Лечение и уход при коронавирусной инфекции (болезни) COVID-19
Уход на дому - Домашнее управление подходит для пациентов с легкой формой инфекции, которые могут быть адекватно изолированы в амбулаторных условиях [24,70,71]. Ведение таких пациентов должно быть направлено на предотвращение передачи другим людям и мониторинг клинического ухудшения состояния, что должно ускорить госпитализацию.
Амбулаторные больные с COVID-19 должны оставаться дома и пытаться отделить себя от других людей и животных в домашнем хозяйстве. Они должны носить лицевую маску, когда они находятся в той же комнате (или в транспортном средстве), что и другие люди, и при обращении в медицинские учреждения. Дезинфекция часто затрагиваемых поверхностей также важна, как обсуждалось в другом месте. (См. "Экологическая дезинфекция" ниже.)
Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) выпустили рекомендации по прекращению изоляции дома , которые включают стратегии, основанные как на тестах, так и не на тестах [72,73]. Выбор стратегии зависит от популяции пациентов (например, с ослабленным иммунитетом по сравнению с неиммунологически ослабленным), доступности средств для тестирования и доступа к тестированию.
1. При использовании стратегии, основанной на тестах , пациенты могут прекратить домашнюю изоляцию, когда есть:
- Разрешение лихорадки без использования жаропонижающих лекарств И
- Улучшение респираторных симптомов (например, кашель, одышка) И
- Отрицательные результаты разрешенного использования в чрезвычайных ситуациях Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA). Молекулярный анализ COVID-19 по меньшей мере из двух последовательных образцов мазка из носоглотки, собранных с интервалом ?24 часа (всего два отрицательных образца)
2. При использовании стратегии, не основанной на тестировании, пациенты могут прекратить домашнюю изоляцию, если выполнены следующие критерии:
- прошло не менее семи дней с момента симптомы появились первые и
- После восстановления симптомов прошло не менее трех дней (72 часа) (определяемых как уменьшение температуры без применения жаропонижающих препаратов и улучшение респираторных симптомов (например, кашель, одышка))
В некоторых случаях пациенты могли иметь лабораторно подтвержденный COVID-19, но у них не было никаких симптомов, когда они были проверены. У таких пациентов домашняя изоляция может быть прекращена, когда прошло не менее семи дней с даты их первого положительного теста на COVID-19, если не было признаков последующего заболевания.
Использование стратегий, не основанных на тестах, которые используют время с начала заболевания и время с момента выздоровления в качестве критерия для прекращения мер предосторожности, основано на данных о том, что передача наиболее вероятна на ранней стадии инфекции. Однако данные ограничены, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, и эта стратегия не может предотвратить все случаи вторичного распространения [72,73]. (См. "Передача" выше.)
Более подробные промежуточные рекомендации по ведению пациентов с COVID-19 на дому можно найти на веб-сайтах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и CDC [71,74,75].
Больничный уход - Некоторые пациенты с подозрением или документально COVID-19 имеют серьезные заболевания, что говорит о необходимости стационарной помощи. Ведение таких пациентов состоит из обеспечения надлежащего инфекционного контроля, как показано ниже (см. "Контроль инфекций для подозреваемых или подтвержденных случаев" ниже), и поддерживающей помощи. Клиническое руководство можно найти на веб-сайтах ВОЗ и CDC [24,70].
Пациенты с тяжелым заболеванием часто нуждаются в оксигенации, использовании высокопоточная кислородная и неинвазивная вентиляция с положительным давлением, но безопасность этих мер неясна, и их следует рассматривать как процедуры, генерирующие аэрозоль, которые требуют особых мер предосторожности при изоляции. (См. "Инфекционный контроль для подозреваемых или подтвержденных случаев" ниже.)
У некоторых пациентов может развиться острый респираторный дистресс-синдром и требовать интубации при искусственной вентиляции легких; оксигенация экстракорпоральной мембраны может быть показана у пациентов с рефрактерной гипоксией. Лечение острого респираторного дистресс-синдрома подробно обсуждается в других статьях на сайте.
Ограниченная роль глюкокортикоидов - ВОЗ и CDC рекомендуют не использовать глюкокортикоиды у пациентов с пневмонией COVID-19, если нет других показаний (например, обострение хронической обструктивной болезни легких) [24,70]. Глюкокортикоиды были связаны с повышенным риском смертности у пациентов с гриппом и задержкой вирусного клиренса у пациентов с инфекцией ближневосточного респираторного синдрома коронавирус (MERS-CoV). Хотя они широко использовались при лечении острого острого респираторного синдрома (ТОРС), не было достоверных доказательств пользы, и имелись убедительные доказательства неблагоприятного краткосрочного и долгосрочного вреда [76].
Неопределенность в отношении использования НПВП - Некоторые клиницисты предположили, что использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на ранних стадиях заболевания может оказать негативное влияние на исход заболевания [77,78]. Эти опасения основаны на неофициальных сообщениях о нескольких молодых пациентах, которые получали НПВП на ранних стадиях инфекции и перенесших тяжелое заболевание, а также теоретической обеспокоенности тем, что противовоспалительные свойства, связанные с НПВП, могут оказывать негативное влияние на иммунный ответ пациента. В свете этих опасений некоторые поставщики используют ацетаминофен вместо НПВП для снижения температуры; Однако Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) и ВОЗ не рекомендуют избегать приема НПВП при клинических показаниях [79,80].
Исследовательские агенты - Ряд исследуемых агентов изучаются для противовирусного лечения COVID-19, и участие в клинических испытаниях следует обсудить с пациентами или их доверенными лицами. Реестр международных клинических испытаний можно найти на веб-сайте ВОЗ.
Некоторые исследуемые агенты были описаны в серии наблюдений или используются анекдотически на основе данных in vitro или экстраполированных данных. Важно признать, что нет контролируемых данных, подтверждающих использование любого из этих агентов, и их эффективность для COVID-19 неизвестна.
1. Ремдесивир - В настоящее время проводится несколько рандомизированных исследований для оценки эффективности ремдесивира для умеренного или тяжелого COVID-19 [81]. Ремдесивир является новым аналогом нуклеотидов, который обладает активностью в отношении тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2) in vitro и родственных коронавирусов (включая SARS и MERS-CoV) как in vitro, так и в исследованиях на животных [82,83]. Сострадательное использование ремдесивира с помощью нового исследуемого препарата было описано в отчете одного из первых пациентов с COVID-19 в Соединенных Штатах [84]. Любое клиническое влияние ремдесивира на COVID-19 остается неизвестным.
2. Хлорохин/гидроксихлорохин. Сообщалось, что хлорохин и гидроксихлорохин ингибируют SARS-CoV-2 in vitro, хотя гидроксихлорохин обладает более сильной противовирусной активностью [85].
Использование хлорохина включено в руководства по лечению Национальной комиссии здравоохранения Китая и, как сообщается, было связано со снижением прогрессирования заболевания и уменьшением длительности симптомов [86,87]. Однако первичные данные, подтверждающие эти утверждения, не были опубликованы [88].
Другие опубликованные клинические данные по любому из этих агентов ограничены. В открытом исследовании 36 пациентов с COVID-19 использование гидроксихлорохина (200 мг три раза в день в течение 10 дней) было связано с более высокой частотой необнаруживаемой РНК SARS-CoV-2 на образцах из носоглотки на 6 день по сравнению с нет специфического лечения (70 против 12,5%) [89]. В этом исследовании использование азитромицина в комбинации с гидроксихлорохином, по-видимому, имело дополнительную выгоду, но существуют методологические опасения относительно контрольных групп для исследования, и биологическая основа для использования азитромицина в этих условиях неясна.
Несмотря на ограниченные клинические данные, учитывая относительную безопасность краткосрочного применения гидроксихлорохина (с азитромицином или без него ), отсутствие известных эффективных вмешательств и противовирусную активность in vitro, некоторые клиницисты считают целесообразным использовать один или оба эти агенты у госпитализированных пациентов с тяжелой формой или риском тяжелой инфекции, особенно если они не подходят для других клинических испытаний.
3. Лопинавир-ритонавир - этот комбинированный ингибитор протеазы, который в основном использовался для ВИЧ-инфекции, обладает активностью in vitro против SARS-CoV [90] и, по-видимому, обладает некоторой активностью против MERS-CoV в исследованиях на животных [91]. Хотя использование этого агента для лечения COVID-19 было описано в отчетах о случаях [92-94], не было никакой разницы во времени с клиническим улучшением или смертностью через 28 дней в рандомизированном исследовании 199 пациентов с тяжелым COVID-19. давали лопинавир-ритонавир (400/100 мг) два раза в день в течение 14 дней в дополнение к стандартному лечению по сравнению с теми, кто получал только стандартное лечение [95].
4. Тоцилизумаб - рекомендации по лечению от Национальной комиссии здравоохранения Китая включают ингибитор IL-6 тоцилизумаб для пациентов с тяжелым COVID-19 и повышенными уровнями IL-6; агент оценивается в клинических испытаниях [96].
Другие вмешательства, представляющие интерес, но с ограниченными или отсутствующими клиническими данными, включают интерферон бета и реконвалесцентную сыворотку.
Управление хроническими лекарствами
Пациенты, получающие ингибиторы АПФ/БРА - Пациенты, получающие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), должны продолжать лечение этими препаратами. Этот подход поддерживается несколькими руководящими панелями [119-123].
Существует предположение, что пациенты с COVID-19, которые получают эти препараты, могут иметь повышенный риск неблагоприятных результатов [124,125]. Ангиотензин-превращающий фермент 2 (ACE2) является рецептором SARS-CoV-2 [126], и ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы могут повышать уровни ACE2. Хотя пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонией и диабетом могут иметь более тяжелое клиническое течение в условиях инфицирования SARS-CoV-2, нет никаких доказательств, подтверждающих связь с этими агентами. Кроме того, прекращение применения этих препаратов у некоторых пациентов может усугубить сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание или заболевание почек и привести к увеличению смертности [127].
Пациенты, получающие иммуномодулирующие средства - пациенты с ослабленным иммунитетом с COVID-19 подвергаются повышенному риску тяжелого заболевания, и решение о прекращении применения преднизона , биопрепаратов или других иммунодепрессантов в условиях инфекции должно приниматься в каждом конкретном случае. (См. "Управление" выше.)
Для лиц с сопутствующими заболеваниями, которым требуется лечение этими препаратами и у которых нет доказательств наличия COVID-19, нет никаких доказательств того, что регулярное прекращение лечения приносит какую-либо пользу. Кроме того, прекращение приема этих препаратов может привести к потере ответа при повторном введении препарата. Этот подход подтверждается заявлениями американских и других дерматологических, ревматологических и гастроэнтерологических обществ [128-131].
N!B! Учебный модуль "Принципы ухода за пациентами с осложненными формами коронавирусной инфекции COVID-19 и маршрутизация заболевших пациентов ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ" можно скачать здесь.
N!B! Учебный модуль "Инвазивная искусственная вентиляция легких у больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ" можно скачать здесь.
N!B! Временные методические рекомендации МЗ РФ: "ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19). 1.10.2020 Версия 8.1" можно скачать здесь.
Видео диагностика, профилактика, лечение коронавирусной инфекции COVID-19 на основе клинических рекомендаций от 03.06.2020, к.м.н., А.С. Дмитриев
