Экстракорпоральная детоксикация при сепсисе. Анестезиологическое пособие у больных септическим шоком.
Гемосорбция. Выполнение гемосорбции при сепсисе и септическом шоке имеет свои особенности, в частности, продолжительность эффективной работы колонки объемом 200 мл составляет 20-30 минут при скорости перфузии 100 мл/мин. За один сеанс гемосорбции необходима, как минимум, трехкратная замена колонок. Общий объем сорбированной крови должен составлять 4-6 л.
У больных с сепсисом в течение 12-24 часов после сеанса гемосорбции отмечается улучшение реологических свойств крови, а при наличии синдрома мультиорганной дисфункции - снижается уровень креатинина. Однако в целом позитивного влияния гемосорбции в течение сепсиса и мультиорганной дисфункции не выявлено.
Плазмоферез. Плазмоферез у больных сепсисом и септическим шоком показан для коррекции гемокоагуляционных нарушений. Экстракция плазмы с большим количеством биологически активных веществ и одновременным замещением ее донорской плазмой является патогенетически обоснованным средством борьбы с синдромом ДВС у этой категории больных.
К недостаткам, существенно ограничивающим использование плазмофереза, относятся отсутствие достаточного количества донорской плазмы, а также все возрастающая возможность инфицирования больного (гепатит, ВИЧ-инфекция, сифилис).
Гемодиализ. Применение гемодиализа показано пациентам с сепсисом, приведшим к развитию ОПН. Скорость кровотока через контур аппарата составляет 200-300 мл/мин, что обусловливает достаточно высокие требования к состоянию сердечно-сосудистой системы и делает невозможным использование метода при септическом шоке.
Гемофильтрация. Гемофильтрация является методом в терапии больных с сепсисом и септическим шоком, осложненным синдромом мультиорганной дисфункции. Процедура заключается в постоянном, многосуточном проведении гемофильтрации и имеет целью регуляцию процессов воспаления, постоянное выведение токсических метаболитов, коррекцию объемов водных секторов организма. Гемофильтрация, особенно в сочетании с методами респираторной поддержки (ИВЛ), значительно повышает эффективность лечения респираторного дистресс-синдрома.
Невысокий поток крови через гемофильтр компенсируется постоянным проведением процедуры без существенного влияния на гемодинамические показатели. Объем замещаемой жидкости в течение суток достигает 20 л и более.
Анестезиологическое пособие у больных септическим шоком
Оперативное вмешательство с целью удаления или активного дренирования первичного очага должно быть предельно коротким, максимально простым, малотравматичным и надежным.
Методом выбора в таких ситуациях является тотальная внутривенная анестезия с управляемой ИВЛ. Введение в наркоз осуществляется методом "crash-induction", который заключается в следующем. После 5-минутной преоксигенации (RO2 = 1,0) и выполнения приема Селлика вводится недеполяризирующий миорелаксант (4 мг ардуана), затем препарат для вводного наркоза (кетамин 2 мг/кг или диприван 2-3 мг/кг). Без вспомогательной вентиляции интубируется трахея больного, раздувается манжета интубацнонной трубки и начинается ИВЛ в режиме PEEP с Fi02 = 0,5. Для поддержания анестезии используются кетамин (2 мг/кгч) или диприван (5-10 мг/кг-ч) в сочетании с фентанилом (300-400 мкг/ч). Возможно использование мононаркоза оксибутиратом натрия (до 250 мг/кг).
В послеоперационном периоде показана продленная ИВЛ до элиминации анестетиков и стабилизации жизненно важных функций организма.
Критериями адекватности проводимой терапии септического шока являются улучшение общего состояния больного, исчезновение цианоза, порозовение кожи, ее потепление на кистях и стопах, уменьшение одышки и тахикардии, нормализация артериального давления и ЦВД, сердечного выброса, возрастание темпа диуреза.
SOFA (sepsis-related organ failure assessment) - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Нарушение функции каждого органа (системы) оценивается отдельно в динамике на фоне интенсивной терапии. При сумме баллов не более 12 предполагаются множественные органные дисфункции, 13-17 баллов - предполагается переход дисфункции в недостаточность. Сумма баллов около 24 указывает на высокую вероятность летального исхода.
