Низкодифференцированная степень интраэпителиальной неоплазии вульвы лечится хирургическим иссечением, СО2-лазером, УЗ-хирургическим аспиратором или препаратами местного действия. Для ее лечения показан препарат для местного применения — «Имиквимод». Его наносят на очаги поражения в течение 16 нед, при этом частота полного ответа составляет 51% (рис. ниже).
Хирургическое иссечение рекомендуется при изъязвленных, возвышающихся поражениях с неровными границами, пациенткам с предшествующей интраэпителиальной неоплазией вульвы или раком, пациенткам с хроническим иммунодефицитом, пожилым пациенткам и пациенткам с дифференцированной интраэпителиальной неоплазией вульвы, поскольку риск скрытой онкологии может достигать 33%.
Простая вульвэктомия, также известная как широкое локальное иссечение, относится к хирургической резекции любого размера, при которой удаляются эпидермис, дерма и небольшая часть нижележащих тканей. Тотальная простая вульвэктомия относится к специфической процедуре, выполняемой при множественном или комплексном поражении, при которой удаляется значительная часть дермы и эпидермиса, а для восстановления образовавшегося дефекта может потребоваться пересадка расщепленного кожного лоскута.
Такая операция отличается от радикальной вульвэктомии, при которой глубина иссечения достигает уровня фасции, лежащей над мочеполовой диафрагмой.
а) Биопсия вульвы. Биопсию вульвы можно безопасно провести в амбулаторном порядке с использованием местной анестезии. В основание поражения вводится местный анестетик без эпинефрина, а с помощью панча Keyes мягкими выкручивающими движениями извлекается небольшой кусочек ткани.
Кровотечение при 3-4-миллиметровых пункционных биопсиях обычно можно контролировать с помощью местных средств, но 5-6-миллиметровые проколы обычно требуют наложения швов. Традиционно рекомендуется проводить биопсию по краю поражения, однако она должна быть направлена на наиболее подозрительную область. Иногда требуется более одной биопсии одного очага поражения.
Если требуется несколько биопсий вульвы или картирующая биопсия всего поля поражения, предпочтительнее провести обследование под наркозом с биопсией в амбулаторной операционной. Устойчивые поражения вульвы должны быть подвергнуты повторной биопсии, поскольку они могут содержать дисплазию высокой степени или инвазивный рак, не выявленный при предыдущих биопсиях.
В некоторых случаях биопсия может содержать только доброкачественную патологию. Как отмечалось выше, врач должен обоснованно подозревать преинвазивное или инвазивное поражение при незаживающих образованиях или тех, которые имеют необычную клиническую картину. В таких случаях может быть целесообразно провести большую эксцизионную биопсию в условиях амбулаторной хирургии. Техника эксцизионной биопсии должна соответствовать технике простой вульвэктомии, как описано ниже.
б) СО2-лазерная вапоризация. Эта методика проводится аналогично лечению VAIN и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Прежде чем рассматривать лазерную вапоризацию для лечения интраэпителиальной неоплазии вульвы, врач должен быть убежден, что при тщательном исследовании тканей инвазивное образование было обоснованно исключено. Лазерная вапоризация может быть особенно полезна у молодых пациенток со множественными образованиями, поскольку риск наличия скрытого инвазивного заболевания у них ниже.
Для вапоризации шейки матки СО2-лазером применимы те же самые требования к подготовке по технике безопасности, настройке оборудования и мерам предосторожности, что и для вапоризации шейки матки СО2-лазером.
Настройки мощности аналогичны тем, которые используются при применении влагалищного лазера с непрерывной нагрузкой в среднем 10 и 5 Вт для атрофических тканей. Кольпоскопия и уксусная кислота должны применяться для обозначения пораженных участков, при этом рекомендуется отступ 1 см. Поскольку интраэпителиальная неоплазия вульвы может распространяться на волосяные фолликулы, в волосяных зонах требуется более глубокая абляция.
Кольпоскоп или прицельная часть лазера должны обеспечивать распознавание этих тканевых плоскостей. В недавних руководствах рекомендована деструкция на глубину 2 мм в неволосяных областях и 3 мм — в волосяных областях.
в) Простая вульвэктомия. Большинству пациенток требуется только частичная простая вульвэктомия для иссечения видимого поражения с отступом 1 см. Некоторым пациенткам может потребоваться тотальная простая вульвэктомия, однако такие операции следует проводить в редких случаях.
Тотальная простая вульвэктомия в сочетании с реконструкцией с использованием кожного трансплантата или без нее обычно проводится у молодых женщин с обширной и/или высокозлокачественной интраэпителиальной неоплазией вульвы со множественными очагами поражения, распространенной экстрамамиллярной болезнью Пейджета, а также у пациенток, у которых нет другого способа исключить инвазивный рак. Цель операции — сохранить как можно больше естественной анатомии и половой функции, поэтому может потребоваться пересадка кожи.
Это предполагает выполнение операции на донорском участке кожного трансплантата с формированием дополнительного рубца и может привести к длительному постельному режиму, иммобилизации нижних конечностей на короткий период и катетеризации мочевого пузыря, пока трансплантат будет проходить первичное приживание. В современной практике такую операцию чаще всего выполняют хирурги, занимающиеся реконструктивной хирургией. Для идентификации краев следует проводить кольпоскопию и использовать раствор уксусной кислоты.
Хотя риск рецидива составляет 20% для всех хирургических методов, простая вульвэктомия с отрицательными хирургическими краями имеет риск рецидива от 10 до 15%, но может достигать 30-50% при положительных краях.
Для частичной простой вульвэктомии делается контур хирургическим маркером вокруг видимого поражения с отступом 1 см. Следует обратить внимание на анатомию и соответствующим образом подогнать видимые края, а также составить план закрытия дефекта. Только в редких случаях следует резецировать важнейшие урогенитальные структуры, такие как клитор, дистальный сегмент уретры, мышцы анального сфинктера или сам анус. Резекция проводится с помощью скальпеля, чтобы сохранить четкую визуализацию хирургических краев для их последующей оценки.
После рассечения кожи диссекция может быть выполнена либо скальпелем, либо электрохирургическим инструментом на равномерную глубину 3 мм или до жировой ткани (включая весь эпидермис). Часть жировой ткани может быть удалена для облегчения оценки глубины края или закрытия дефекта. Резекция может быть выполнена в непосредственной близости от анального края, но при этом необходимо провести тщательное иссечение слизистой оболочки анального канала от анального сфинктера.
В местах кровотечения по всему разрезу можно сделать гемостаз с помощью электрокаутеризации или шовного лигирования. Следует соблюдать осторожность при использовании электроинструмента вблизи уретрального отверстия, на промежности и в перианальной области, поскольку некоторые аспекты истории болезни, хирургического анамнеза и/или родовой травмы могут привести к тому, что мочеполовые пути и кишечник окажутся ближе к области резекции, чем предполагалось.
Закрытие происходит послойно с помощью прерывистого рассасывающегося шва в субэпителиальных тканях. Закрытие кожи выполняется простым прерывистым или матрацным рассасывающимся швом с использованием неокрашенной викриловой нити 3-0 или 4-0 (вставка ниже).
Когда показана тотальная простая вульвэктомия, начальный разрез следует сделать вокруг влагалищного отверстия (рис. ниже). После этого начального внутреннего разреза во влагалище может быть помещен тампон, пока выполняется наружный разрез. Наружный разрез обычно включает малые и большие половые губы, но может быть произведен в зависимости от степени поражения (поражений). Во избежание проявления следов коагуляции по краям разреза следует снова использовать скальпель.
Техника выполнения тотальной простой вульвэктомии (А-С)
Эпителий иссекается с помощью скальпеля или электрохирургического инструмента, как описано выше для частичной простой вульвэктомии, и последующее закрытие происходит аналогичным образом. Предоперационная консультация с пластическим хирургом может быть оправдана в случае необходимости локальной/региональной пересадки кожного лоскута.
Это может быть обусловлено анатомией пациентки, ее телосложением, предшествующей операцией или облучением в данной области. Кроме того, при любой процедуре удаления клитора хирург должен до начала процедуры обсудить возможные серьезные побочные эффекты для будущей сексуальной функции.
