Анализы и КТ при коронавирусной инфекции (болезни) COVID-19
Лабораторные данные - у пациентов с COVID-19 количество лейкоцитов может варьироваться. Сообщалось о лейкопении, лейкоцитозе и лимфопении, хотя лимфопения встречается чаще всего [24, 38-40]. Повышенные уровни лактатдегидрогеназы и ферритина являются общими, также были описаны повышенные уровни аминотрансферазы. При поступлении многие пациенты с пневмонией имеют нормальные уровни прокальцитонина в сыворотке крови; однако у тех, кто нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии, они с большей вероятностью будут повышены [38-40].
Высокие уровни D-димера и более тяжелая лимфопения были связаны со смертностью [39].
Результаты визуализации - КТ грудной клетки у пациентов с COVID-19 чаще всего демонстрирует помутнение матового стекла с или без консолидирующих нарушений, что согласуется с вирусной пневмонией [57,62]. В ряде случаев было высказано предположение, что аномалии КТ в грудной клетке с большей вероятностью будут двусторонними, имеют периферическое распределение и затрагивают нижние доли. Менее распространенные результаты включают утолщение плевры, выпот в плевральной полости и лимфаденопатию.
КТ грудной клетки может быть полезна при постановке диагноза, но никакие находки не могут полностью исключить или исключить возможность инфицирования COVID-19. В исследовании 1014 пациентов в Ухане, которые прошли тестирование с полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией (RT-PCR) и КТ грудной клетки для оценки COVID-19, "положительной" КТ грудной клетки для COVID-19 (как определено консенсусом два рентгенолога) имели чувствительность 97 процентов, используя тесты ПЦР в качестве эталона; однако, специфичность была только 25 процентов [63]. Низкая специфичность может быть связана с другими этиологиями, вызывающими сходные результаты КТ. В другом исследовании, сравнивающем КТ грудной клетки от 219 пациентов с COVID-19 в Китае и 205 пациентов с другими причинами вирусной пневмонии в Соединенных Штатах, случаи COVID-19 с большей вероятностью имели периферическое распределение (80 против 57 процентов), непрозрачность стекла (91 против 68 процентов), тонкая ретикулярная непрозрачность (56 против 22 процентов), утолщение сосудов (59 против 22 процентов) и обратный знак гало (11 против 1 процента), но с меньшей вероятностью имеют центральное и периферическое распределение ( 14 против 35 процентов), воздушная бронхограмма (14 против 23 процентов), утолщение плевры (15 против 33 процентов), выпот в плевральной полости (4 против 39 процентов) и лимфаденопатия (2,7 против 10 процентов) [64]. Группа рентгенологов в этом исследовании смогла выделить COVID-19 с высокой специфичностью, но умеренной чувствительностью.
В одном отчете из 21 пациента с лабораторно подтвержденным COVID-19, у которого не развился тяжелый респираторный дистресс, аномалии легких при визуализации грудной клетки были наиболее тяжелыми примерно через 10 дней после появления симптомов [56]. Тем не менее, аномалии КТ грудной клетки также были выявлены у пациентов до развития симптомов и даже до обнаружения вирусной РНК из образцов верхних дыхательных путей [57,65].
КТ пневмонии при коронавирусной инфекции (болезни) COVID-19
Оценка и диагностика коронавирусной инфекции (болезни) COVID-19
Клиническое подозрение и критерии тестирования - Подход к управлению начальным должны быть направлены на раннее выявление подозрительных случаев, немедленной изоляции и учреждения мер инфекционного контроля. В настоящее время возможность применения COVID-19 следует рассматривать в первую очередь у пациентов с лихорадкой и / или симптомами респираторного тракта (например, кашлем, одышкой), у которых в течение предшествующих 14 дней наблюдалось любое из следующего:
Тесный контакт с подтвержденным или подозреваемым случаем COVID-19, в том числе благодаря работе в медицинских учреждениях. Тесный контакт включает в себя нахождение в пределах приблизительно шести футов (около двух метров) от пациента в течение длительного периода времени, когда он не носит средства индивидуальной защиты или имеет прямой контакт с инфекционными выделениями, когда не носит средства индивидуальной защиты.
Проживание или поездки в районы, где сообщалось о широком распространении инфекции среди населения (например, Китай, Южная Корея, большая часть Европы [включая Италию], Иран, Япония).
Потенциальное воздействие через посещение событий или проведение времени в определенных условиях, где были зарегистрированы случаи COVID-19.
Возможность инфицирования COVID-19 также следует учитывать у пациентов с тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей, когда невозможно определить альтернативную этиологию, даже если не было явного воздействия.
При подозрении на COVID-19 следует принять меры по борьбе с инфекцией и уведомить должностных лиц общественного здравоохранения. Пациентам, которые не нуждаются в неотложной медицинской помощи, следует рекомендовать позвонить до представления в медицинское учреждение для оценки. Многие пациенты могут быть оценены относительно необходимости тестирования по телефону. Меры предосторожности при инфекционном контроле обсуждаются в другом месте. (См. "Инфекционный контроль для подозреваемых или подтвержденных случаев" ниже.)
Определения конкретного случая и клинические критерии для проведения диагностической оценки немного различаются между группами экспертов.
Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) отмечают, что решение о тестировании на тяжелый острый респираторный синдром коронавируса 2 (SARS-CoV-2) должно основываться на клинических суждениях, и напоминает врачам, что большинство пациентов с подтвержденным COVID-19 лихорадка (субъективная или подтвержденная) и / или симптомы острого респираторного заболевания (например, кашель, одышка). Это руководство расширяет свои предыдущие критерии, чтобы потенциально охватить более широкую группу пациентов с симптомами. В областях, где возможности тестирования ограничены, должностные лица общественного здравоохранения могут определять приоритеты тестирования. CDC предлагает установить приоритетность госпитализированных пациентов для информирования о решениях по инфекционному контролю, лиц с симптомами, которые имеют более высокий риск неблагоприятных исходов (например, возраст ?65 лет, хроническое заболевание, состояния с ослабленным иммунитетом), и лиц с высоким риском воздействия (например, недавние поездки конкретные места, контакты с пациентами с COVID-19 или работником здравоохранения) [66]. Подробности можно найти на сайте CDC . Подход к подозреваемым случаям, когда тестирование недоступно, обсуждается в другом месте.
Определения случаев от Всемирной организации здравоохранения можно найти в ее техническом руководстве в Интернете.
Определения случаев из Европейского центра профилактики и контроля заболеваний можно найти на его веб-сайте.
Лабораторные испытания - Пациенты , которые отвечают критериям для подозрительных случаев, как описано выше, должны пройти тестирование на SARS-CoV-2 (вирус , который вызывает COVID-19), в дополнение к тестированию других респираторных патогенов (например, грипп, респираторно - синцитиальный вирус). (См. "Диагностический подход к внебольничной пневмонии у взрослых", раздел "Диагностическое тестирование микробной этиологии" .)
В Соединенных Штатах CDC рекомендует взять образец мазка из носоглотки для тестирования на SARS-CoV-2 [67]. Ротоглоточный мазок можно собрать, но это не обязательно; если он собран, его следует поместить в тот же контейнер, что и образец носоглотки. Мокрота должна быть собрана только у пациентов с продуктивным кашлем; индукция мокроты не указана.
РНК SARS-CoV-2 обнаруживают с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР); в Соединенных Штатах тестирование проводится CDC или лабораторией, сертифицированной CDC [68]. Положительный тест на SARS-CoV-2 подтверждает диагноз COVID-19. Если первоначальное тестирование является отрицательным, но подозрение на COVID-19 остается, ВОЗ рекомендует провести повторный отбор проб и тестирование из нескольких участков дыхательных путей [69]. Точность и прогнозные значения тестирования SARS-CoV-2 систематически не оценивались. Отрицательные ОТ-ПЦР-тесты на ротоглоточных мазках, несмотря на результаты КТ, свидетельствующие о вирусной пневмонии, были зарегистрированы у некоторых пациентов, которые в конечном итоге дали положительный результат на SARS-CoV-2 [65].
По соображениям безопасности образцы от пациента с подозрением или документированным COVID-19 не должны передаваться для вирусной культуры.
Важность тестирования на другие патогенные микроорганизмы была подчеркнута в отчете 210 пациентов с симптомами с подозрением на COVID-19; 30 дали положительный результат на другой респираторный вирусный патоген, а 11 дали положительный результат на SARS-CoV-2 [37].
Тестирование на COVID-19 недоступно - В некоторых случаях тестирование на COVID-19 может быть недоступно, особенно для лиц, у которых есть совместимое, но легкое заболевание, которое не требует госпитализации и не имеет известного воздействия COVID-19 или высокого история рискованных путешествий.
В Соединенных Штатах существует ограниченное официальное руководство для этой ситуации, и подход может зависеть от распространенности COVID-19 в этом районе. Если врач имеет достаточную обеспокоенность по поводу возможного COVID-19 (например, существует передача инфекции от сообщества), разумно посоветовать пациенту самостоятельно изолировать себя дома (если госпитализация не оправдана) и предупредить врача об ухудшении симптомов. Оптимальная продолжительность изоляции дома в таких случаях является неопределенной. Обсуждение того, когда домашняя изоляция может быть прекращена у пациентов с подтвержденным COVID-19, можно найти выше.
N!B! Учебный модуль "Коронавирусная инфекция COVID-19 и ее диагностика у пациентов ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ" можно скачать здесь
N!B! Патологическая анатомия COVID-19. Атлас. О.В. Зайратьянц Самсонова М. В., Михалева Л. М. 2020 можно скачать здесь
N!B! Временные методические рекомендации МЗ РФ: "ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19). 1.10.2020 Версия 8.1" можно скачать здесь.
Видео диагностика и лечение вирусно-бактериальной пневмонии SARS-CoV2, д.м.н., профессор, С.Н. Авдеев
