септическим шоком возрастает в три раза.
Препаратами выбора при септическом шоке являются карбапенемы (имипинем, меронем), что связано с их ультрашироким спектром действия, низким уровнем приобретенной резистентности и возможностью использования у больных с синдромом мультиорганной дисфункции.
Многочисленными исследованиями установлено, что клиническая эффективность имипинема и меронема в равных суточных дозах одинакова, а монотерапия этими препаратами не уступает режиму комбинированной антибактериальной терапии (цефатоспорины III поколения + аминогликозиды 3 поколения + метронидазол, фторхинолоны + метронидазол).
Применение имипинема, в отличие от меронема, ограничено (особенно у больных с патологией ЦНС) возможностью развития судорожного синдрома, поэтому при инфекционном поражении ЦНС использование имипенема противопоказано.
Меронем назначается внутривенно болюсно с интервалом 8 часов, имипенем только в виде инфузии в течение 60 минут с интервалом 6-8 часов. Суточная доза меронема составляет 3,0 г, имипенема - 4,0 г.
Сочетание цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефоперазон) с аминогликозидами 3 поколения (амикацин, нетилмицин) показано при развитии на фоне септического шока ОПН, особенно в случае перитонеальной локализации септическго очага, т. к. цефтриаксон и цефоперазон выводятся из организма преимущественно с желчью, а введение аминогликозидов однократно в максимальной суточной дозе значительно снижает put нефротоксичности.
Цефтриаксон вводится внутривенно в дозе 30 мг/кг с последующими инъекциями по 1-2 г через 12 часов, цефоперазон - по 3 г каждые 6-8 часов. Максимальная суточная доза для амикацина составляет 15 мг/кг, для нетилмицина - 6 мг/кг.
При септическом шоке, развившемся на фоне панкреонекроза, показана комбинация ампициллина, гентамицина и метронидазола.
В случае анаэробного компонента инфекции (абдоминальный, акушерский урологический септический шок) целесообразна комбинация цефалоспоринов IV поколения (цефепим) с метронидазолом или клиндамицином (1 г 2-3 раза в сутки). Указанная комбинация обладает высокой антибактериальной активностью, широким спектром действия, минимальным количеством резистентных к ней P. aeruginosae, высокой устойчивостью к бета-лактамазам и по эффективности сопоставима с монотерапией карбапенемами.
Цефепим вводится внутривенно в дозе 2 г с последующими инъекциями по 1-2 г через 12 часов, метронидазол по 100 мл каждые 8 часов, клиндамицин - по 1 г через 6 часов.
Антибактериальная терапия септического шока, вызванного пневмонией тяжелого течения, проводится в зависимости от характера пневмонии.
При внебольничной пневмонии препаратом выбора являются цефалоспорины III поколения с макролидами. Указанная комбинация практически полностью перекрывает весь спектр возбудителей внегоспитальной пневмонии тяжелого течения.
Особенностью нозокомиальной пневмонии в ОРИТ является то, что она, как правило, развивается на фоне профилактического применения антибиотиков широкого спектра действия, а также у больных, находящихся на ИВЛ.
Развитие септического шока у больных с пневмонией, не получавших ранее антибактериальной терапии или находящихся на ИВЛ менее 5 суток, требует назначения цефалоспоринов III поколения без антипсевдомонадной активности (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) в сочетании с аминогликозидами, а в случае их неэффективности - карбапенемов.
При развитии септического шока у больных на фоне предшествующей терапии антибиотиками или у больных, находящихся на ИВЛ более 5 суток, показано назначение антипсевдомонадных цефалоспоринов (цефаперазон, цефпирамид, цефтазидим) с аминогликозидами 3 поколения.
Септический шок, развившийся на фоне пневмонии с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 500 в мкл), требует включения в комплекс интенсивной терапии сочетания цефалоспоринов III IV поколении с аминогликозидами 3 поколения, а в качестве резерва возможно использование тикарциллина или штерациллина с аминогликозидами.
При развитии урологического септического шока целесообразно использовать сочетание цефтриаксона (а при высоком риске синегнойноп инфекции - цефоперазона) с амикащшом.
Антибактериальная терапия менингококкового септического шока должна начинаться параллельно с мероприятиями по стабилизации показателей гемодинамики и нормализации газообмена. Средством выбора антибактериального лечения менингококкового септического шока является бензилпенициллин, т. к. Neisseria meningidis обладает высокой чувствительностью к этому препарату. Бензилпенициллин вводится внутривенно в дозе 200-500 тыс. Ед/кг в сутки.
При использовании больших доз бензилпенициллина или других антибактериальных препаратов, обладающих бактериоцидным эффектом, явления эндогенной интоксикации нередко стремительно нарастают, что получило название синдрома Яриша-Герцгеймера (увеличение концентрации эндотоксина в крови за счет выхода липополисахаридов из разрушенной микробной стенки).
С целью избежания подобной ситуации целесообразно использовать антибактериальные препараты, обладающие не бактерицидным, а бактериостатическим эффектом. В частности, левомицитина сукцинат, который при менингококков ом септическом шоке вводится в дозе 3,0-4,5 г в сутки.
В случае посттравматического или послеоперационного менингита, осложненного септическим шоком, препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения в комбинации с ванкомицином, а в качестве альтернативы - комбинация меронема с ванкомицином.
Следует помнить, что некоторые препараты (гипертонические раствора глюкозы, ГКС) уменьшают проникновение антибиотиков через гематоэнцефалический барьер, а другие (кофеин, эуфиллин), наоборот, увеличивают.
