Глюкокортикостероиды при сепсисе. Гормональная терапия при сепсисе.
Считается, что глюкокортикостероиды (ГКС) в условиях септического шока обладают следующими эффектами:
1. Подавление избыточного образования иммунных комплексов с эндотоксинами и остановка пускового механизма септического шока.
2. Детоксицирующее действие в отношении эндотоксина.
3. Положительный инотропный и сосудистый эффекты (в малых дозах ГКС усиливают эффекты катехоламинов, в больших - обладают адреноблокирующим действием). Примечательно, что большие дозы ГКС у больных с сердечным выбросом менее 2,5 л/мин • м или более 3,75 л/мин • м нормализуют сердечный выброс, ударный объем сердца и ОПСС.
4. Дозозависимый антигистаминный эффект.
5. Мембраностабилизирующий эффект (нормализация проницаемости капилляров и стабилизация мембран лизосом).
6. Снижение темпа накопления лактата и апоптоза.
7. Нормализация глюконеогенеза (устранение дефицита энергообеспечения клеток организма).
8. Уменьшение выраженности ДВС-синдрома, всегда сопутствующего сепсису и септическому шоку.
Глюкокортикостероиды вводятся внутривенно болюсно в клинически значимых дозах (до 30 мг/кг массы тела больного по преднизолону) в течение 10-15 минут. Медленное введение ГКС не только менее эффективно, но и создает серьезную угрозу развития стрессорных язв желудка за счет уменьшения рН желудочного сока.
Однако проведенные в 1987 году мультицентровые исследования показали с точки зрения доказательной медицины, что значение глюкокортикостероидов в комплексной терапии сепсиса и септического шока значительно преувеличены: не было получено увеличения выживаемости, снижения смертности (за исключением менингококкового септического шока), в вязи с чем многие авторы отказались от использования ГКС в лечении сепсиса.
В настоящее время показаниями для использования больших доз ГКС в терапии септического шока являются:
1. Начальная стадия септического шока при одномоментном массивном поступлении инфекта в кровь (введение инфицированных трансфузионных сред).
2. Ревизия обширных гнойных ран с высокоинвазивной бактериальной инфекцией (эвакуация содержимого полоста матки при септическом эндометрите). Примечательно, что введение ГКС должно быть осуществлено до применения насыщающих доз антибактериальных препаратов, которые используются для борьбы с возможным прорывом инфекции через защитные барьеры организма.
3. Септический шок в стадии декомпенсации при снижении сердечного выброса, распространенной вазоконстрикции, ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции, олигурия в сочетании с тяжелыми метаболическими нарушениями.
Кроме того, следует помнить, что использование больших доз глюкокортикостероидов исключает применение таких препаратов, как пентаглобин или интраглобин.
При септическом шоке отсутствие положительной динамики у больных в ответ на адекватную инфузионную нагрузку pi терапию вазопрессорами в течение 48-72 часов позволяет расценить это состояние как относительную надпочечную недостаточность, связанную с подавлением цитокинами синтеза кортизола, а также уменьшением количества и чувствительности глюкокортикоидных рецепторов.
Терапия относительной надпочечниковой недостаточности включает болюсное введение 100-200 мг гидрокортизола, с последующей его инфузией в дозе 3 мкг/кг • мин. Стабилизация показателей гемодинамики, отказ от использования вазопрессорных препаратов служит основанием для снижения дозы гидрокортизола до 1,5 мкг/кг • мин с продолжением его инфузии в течение не менее 6-7 дней.
Прогестерон. Прогестерон целесообразно использовать при сочетании острого прорыва инфекта с гипериммунным ответом (высокий уровень антител) внутримышечно в дозе 25-50 мг. Механизм действия Прогестерона связан с ингибированием оксида азота.
Основанием для назначения прогестерона является сохранение активного септического очага, ранняя субкомпенсированная фаза септического шока без значительных нарушений центральной гемодинамики, причем использование гормона более эффективно у женщин.
