Применение скрининга рака шейки матки позволило выявлять и впоследствии лечить преинвазив-ные поражения шейки матки. Это, в свою очередь, привело к снижению заболеваемости раком шейки матки во всем мире.
Руководства по скринингу продолжают совершенствоваться, но важность скрининга сохраняется, поскольку персистирующая дисплазия или инфицирование вирусом папилломы человека связаны с развитием рака шейки матки. Лечение дисплазии с помощью абляционных или эксцизионных процедур является ключом к профилактике рака шейки матки.
Выбор хирургической тактики должен основываться на факторах самого поражения (таких как расположение, размер, подозрение на злокачественность), а также на факторах пациентки (таких как возраст, наличие родов в анамнезе, желание родить) и стоимости. Наконец, как и при любой другой процедуре, следует учитывать предпочтения врача, условия его практики и квалификацию.
а) Процедуры абляции. Абляционные методы лечения дисплазии шейки матки включают криотерапию, лазерную абляцию и абляцию с помощью электрокаутеризации. Эти методы устраняют дисплазию путем разрушения тканей. Потенциальные преимущества абляционного подхода включают простоту техники, снижение операционного риска, меньшую стоимость и более быстрое восстановление.
Однако эти методы лучше не применять у пациенток с дисплазией, выявленной при эндоцервикальном кюретаже до процедуры (что предполагает наличие поражения, выходящего за пределы обработанной области), а также у пациенток с плохой кольпоскопией. Абляционные процедуры также не следует проводить у пациенток с противоречивыми результатами цитологии или биопсии, предполагающими отсутствие надлежащего забора образца поражения, а также у пациенток с подозрением на рак шейки матки.
1. Криотерапия. Криотерапия используется для лечения дисплазии с 1960-х гг. В связи с потенциальными трудностями абляционных методов в США эта процедура была в значительной степени заменена кабинетными эксцизионными процедурами. Для криотерапии в качестве охлаждающего агента используется закись азота или двуокись углерода, чтобы снизить температуру тканей ниже -50 °C.
Закись азота считается предпочтительным охлаждающим веществом, поскольку она достигает более низких температур, чем двуокись углерода (-89 °C против -78 °C), что приводит к большей глубине некроза тканей. Понижение температуры тканей до -50 °C приводит к внутри- и внеклеточной кристаллизации жидкости и вызывает некроз тканей. Целевая глубина некроза тканей составляет 3,5 мм, что приводит к лечению 95% внутриэпителиальных поражений.
Есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что криотерапия менее эффективна у женщин с ВИЧ: у ВИЧ-положительных женщин успех составляет 37% по сравнению с 77-93% эффективности у ВИЧ-отрицательных женщин.
Процедура начинается с нанесения йода + [калия йодида + глицерола] (Люголя раствора с глицерином) или уксусной кислоты для определения зоны трансформации. Выбирается размер криозонда, который затем применяется для покрытия всей зоны трансформации. Хладагент подается непосредственно на эктоцервикс и зону трансформации с использованием смазывающего геля для улучшения передачи энергии. Стабильное состояние между зондом и шейкой матки достигается через 3-5 мин.
Во время процедуры примерно в 5 мм от зонда появляется видимый лед. Затем обработанный участок ткани постепенно разрушается и заживает. Некоторые предпочитают проводить вторую заморозку, однако полезность второй заморозки неясна, а патогистологическая оценка шейки матки после одной и двух процедур заморозки показывает, что одной процедуры заморозки на передней губе вполне достаточно. Второе замораживание целесообразно проводить при задних поражениях, поскольку глубина повреждения тканей может увеличиться при втором замораживании на задней губе (рис. 1).
Рисунок 1. Криотерапия приводит к разрушению локальных участков тканей, причем лед должен быть виден на расстоянии около 5 мм от зонда. Вся зона трансформации должна быть охвачена полностью
Наиболее распространенным риском криотерапии являются незначительные болевые ощущения во время процедуры. Как правило, это краткосрочный побочный эффект. До 20% пациенток отмечают необильные водянистые выделения. Могут появиться светлые выделения, которые чаще всего отмечаются через 12-15 дней после процедуры. В течение 2 нед рекомендуется половой покой, чтобы минимизировать кровотечение и инфекцию.
Долгосрочные осложнения включают риск стеноза шейки матки у 1-4% пациенток. Эта процедура не влияет на исход беременности. Обильное кровотечение или инфекция возникают реже, чем при эксцизионных процедурах.
2. CO2-лазер. Лазерная терапия с использованием СО2 — это абляционная методика, при которой применяется высокоинтенсивный коллимированный световой луч, который может быть сфокусирован при высокой плотности энергии. Энергия лазера приводит к мгновенному кипению воды в клетках и испарению тканей.
К преимуществам СО2-лазера относятся целенаправленная терапия поражений, возможность воздействия на поражения, распространяющиеся во влагалище, быстрое заживление и более низкий уровень стеноза шейки матки по сравнению с криотерапией. Недостатками СО2-лазера являются расходы на приобретение оборудования, обучение, необходимое для использования, и стоимость обслуживания лазера.
Для проведения процедуры с использованием СО2-лазера во влагалище помещают матовое гинекологическое зеркало с эвакуатором дыма и проводят визуализацию шейки матки. Неотражающие зеркала предотвращают рассеивание лазерного излучения. Далее присоединяется трубка для отвода дыма. Промежность драпируется влажными салфетками для предотвращения возгорания, поскольку лазер поглощается жидкостью. Следует избегать легковоспламеняющихся салфеток, таких как бумажные, например.
В шейку матки вводят местный анестетик, например, 1% лидокаин с сосудосуживающим веществом или без него. Кольпоскоп используется для увеличения шейки матки в 3-10 раз. Затем лазер настраивается на плотность от 750 до 1250 Вт/см2 путем регулировки потребляемой мощности и размера пятна. Далее выполняется абляция очага поражения и зоны трансформации. Рекомендуемая глубина абляции шейки матки составляет 7 мм.
б) Эксцизионные процедуры. К эксцизионным методам относятся конизация шейки матки, конусный лазер и LEEP. Этот подход позволяет удалить ткань для патолого-анатомической диагностики. Помимо получения ткани, эти методы позволяют оценить состояние хирургических краев.
1. Ножевая (холодная) конизация шейки матки. Названная холодной в целях отличия от использования горячей каутеризации, ножевая конизация подразумевает иссечение дистального отдела шейки матки по окружности с помощью скальпеля. Преимущества этой процедуры в том, что можно иссекать очаги, распространяющиеся на эндоцервикальный канал, и при этом не возникает никаких следов каутеризации на краю, что позволяет улучшить патолого-анатомическую оценку состояния края.
Эту технику можно адаптировать к форме шейки матки или форме очага поражения. При поражении эктоцервикса планируется плоское иссечение, а при поражении эндоцервикса — более цилиндрическое. Конизация холодным ножом также предпочтительна при подозрении на инвазивный рак. По сравнению с LEEP ножевая конизация является более дорогостоящей, поскольку проводится в операционной под наркозом. Также существует более высокий риск кровотечения.
Процедура начинается с осмотра под анестезией и последующей подготовки влагалища. Во влагалище помещают утяжеленное гинекологическое зеркало и с помощью ранорасширителя Deaver продвигают его вперед, чтобы приподнять мочевой пузырь и обнажить шейку матки. Вводится местный анестетик. Лидокаин с эпинефрином (1:100 000) может быть введен непосредственно в шейку матки. Использование эпинефрина уменьшает интраоперационное кровотечение, которое может затруднить визуализацию.
В качестве альтернативы можно использовать разбавленный вазопрессин. Обычно 20 ME вазопрессина разводят в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят 10-15 мл в шейку матки. Некоторые могут предпочесть использовать обычный анестетик, чтобы не маскировать интраоперационное кровотечение. Обычно используется примерно 10-20 мл лидокаина, но перед использованием больших доз следует учитывать массу тела пациентки. Затем накладываются швы на 3 и 9 ч условного циферблата для облегчения манипуляций с шейкой матки.
Также считается, что эти швы могут лигировать шейные ветви маточной артерии и уменьшить интра- и послеоперационное кровотечение. При наложении этих швов важно не продвигаться слишком глубоко или латерально, так как может произойти повреждение или закупорка мочеточника. Затем на шейку матки наносится йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином) для визуализации Z-линии.
Скальпель с лезвием 11-го размера используется для рассечения шейки матки по окружности. Начало разреза на задней части шейки матки, в положении на 6 ч условного циферблата, является хорошей стратегией для улучшения визуализации за счет задержки стекающей крови с передней части шейки матки. Если на шейку матки накладываются пулевые щипцы для облегчения манипуляций с шейкой матки или образцом, они должны располагаться в стороне от намеченной линии иссечения.
В качестве альтернативы можно наложить шов в положении на 12 ч условного циферблата и использовать его для извлечения образца из конусного ложа во время иссечения, а также для того, чтобы он оставался на месте для патологоанатомического исследования. Разрез по окружности делается в строме, ткань захватывается зажимами Allis спереди и сзади, чтобы обнажить края образца конуса, который иссекается по окружности скальпелем или ножницами для завершения конизации.
После конизации следует провести эндоцервикальный кюретаж, поскольку он является полезным инструментом для прогнозирования остаточной дисплазии. У пациенток с аденокарциномой in situ, желающих иметь детей, эндоцервикальный кюретаж превосходит по эффективности метод оценки состояния хирургических краев для прогнозирования остаточной аденокарциномы in situ; было установлено, что эндоцервикальный кюретаж имеет 100% положительную прогностическую ценность для остаточной дисплазии и 94% отрицательную прогностическую ценность по сравнению с конизацией краев с 47% положительной прогностической ценностью и 57% отрицательной прогностической ценностью соответственно.
После извлечения образца, если шов еще не наложен, его маркируют для патолого-анатомического исследования.
Затем для гемостаза можно прижечь пространство для конизации. В некоторых случаях это может быть единственным способом, необходимым для достижения гемостаза. Дополнительные методы достижения гемостаза в области конуса включают наложение швов, использование раствора Монселя, прямое надавливание или использование рассасывающихся гемостатических средств, таких как губки Gelfoam.
Если первые шаги по достижению гемостаза не увенчались успехом, следует рассмотреть возможность применения таких шовных методик, как наложение непрерывного фиксирующего шва на пространство для конизации или швов Штурмдорфа. Для выполнения техники Штурмдорфа матрацный шов накладывается как спереди, так и сзади, чтобы натянуть слизистую оболочку шейки матки сбоку над основанием конуса (рис. 2; вставка 1).
Рисунок 2. Накладывается матрацный шов, как при трахеопластике по Штурмдорфу (а). Принцип действия шва при втягивании лоскута в канал (б). Нижний лоскут втягивается в нужное положение (в). Передний и задний лоскуты втянуты в канал. Боковые раны слизистой оболочки ушиваются (г)
2. Процедура петлевого электрохирургического иссечения. Стандартом лечения при иссечении шейки матки в течение нескольких десятилетий была ножевая конизация, но в 1990-х гг. Prendeville предложил LEEP, которая с тех пор считается основной при лечении дисплазии. Главным преимуществом LEEP, которое привело к ее широкому распространению, была возможность ее проведения в амбулаторных условиях под местной анестезией. Это стало возможным благодаря превосходному гемостазу, обеспечиваемому при иссечении электрохирургическим проводником.
Эта процедура проводится в амбулаторных условиях, что обусловило значительное сокращение расходов. Кроме того, ее легко выполнять, преподавать и осваивать. Однако не все пациентки являются подходящими кандидатами на LEEP. Анатомия шейки матки должна быть совместима с использованием электрохирургической петли заданного размера. Кроме того, значительное беспокойство пациентки может препятствовать проведению процедуры в амбулаторных условиях, и она может потребовать провести процедуру в операционной.
Вследствие простоты выполнения LEEP некоторые врачи перешли к использованию стратегии «увидеть и вылечить», переходя сразу от РАР-теста к LEEP без кольпоскопической биопсии. Это важная стратегия в клиниках с высокой частотой неявок или ограниченными ресурсами, например, в странах с низким уровнем дохода. Однако это неприемлемо для молодых женщин, желающих сохранить фертильность в будущем или с незначительными отклонениями в цитологии.
Перед процедурой выбор петли и настройка аппарата имеют решающее значение для успеха операции. Для иссечения всей зоны трансформации необходимо выбрать петлю соответствующего размера. Существуют петли диаметром (шириной) электрода от 15 до 25 мм. Размер следует выбирать в зависимости от размера шейки матки, поражения и протяженности зоны трансформации (рис. 3). Использование слишком большого электрода может увеличить риск травмирования стенок влагалища, прямой кишки и мочевого пузыря. Удаление большего количества ткани шейки матки, чем это необходимо с клинической точки зрения, может увеличить риск акушерских осложнений.
Рисунок 3. Размер электрода для петлевой эксцизии шейки матки следует выбирать в зависимости от размера зоны трансформации и желания иметь детей. Большой поверхностный электрод может быть использован для широкой зоны трансформации у пациентки, желающей зачать ребенка (внизу). Более глубокий электрод будет направлен на эндоцервикальные железы (вверху). Меньший, узкий электрод (на фото отсутствует) также доступен для использования при маленькой, узкой шейке матки или узком влагалище, например, у пациенток в постменопаузе
Большие электроды наиболее подходят для диагностической оценки аденокарциномы in situ или при подозрении на карциному, а также у пациенток, завершивших деторождение.
Препараты, которые необходимо подготовить перед процедурой, включают уксусную кислоту (5%), йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином) для визуализации зоны трансформации, местный анестетик с эпинефрином, раствор Монселя для нанесения на шейку матки после процедуры для устранения кровотечения, а также повидон-йод (Бетадин) или другой антисептический раствор для подготовки шейки матки (табл. 1).
Не имеет смысла использовать для буферизации местного анестетика бикарбонат, так как рандомизированное исследование не показало никакой пользы от такой практики. Электрохирургический генератор должен быть настроен на соответствующие параметры мощности в зависимости от размера петли и рекомендаций производителя. Наконец, следует иметь в наличии 30-сантиметровый иглодержатель и 12-дюймовый пинцет на случай необходимости наложения швов, а также отсроченный рассасывающийся шов нулевого размера (например, Vicryl) на 25-миллиметровый изогнутой игле с коническим острием и тампон на случай, если возникнет кровотечение более обильное, чем ожидалось.
После завершения настроек процедура начинается с введения гинекологического зеркала. Изоляция важна, поскольку она защищает влагалище от повреждения слизистой оболочки. Зеркало должно быть открыто на максимально допустимую величину. Для очистки шейки матки используется повидон-йод (Бетадин*). Пулевые или кольцевые щипцы могут быть наложены на шейку матки для помощи в манипуляциях с ней во время процедуры, но они должны быть расположены в таком месте, чтобы не мешать петле во время иссечения.
Для визуализации зоны трансформации применяется уксусная кислота или йод + [калия йодид + глицерол] (Люголя раствор с глицерином). Местный анестетик (с эпинефрином) вводится субэпителиально в шейку матки до тех пор, пока не будет отмечено побледнение тканей, при этом парацервикальная блокада не ставится. Если существует неуверенность в отношении угла и ориентации эндоцервикального канала, для подтверждения его направления во внутренний зев может быть введен зонд.
Размер петли выбирается в зависимости от анатомии, зоны трансформации и размера поражения. Электрод должен быть активирован до прикосновения к ткани. Затем электрод осторожно проводят через ткань, поддерживая ток до окончания процедуры. Потеря тока во время процедуры останавливает волну резания, а повторное включение тока в противоположном направлении может привести к кровотечению в месте соединения двух зон. Аналогично повторное включение тока может привести к увеличению теплового артефакта.
Петлю можно проводить либо сбоку, либо сверху вниз. Некоторые предпочитают начинать с области, вызывающей наибольшее беспокойство, на основании результатов биопсии, проведенной до процедуры, или видимого поражения, чтобы обеспечить наилучшую патолого-анатомическую оценку в этом месте. Начало иссечения сверху вниз может привести к тому, что образец попадет в операционное поле и заслонит обзор.
Глубина иссечения должна быть >5 мм, в идеале — ≥7-8 мм, чтобы можно было иссечь расположенные ниже эндоцервикальные железы. Доказано, что такая глубина позволяет удалить большинство преинвазивных поражений без излишнего риска осложнений, таких как преждевременные роды. Кроме того, большинство дисплазий обнаруживается в области Z-линии или зоне трансформации, поэтому важно удалить эту область неповрежденной для патолого-анатомического исследования. Для удаления всей зоны трансформации может потребоваться несколько этапов, но это может быть связано с плохой патоморфологической локализацией; по возможности лучше получить полный образец за один проход.
После иссечения эктоцервикса для удаления остатков плоского эпителия часто проводится верхний срез, но его не следует проводить регулярно, поскольку глубокое иссечение связано с повышенным риском неблагоприятных акушерских исходов. Этот дополнительный срез особенно важен в условиях неэффективной кольпоскопии из-за отсутствия визуализации всей зоны трансформации или в том случае, если предпроцедурный эндоцервикальный кюретаж выявил дисплазию или злокачественную опухоль глубже в эндоцервикальном канале. Для выполнения верхнего среза используется петля меньшего размера: либо 10x10 мм, либо 10x15 мм.
Это иссечение должно простираться примерно на 5 мм латеральнее канала, чтобы можно было включить железистые полости.
Наконец, следует рассмотреть возможность проведения эндоцервикального кюретажа после LEEP для оценки наличия более высоко расположенных поражений или остаточной дисплазии (рис. 4; вставка 2).
Рисунок 4. Схема подхода к петлевому иссечению небольшого поражения, которое может быть удалено одним проходом (а) петлей размером 20x8 мм. Обратите внимание на то, что удаленная ткань шейки матки имеет форму неглубокой тарелки (б). Если в канале остается плоский эпителий, его можно удалить вторым проходом меньшей петлей, также известным как верхний срез (в)
Гемостаз после иссечения достигается путем фульгурации ложа LEEP 5-миллиметровым электродом-шариком. Также можно использовать 3-миллиметровый шарик для фульгурации верхней части ложа. Большие ватные тампоны можно использовать для сбора крови и максимальной каутеризации. Как и при обсуждении вопросов конусного гемостаза, для контроля кровотечения можно использовать раствор Монселя или наложить шов, если это необходимо.
3. Послеоперационный уход. Общие послеоперационные инструкции после эксцизионной процедуры включают соблюдение полового покоя, разъяснение того, что такое нормальное и ненормальное количество кровотечений, а также указания по наблюдению за повышением температуры тела. Все пациентки должны быть информированы о мерах предосторожности при кровотечениях объемом более одной прокладки в час или при признаках анемии. Большинство кровотечений возникает в течение первых 24 ч после процедуры, однако повышенная кровоточивость наблюдается также в период с 10-го по 21-й день после операции. Риск кровотечения при ножевой конизации выше, чем при LEEP, и до 5-10% процедур ножевой конизации связаны с осложнением в виде кровотечения.
Если после процедуры отмечается значительное выделение сгустков крови или использование более одной прокладки в час, пациентка должна быть обследована врачом. Следует также соблюдать меры предосторожности при повышенной температуре тела, хотя частота инфекции после резекции невелика. И, наконец, необходимо организовать соответствующее наблюдение за пациенткой после операции для постоянной диагностики стойкой или рецидивирующей дисплазии.
в) Сравнение методов. Ключевое различие между абляционными и эксцизионными процедурами заключается в отсутствии патологических изменений после абляционной процедуры. До внедрения LEEP процедуры абляции представляли собой менее дорогостоящую амбулаторную альтернативу ножевой конизации и поэтому широко использовались. Но благодаря широкому распространению амбулаторной LEEP именно она в настоящее время является наиболее предпочтительным методом лечения дисплазии шейки матки. LEEP имеет такую же стоимость, как и процедура абляции, но при этом позволяет поставить окончательный патолого-анатомический диагноз и оценить состояние хирургических краев.
При сравнении LEEP и ножевой конизации основными преимуществами LEEP являются возможность ее проведения в амбулаторных условиях и более низкая стоимость. Недавний метаанализ показал сходные результаты при использовании LEEP и ножевой конизации в лечении аденокарциномы in situ у женщин, желающих иметь детей в будущем, хотя некоторые все же предпочитают более глубокое удаление, полученное с помощью ножевой конизации при этом заболевании. Ножевая конизация позволяет проводить более точное иссечение и избежать артефактов каутеризации по краю при патолого-анатомическом исследовании.
Одним из ключевых факторов, отличающих LEEP от ножевой конизации, помимо стоимости, являются акушерские результаты. LEEP следует применять вместо ножевой конизации у молодых женщин, желающих иметь детей в будущем, учитывая более низкие показатели преждевременных родов, связанные с LEEP (2-кратное увеличение риска при LEEP против 2,7-кратного увеличения риска при ножевой конизации).
г) Осложнения. Наиболее распространенными краткосрочными осложнениями эксцизионного вмешательства являются кровотечение, судороги и инфекция. Другие потенциальные риски включают перфорацию матки, инфекцию и повреждение прямой кишки или мочевого пузыря.
Интраоперационное кровотечение обычно минимально и может быть ликвидировано с помощью методов, описанных выше. Чаще всего сочетание электрокаутеризации, раствора Монселя и наложения швов позволяет справиться с кровотечением.
Послеоперационное кровотечение наиболее часто наблюдается в первые 24 ч, а также в период с 10-го по 21-й день после операции, когда отпадает струп и рассасывается шов. Общий риск кровотечения составляет около 5%. Послеоперационная инфекция развивается редко, а в случае ее возникновения, скорее всего, представляет собой вспышку субклинической инфекции, которая присутствовала еще до иссечения. Исследования показали, что частота инфекций после LEEP варьирует от 1 до 14%, а при ножевой конизации шейки матки — до 36%. Инфекция может проявляться в виде цервицита, эндометрита, параметрита или сальпингита. При наличии ярко выраженных симптомов следует использовать антибиотики, направленные на борьбу с полимикробной инфекцией.
В настоящее время данных в поддержку регулярного применения профилактических антибиотиков при эксцизионных или абляционных процедурах на шейке матки при дисплазии нет.
Других редких осложнений, таких как перфорация матки и травма мочевого пузыря или прямой кишки, в основном можно избежать при соответствующей хирургической технике. Для снижения риска перфорации матки используются обследование под анестезией и оценка расположения матки. Наложение пулевых щипцов или швов для фиксации матки в среднем положении во время иссечения должно надлежащим образом обеспечить ориентацию шейки матки во время процедуры. Аналогичным образом риск травмы прямой кишки или мочевого пузыря может быть сведен к минимуму при оптимальной визуализации и тщательной идентификации шеечно-влагалищного соединения как спереди, так и сзади.
Одним из поздних осложнений процедуры эксцизии является стеноз шейки матки. Он встречается у 3% пациенток после ножевой конизации и у 1% пациенток после LEEP. Это осложнение более характерно для женщин в постменопаузе. Стеноз шейки матки может проявляться в виде тазовой боли из-за задержки жидкости в матке и требует бужирования шейки матки для обеспечения дренажа из полости матки.
Наконец, учитывая, что большинство дисплазий возникает у женщин детородного возраста, важным моментом является риск преждевременных родов, связанный с иссечением шейки матки. Женщины с дисплазией в целом имеют повышенный риск преждевременных родов. Проведение эксцизионной процедуры увеличивает риск преждевременных родов в 2 раза при выполнении LEEP и в 2,7 раза при выполнении ножевой кони-зации. Даже проведение абляционной процедуры повышает риск преждевременных родов в 1,5 раза. К счастью, большинство преждевременных родов происходит между 34-й и 36-й неделями беременности и общий риск преждевременных родов остается низким.
После проведения этих процедур относительный риск преждевременных родов повышается на всех сроках беременности, поэтому пациентки должны быть соответствующим образом информированы и находиться под пристальным наблюдением. Основными факторами риска преждевременных родов являются глубина иссечения и количество иссечений. Процедура должна быть адаптирована к особенностям пациентки и объему патологического процесса, чтобы удалить столько ткани, сколько необходимо за одну процедуру. Большинство преинвазивных образований имеют глубину <5 мм, что позволяет предположить, что глубина 6-7 мм позволит удалить основную часть образований без чрезмерного повышения акушерского риска (табл. 2, 3).
До 91-98% дисплазий могут быть успешно вылечены с помощью вышеуказанных процедур и не потребуют дальнейшего лечения. Края среза с наличием опухолевых клеток являются наиболее важным предиктором стойкой или рецидивирующей дисплазии. Края после LEEP менее прогностичны, чем после конизации, особенно если требуется более одной процедуры. В случае положительного результата можно провести повторный РАР-тест и эндо-цервикальный кюретаж через 6 мес. У женщин, завершивших деторождение и для которых повторное иссечение невозможно, может быть рассмотрена возможность гистерэктомии. Немедленное повторное иссечение показано только при подозрении на инвазивный рак, но не при краях с наличием опухолевых клеток.
Пациентки с микроинвазивным раком (инвазия <3 мм) или аденокарциномой in situ и завершившие деторождение должны подвергнуться гистерэктомии через 6 нед после заживления. Кроме того, пациентки со стойкой дисплазией и отсутствием остатков шейки матки для повторной эксцизии представляют интерес как кандидаты на гистерэктомию, если у них завершено деторождение.
д) Дисплазия при беременности. Как правило, процедуры эксцизии шейки матки не проводятся у беременных из-за значительной выраженности сосудов в шейке матки и риска стимуляции маточных сокращений. Процедуру эксцизии шейки матки следует отложить до 6 нед после родов, пока не произойдет инволюция матки. Если во время беременности имеются признаки инвазивного рака, необходимо провести биопсию для подтверждения диагноза, а лечение можно отложить до родов. Родоразрешение у такой пациентки целесообразно проводить после подтверждения зрелости легких плода.
е) Информация для пациенток:
1. Предоперационный период:
• Прекратить прием антикоагулянтной терапии.
• Придерживаться рекомендаций по приему пищи, основанных на использовании анестезии.
2. Послеоперационный период:
• Половой покой в течение 4 нед.
• Профилактика кровотечений и лихорадочного состояния.
• Наблюдение лечащего врача: послеоперационный визит к врачу и контроль дисплазии.
ж) Резюме:
- Выявление и лечение преинвазивных поражений позволило снизить заболеваемость раком шейки матки.
- Эксцизия и абляция имеют сходные показатели эффективности, но процедуры эксцизии предпочтительнее, так как в этом случае будет получен образец для патогистологической оценки.
- Эксцизионные процедуры связаны с повышенным риском преждевременных родов в зависимости от глубины эксцизии и количества предыдущих операций, однако все пациентки с дисплазией имеют повышенный риск преждевременных родов.
- LEEP экономически эффективна, поскольку проводится в амбулаторных условиях, может быть как диагностической, так и лечебной, и рекомендуется для лечения при умеренной и тяжелой дисплазиях шейки матки (CIN2/CIN3).
- LEEP следует начинать с активации электрода до контакта с тканями, чтобы снизить риск кровотечения.
- Риск кровотечения при LEEP ниже, чем при конизации.
- Ножевую конизацию следует выбирать при подозрении на железистые или злокачественные поражения, а определение патогистологической картины и состояние неприжженного края важно знать для целей дальнейшего лечения.
