а) История возникновения минимально инвазивной хирургии. Ежегодно в США проводится >500 000 гистерэктомий, что делает ее самой распространенной гинекологической процедурой. Подавляющее большинство гистерэктомий по поводу доброкачественных заболеваний (>65%) по-прежнему выполняется через лапаротомный разрез, несмотря на призывы профессиональных сообществ, таких как ACOG и Американская ассоциация гинекологов-лапароскопистов, использовать минимально инвазивные подходы к гистерэктомии, включая влагалищные и лапароскопические методы.
Термин «минимально инвазивная гистерэктомия» включает ряд процедур, которые различаются по уровню выполнения того или иного фрагмента с использованием лапароскопии. Это включает различные варианты: от всей процедуры через влагалищный доступ без лапароскопического компонента (тотальная влагалищная гистерэктомия) до мобилизации яичников и сосудистых пучков лапароскопически с последующим завершением гистерэктомии через влагалище (лапароскопически-ассистируемая влагалищная гистерэктомия) и до завершения всей процедуры лапароскопически, включая ушивание культи влагалища [тотальная лапароскопическая гистерэктомия (ТЛГ)].
Совсем недавно роботизированная технология была применена в лапароскопической хирургии, что дает преимущество в виде использования 3D-камер высокой четкости и инструментов с механическим приводом. Это обеспечивает практически неограниченный диапазон движений, имитирующий движения человеческого запястья. Робот-ассистированная тотальная лапароскопическая гистерэктомия (РА-ТЛГ) способствовала внедрению лапароскопической гистерэктомии многими гинекологами, ранее не решавшимися выполнять эту процедуру, благодаря более четкому определению плоскостей тканей и облегчению наложения лапароскопических швов.
В этой статье на сайте мы обсудим тотальную лапароскопическую гистерэктомию (ТЛГ), субтотальную (супрацервикальную) лапароскопическую гистерэктомию (СЛГ) и РА-ТЛГ. Лапароскопически-ассистируемая влагалищная гистерэктомия — это вариант влагалищной гистерэктомии, при котором лапароскопический подход используется только для мобилизации придатков матки и хирургического лечения определенной патологии брюшной полости, например, спаек. Принципы этой процедуры обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
1. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Лапароскопия была включена в гинекологическую практику в 1950-х гг. Раулем Палмером (Raoul Palmer) во Франции, а затем Куртом Земмом (Kurt Semm) в Германии. Но лишь в 1989 г. Гарри Рич (Harry Reich) и Джон ДеКаприо (John DeCaprio) опубликовали знаковое описание первой лапароскопической гистерэктомии.
Рассматривая ее как альтернативу абдоминальной, а не влагалищной гистерэктомии, они отметили, что этот подход «позволяет избежать повышенной частоты осложнений, связанной с абдоминальной операцией, сохраняя при этом хирургические преимущества абдоминального подхода, то есть тщательную визуализацию и легкий доступ к сосудистым пучкам». Лапароскопическая гистерэктомия медленно набирала популярность, составляя <0,5% гистерэктомий в 1990 г., а в настоящее время составляет около 25%.
Причиной того, что лапароскопическая гистерэктомия не стала основным методом выполнения подобных операций, могут быть технические проблемы, связанные с большой маткой или сопутствующей внутрибрюшной патологией.
2. Супрацервикальная лапароскопическая гистерэктомия. Супрацервикальная гистерэктомия была впервые выполнена Вильгельмом Александром Фройндом (Wilhelm Alexander Freund) в 1878 г. и оставалась ведущей методикой гистерэктомии на протяжении >80 лет.
В то время отмечалась связь между цервикэктомией и такими осложнениями, как перитонит, свищи, кровотечение, повреждение мочеточника, мочевого пузыря и кишки. Фактически уровень смертности, связанный с тотальной гистерэктомией в 1930-х гг., был на 50% выше по сравнению с супрацервикальным подходом. К концу 1940-х гг. от супрацервикальной гистерэктомии в основном отказались в пользу тотальной гистерэктомии.
Эта тенденция отражала значительное усовершенствование хирургических инструментов и методик, внедрение более безопасных и эффективных антибиотиков, развитие технологии заготовки и хранения крови, когда переливание крови стало более рутинным, а также последующее за супрацервикальной гистерэктомией возникновение рака шейки матки почти у 2% пациенток.
3. Робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия. Роботизированная хирургическая платформа была разработана как военный инструмент для полевой хирургии. В 1999 г. для урологических и кардиологических операций FDA одобрила хирургическую систему da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA).
При использовании роботизированной платформы хирург находится за консолью, удаленной от пациентки, и управляет инструментами, которые преобразуются непосредственно в сложные движения внутри пациентки, а также использует 3D-изображение высокой четкости для визуализации. После первого опыта проведения 11 робот -ассистированных гистерэктомий, о чем сообщила доктор С. Диас-Аррастия (С. Diaz-Arrastia) в 2002 г., этот вариант гистерэктомии широко сравнивался с открытым и лапароскопическим доступами при доброкачественных и злокачественных заболеваниях, после чего эта процедура была одобрена FDA в 2005 г. для применения в гинекологической практике.
Множество хирургов продемонстрировали, что робот-ассистированная гистерэктомия безопасна и эффективна, имеет низкий процент конверсии в лапаротомию и мало осложнений, что привело к росту числа РА-ТЛГ и снижению числа этих операций лапаротомным доступом. В 2005 г. <1% всех гистерэктомий в США выполнялись с помощью роботов, а к 2007 г. этот показатель возрос до 9,5%. По состоянию на 2015 г. >2000 академических и муниципальных больниц в США располагали возможностями для проведения роботизированных операций, и эта тенденция продолжает расширяться на международном уровне: уже >3 млн пациентов перенесли робот-ассистированные операции.
б) Преимущества минимально инвазивной хирургии. Решение о целесообразности гистерэктомии как лечебного вмешательства одинаково принимается независимо от того, рассматривается ли лапароскопический подход. Однако конкретный вариант доступа для гистерэктомии, как правило, зависит от особенностей заболевания пациентки, а также от квалификации и предпочтений хирурга. Тем не менее существуют уникальные характеристики, которые отличают ТЛГ, СЛГ и РА-ТЛГ.
1. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. Систематический обзор Кокрановской базы данных 2006 г., включающий >3600 пациенток из 27 рандомизированных исследований, выявил значительные преимущества лапароскопической гистерэктомии перед абдоминальной гистерэктомией, включая меньшую кровопотерю, меньшее количество раневых инфекций или повышения температуры тела, более мелкие разрезы с уменьшенной болью, более короткое пребывание в стационаре и более быстрое восстановление.
Однако лапароскопическая гистерэктомия часто ассоциировалась с более длительным операционным временем и большей вероятностью травм мочевыводящих путей. Исследование eVALuate — одно из крупнейших рандомизированных исследований, в котором сравнивались различные подходы к гистерэктомии. Выводы показали, что лапароскопическая гистерэктомия ассоциируется с более низким уровнем боли, быстрым восстановлением и лучшим качеством жизни по сравнению с абдоминальной гистерэктомией.
В отчете также говорится о том, что тотальная влагалищная гистерэктомия является наиболее предпочтительным подходом, когда это возможно, поскольку она обеспечивает те же преимущества, что и лапароскопическая гистерэктомия, при меньшей стоимости и более коротком операционном времени.
Хотя тотальная влагалищная гистерэктомия может быть предпочтительным способом гистерэктомии по целому ряду причин, безусловно, есть пациентки, для которых этот подход менее оптимален. В частности, лапароскопический подход может быть предпочтителен у пациенток с тяжелой степенью ожирения, анатомически узким тазом, без опущения матки или с диагностированными или предполагаемыми сопутствующими заболеваниями малого таза (например, спаечным процессом, эндометриозом и т.д.).
В действительности противопоказаний к лапароскопической гистерэктомии немного, и большинство из них являются относительными противопоказаниями, связанными с сопутствующими заболеваниями, включая недостаточность основных физиологических функций и повышенный ИМТ. К таковым относятся следующие противопоказания.
- Заболевания, препятствующие созданию пневмоперитонеума, адекватной вентиляции или положению Тренделенбурга (например, патологическое ожирение, повышенное внутричерепное давление, вентрикулоперитонеальный шунт, портальная или легочная гипертензия, геморрагический шок).
- Тяжелая спаечная болезнь брюшной полости или малого таза или другие состояния, препятствующие безопасному доступу или обеспечению достаточного операционного пространства (например, переношенная беременность, матка больших размеров или локализация миомы, препятствующая доступу к сосудам матки). При лапароскопической гистерэктомии возникают определенные трудности, в том числе следующие.
- Уменьшение диапазона движения через лапароскопические порты и при использовании традиционных (прямых) лапароскопических инструментов, что приводит к снижению ловкости рук.
- Ограниченное поле зрения, при котором хирургу видны только ткани, с которыми проводятся активные манипуляции.
- Снижение восприятия глубины при преобразовании 3D-изображения операционного поля в 2D-изображение.
- Снижение тактильных ощущений и трудности в оценке степени необходимой или прилагаемой к тканям силы.
- Уменьшение интуитивных движений благодаря шарнирному принципу вращения, при котором инструменты движутся в направлении, противоположном направлению движения рук хирурга.
Во всех случаях решение о способе проведения гистерэктомии во многом зависит от возможностей хирурга.
2. Супрацервикальная лапароскопическая гистерэктомия. В начале 1990-х гг., после описания успешных лапароскопических методик супрацервикальной гистерэктомии Куртом Земмом и Томасом Лайонсом, интерес к этой операции возобновился. Некоторые предполагают, что это было вызвано в равной степени интересом хирургов к лапароскопической гистерэктомии, которую выполнять легче, быстрее и безопаснее, чем ТЛГ, а также снабжением индустрии инструментами и устройствами для облегчения передовых лапароскопических процедур и извлечения удаленных тканей.
Согласно общепринятым представлениям, сохранение шейки матки при СЛГ снижает вероятность интраоперационной травмы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, которая, скорее всего, возникает при рассечении комплекса кардинальных связок, необходимых для отсечения и удаления шейки матки. Кроме того, кровотечение чаще всего происходит ниже уровня перешейка матки. Несмотря на многочисленные исследования, сравнивающие лапароскопический, влагалищный и абдоминальный подходы к гистерэктомии, сравнительно мало исследований посвящено роли шейки матки.
В систематическом обзоре 40 исследований, опубликованном в 2014 г., сообщалось, что частота травм мочевыводящих путей при ТЛГ составляла приблизительно 0,84%, а при СЛГ она снизилась до <0,23%. Таким образом, существуют объективные доказательства того, что сохранение шейки матки действительно обеспечивает защиту от осложнений у отдельных категорий пациенток.
Еще одним фактором, побуждающим к применению СЛГ, является мнение пациенток о том, что поддержка тазовых органов и сексуальное удовлетворение будут сохранены или даже улучшены по сравнению с ТЛГ. Однако систематический обзор рандомизированных исследований, сравнивающих СЛГ с ТЛГ, не выявил различий в показателях недержания, пролапса, диспареунии, сексуальной удовлетворенности, частоты переливания крови, времени восстановления и частоты повторных госпитализаций. Интересно, что 2-летнее проспективное исследование продемонстрировало значительное общее улучшение сексуальной функции, включая повышение либидо, коитальной активности и усиление оргазма при уменьшении диспареунии после ТЛГ.
Хотя в ряде других исследований предполагалось увеличение частоты оргазма после ТЛГ, последующие исследования не подтвердили эти выводы. Тем не менее ощущения являются мощной мотивационной силой. Многие женщины, планирующие плановую гистерэктомию, считают сохранение шейки матки ключевым фактором при принятии решения о проведении этой процедуры.
За последнее десятилетие многие гинекологи пересмотрели значение супрацервикальной гистерэктомии. Обоснование рутинной цервикэктомии для профилактики рака шейки матки было в значительной степени устранено эффективностью современного цитологического и молекулярного скрининга заболеваний шейки матки, естественным течением инфекции вируса папилломы человека у здоровых пациенток и пересмотром алгоритмов лечения предраковых заболеваний. Кроме того, дисплазия шейки матки у надлежащим образом отобранных пациенток с низким риском развивается редко, и нет доказательств того, что супрацервикальная гистерэктомия повышает риск развития рака шейки матки.
Удаление только тела матки часто является достаточным объемом лечения для женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями или доброкачественными миомами матки.
Тем не менее многие хирурги по-прежнему неохотно предлагают этот подход женщинам, которым требуется гистерэктомия по поводу доброкачественных заболеваний, ссылаясь на риск возникновения постоянной боли и периодических влагалищных кровянистых выделений, требующих последующей цервикэктомии. Частота непрекращающихся периодических кровотечений или мажущих выделений остается низкой (от 2 до 12%) и чаще встречается у молодых пациенток и пациенток с предшествующим эндометриозом. Более того, некоторые считают наличие обширного эндометриоза относительным противопоказанием, поскольку у таких женщин может наблюдаться стойкая диспареуния при сохранении шейки матки.
Однако единственным абсолютным противопоказанием к супрацервикальной гистерэктомии является наличие злокачественного или предракового заболевания тела или шейки матки. Супрацервикальная гистерэктомия показана отдельным пациенткам, которые выбирают эту процедуру после соответствующего консультирования, а также иногда в экстренных хирургических случаях. Супрацервикальная гистерэктомия не должна выполняться только потому, что хирургу неудобно удалять шейку матки. В таких ситуациях следует обратиться за помощью к более квалифицированным специалистам.
3. Робот-ассистированная лапароскопическая гистерэктомия. Как и при традиционной лапароскопии, роботизированный подход приводит к меныпей кровопотере, сокращению продолжительности пребывания в стационаре, улучшению качества жизни в послеоперационном периоде и небольшому количеству осложнений.
Данные о результатах лечения пациенток, в которых сравнивается роботизированная платформа с традиционной лапароскопией при гистерэктомии, ограничены, поскольку большинство публикаций носят ретроспективный характер. К особым преимуществам роботизированной платформы по сравнению с традиционной лапароскопией относятся улучшенная эргономика, визуализация, устранение тремора, диапазон движения инструментов и быстрая обучаемость.
Благодаря тому что хирург находится за консолью большую часть операции, можно оценить улучшение эргономики работы. Исторически сложилось так, что состоянию хирурга во время операции уделялось мало внимания, но было доказано, что конструкция роботизированной хирургической консоли позволяет снизить нагрузку на спину и шею оперирующего и уменьшить общую усталость в течение всей процедуры. Это преимущество усиливается благодаря 3D-визуализации высокой четкости, которая обеспечивает улучшенное восприятие глубины, а также более точное определение пространственных отношений между структурами и плоскостями таза по сравнению с двухмерным изображением при традиционной лапароскопии.
Роботизированные инструменты адаптированы для обеспечения практически неограниченного диапазона движений. Кроме того, соотношение между расстоянием перемещения руки на консоли и перемещением инструмента в месте проведения операции может быть изменено в зависимости от конкретных задач операции. Это соотношение также влияет на точность движений, что позволяет практически исключить влияние тремора рук хирурга.
По сравнению с традиционной лапароскопией при доброкачественных заболеваниях органов малого таза многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что робот-ассистированная гистерэктомия является безопасной и выполнимой, но робототехника не дает никаких преимуществ перед обычной лапароскопией, так как конечные результаты не отличаются от результатов обычной лапароскопии. К недостаткам роботизированной платформы относятся отсутствие тактильной обратной связи, трудности изменения доступа к верхним отделам живота и отсутствие прямого контакта с пациентом.
в) Подготовка к операции:
1. Отбор пациенток и их подготовка. Принципы оценки, отбора и оптимизации состояния пациентки перед гистерэктомией одинаково независимы от того, какая процедура планируется — ТЛГ, СЛГ или РА-ТЛГ. Сначала пациентка должна быть признана подходящим кандидатом на хирургическое лечение в целом, далее — на проведение гистерэктомии, а затем соответствовать требованиям для проведения лапароскопического доступа.
Перед любым плановым хирургическим вмешательством необходимо обеспечить оптимальное состояние пациентки в отношении сопутствующих заболеваний, таких как диабет, гипертония, нарушения функций легких и основных заболеваний, которые могут повлиять на проведение операции и послеоперационное восстановление. Особое внимание следует уделить координации работы с анестезиологической бригадой в контексте физиологических нагрузок, которые могут оказывать инсуффляция брюшной полости и длительное положение Тренделенбурга на критические показатели сердечно-легочной физиологии, включая пиковое давление на вдохе и преднагрузку сердца.
Этой оценке предшествуют лишь немногие объективные критерии, она является результатом опыта работы хирурга и анестезиолога.
Любое обсуждение подготовки пациентки было бы неполным без упоминания важности информированного согласия. Это процесс консультирования пациентки, который обычно документируется формой согласия. Процесс информированного согласия должен включать обсуждение рисков, связанных с любой хирургической процедурой в целом (например, осложнения анестезии, инфекция, кровотечение, боль или образование рубцов) и с конкретной проводимой хирургической процедурой (например, повреждение кишки, мочевого пузыря или мочеточников), а также с используемым инструментарием (например, термическая травма от электрохирургических устройств или внутрибрюшинное распространение доброкачественной или ранее не выявленной злокачественной опухоли при использовании морцеллятора).
Кроме того, следует обсудить последствия этих рисков (например, возможную необходимость переливания крови в случае массивной кровопотери или необходимость дополнительных хирургических процедур для устранения травмы мочевыводящих путей или кишки). Следует обсудить невозможность завершения операции с помощью роботизированной или традиционной лапароскопии по различным причинам (например, плохая переносимость пациенткой позиционирования или неисправность оборудования), что может привести к необходимости конверсии доступа.
В целом процесс информированного согласия — это образовательный процесс, который должен информировать пациентку в понятных ему терминах и включать обзор всей соответствующей информации, которую хотела бы знать пациентка для принятия решений, связанных с планируемой операцией.
2. Позиционирование пациентки. Пациентка должна находиться в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и разведенными ногами, что обеспечивает доступ к промежности для манипуляций с маткой и извлечения удаленных тканей во время и после гистерэктомии. Больная должна быть расположена на столе достаточно низко. Мы часто недооцениваем эту важную составляющую, сталкиваясь с проблемами при манипуляциях с маткой, когда стол мешает диапазону движения маточного манипулятора непосредственно во время операции.
Для решения этой проблемы полезно наклонить бедра пациентки вперед, чтобы уменьшить лордоз, что позволит стабилизировать таз. Очень важно, чтобы положение рук и ног, а также подкладка уменьшали точки давления, которые могут привести к повреждению периферических нервов. Хирургическая пеленка, уложенная поперек операционного стола под хорошо зафиксированными руками и заправленная под спину- пациентки, обеспечивает отличную устойчивость рук, хороший доступ для проведения инфузии и манжеты для измерения АД, а также позволяет хирургу быть максимально мобильным в течение всей операции.
Особых отличий от основных принципов позиционирования пациентки, характерных только для РА-ТЛГ, не существует, однако особое внимание следует уделить тому, чтобы пациентка не смещалась по отношению к операционному столу, когда она находится в положении Тренделенбурга, так как это становится весьма проблематичным после того, как ее фиксируют к роботизированным рукам. Во избежание смещения необходимо уложить пациентку прямо на поролоновую подушку, прикрепленную к операционному столу.
В качестве альтернативы для стабилизации даже крупных пациенток можно использовать гелевую подушку или хирургическую вакуумную подкладку. Хотя из-за повышенной вероятности повреждения плечевого сплетения не рекомендуется использовать плечевые упоры, их размещение латерально над акромиально-ключичным суставом, а не медиально на плече может свести этот риск к минимуму. Поролоновая подушка и ремешки надежно, но не слишком жестко размещаются на груди пациентки и крепятся к операционному столу лентой или ремнями на липучках Velcro для дальнейшего предотвращения смещения.
После позиционирования и перед выполнением операции пациентка должна быть переведена в максимальное положение Тренделенбурга для подтверждения стабильности перед началом хирургической процедуры (тилт-тест). Это также гарантирует, что ее легкие смогут выдержать глубокое положение Тренделенбурга без десатурации. Затем пациентку возвращают в горизонтальное положение.
3. Настройка роботизированного оборудования. Роботизированная платформа состоит из консоли хирурга, консоли пациента с роботизированными руками, а также стойки с системой визуализации и управления работы инструментов. Хирург должен протестировать оборудование с персоналом операционной до введения анестезии, чтобы убедиться в наличии всего необходимого. Консоль хирурга располагается вне стерильного поля, обычно в нескольких метрах от пациента. Стойка пациента, которая располагается рядом с пациентом, может состоять из трех или четырех роботизированных рук (в зависимости от модели), которые стыкуются с роботическими троакарами и посредством которых в брюшную полость вводятся инструменты, имитирующие движения рук хирурга, находящегося в консоли.
Роботизированные руки должны быть покрыты чехлами перед появлением пациентки в операционной, а консоль хирурга должна быть подготовлена с учетом настроек высоты и комфорта для конкретного оператора. Один или несколько больших экранов должны располагаться так, чтобы обеспечить членам хирургической бригады двухмерный вид операционного поля. Некоторые модели роботов имеют обучающую систему, позволяющую рисовать на экране и/или осуществлять вторичное управление (как в автомобиле во время обучения водителей), когда управление хирургическими инструментами может быть непосредственно передано от одного хирурга к другому, если это необходимо для обеспечения руководства или предотвращения осложнений.
4. Размещение троакаров. Существует несколько факторов, которые необходимо учитывать при выборе конкретных мест размещения троакаров. Однако троакар для камеры почти всегда размещается по средней линии, а троакары для инструментов размещаются латерально.
При ТЛГ и СЛГ, когда матка относительно небольшая (14 нед или меньше), порт камеры обычно располагается по средней линии на уровне пупка. Он может быть установлен традиционным закрытым способом до или после инсуффляции брюшной полости, с использованием оптического троакара для визуализации прохождения через слои брюшной стенки или без него. В качестве альтернативы могут быть выбраны открытая техника (метод Хассона) или вхождение в левый верхний квадрант (точка Палмера); метод Хассона ассоциируется с меньшей частотой повреждения сосудов.
Хотя эти альтернативные способы доступа в брюшную полость часто используются у пациенток с предшествующим хирургическим анамнезом при подозрении на спаечный процесс в параумбиликальной зоне, нет доказательств того, что какая-либо конкретная техника доступа в живот всегда предотвращает травму нижележащих органов. Существуют убедительные доказательства в пользу использования наиболее распространенного метода первичного доступа хирурга независимо от основной патологии.
Все последующие вспомогательные троакары следует размещать под лапароскопическим контролем. Первичные нижние боковые троакары необходимо устанавливать латеральнее прямых мышц живота, чтобы избежать травмы нижних надчревных сосудов, и достаточно далеко от передних верхних подвздошных остей, чтобы обеспечить необходимый угол для подхода к глубокой части малого таза. При оптимальном расположении необходимо обеспечить достаточный угол доступа к структурам таза как на одной, так и на противоположной стороне. Необходимо следить за тем, чтобы эти троакары не располагались слишком низко на брюшной стенке вблизи тазовых костей.
Такой выбор размещения троакара, который часто обусловлен заботой о косметическом эффекте, а не о функциональности, обычно приводит к недостаточному углу доступа к глубоким структурам таза на одной из сторон и увеличивает вероятность травмы подвздошно-паховых, подвздошно-бедренных и поверхностных сосудов. Точка не менее чем на 2 см выше передневерхней подвздошной ости и не менее чем на 2 см латеральнее влагалища прямой мышцы живота обычно является безопасной надежной точкой для выбора места установки троакара.
По мере увеличения размеров матки боковые троакары становятся все более важным элементом операции, располагаясь в верхней части брюшной полости. Их следует располагать аксиально почти на уровне порта камеры, примерно на середине расстояния между средней линией и плоскостью нижних троакаров, опять же, стараясь избегать нижних надчревных сосудов. Боковые троакары должны располагаться достаточно медиально, чтобы помочь при выполнении одно- и двусторонних хирургических маневров и/или ретракции и обеспечить надлежащую триангуляцию для наложения швов (рис. 1).
Рисунок 1. Установка троакара. Типичное размещение троакаров для тотальной или субтотальной лапароскопической гистерэктомии при небольших размерах матки (а) может быть смещено краниально (б) в случае увеличенной матки (пунктирная линия) вблизи или над пупком. Размещение троакаров для робот-ассистированной тотальной лапароскопической гистерэктомии может принимать конфигурацию радуги (в) или буквы М (г) с использованием троакаров для двух или трех роботизированных рук. Роботизированные троакары должны располагаться на расстоянии 8-10 см друг от друга, чтобы избежать внешнего конфликта рук. Троакар для дополнительных инструментов обычно размещается для использования ассистентом хирурга слева от пациентки (как показано на рисунке) или справа (при зеркальном расположении портов). Оптический троакар (красный), троакары роботизированной руки (синий), ассистентский троакар (желтый)
В случае увеличенных маточных труб, расположенных вблизи или выше уровня пупка, весь массив портов может быть просто смещен вверх настолько, чтобы обеспечить достаточный обзор и доступ (см. рис. 1).
Обычно удобно, когда хотя бы один троакар имеет размер 10-12 мм (чаще всего это порт по средней линии), чтобы облегчить использование 10-миллиметрового лапароскопа, наложение швов, введение противоспаечных барьеров или извлечение мешков с удаленными тканями. В большинстве случаев все остальные троакары могут быть размером 5 мм, чтобы минимизировать послеоперационную боль и снизить вероятность образования грыж в местах троакарных отверстий.
В дополнение к использованию 10-миллиметровых угловых эндоскопов использование 5-миллиметровых прямых, угловых или гибких эндоскопов через удобно расположенные дополнительные троакары, установленные в во время операции, может быть очень полезным для обеспечения наилучшей визуализации операционного поля.
Аналогичная стратегия размещения троакаров применяется при РА-ТЛГ, однако необходимо уделять больше внимания расстоянию и углам между ними, чтобы избежать конфликта роботизированных рук, ограничивающего оперативный доступ. Первый порт — это троакар камеры по средней линии. Если у пациентки маленькая матка, хирург может запланировать размещение троакара камеры на 18 см выше лобкового симфиза. Однако, если у пациентки большая матка, оптический троакар должен быть расположен дальше по аксиальной линии, чтобы обеспечить необходимую визуализацию.
Для первичного доступа в брюшную полость хирург может выбрать инсуффляцию брюшной полости с помощью иглы Вереша. В качестве альтернативы может быть использован метод Хассона или оптический прямой вход в зависимости от опыта и степени комфорта хирурга. После подтверждения правильной установки троакара в брюшной полости проводится инсуффляция углекислым газом для достижения давления 15 мм рт.ст. Важно, чтобы инсуффляция была проведена полностью до установки других троакаров.
При использовании роботизированной платформы у хирурга есть несколько вариантов выбора количества и локации латеральных троакаров. Можно выбрать размещение троакаров для двух или трех роботизированных рук в зависимости от конкретных хирургических задач и модели роботизированной платформы. Дополнительный порт почти всегда размещается для использования ассистентом, но будет ли он справа или слева, в верхней или нижней части живота зависит от предпочтений и потребностей хирурга. Для этой цели можно использовать конфигурации радуги или буквы М (рис. 1).
Глубина введения каждого роботического троакара должна соответствовать фасции, чтобы избежать повреждения тканей; соответствующий уровень введения обозначен черной линией на тубусе троакара.
Объективные рекомендации по оптимальному размещению лапароскопических портов немногочисленны, на принятие решения обычно влияет скорее привычка, чем логика. Важно отметить, что, хотя хирургу может быть удобно работать с определенным распределением троакаров, необходимо обеспечить свободу в количестве и расположении портов в соответствии с выполняемой операцией, патологией и предпочтениями. Добавление еще 1-2 стратегически обоснованных троакаров не приводит к увеличению частоты осложнений, но может существенно улучшить эргономику процедуры и сократить время операции.
После установки троакаров пациентку укладывают в положение Тренделенбурга и визуализируют брюшную полость и малый таз перед началом докинга. Чрезвычайно важно, чтобы пациентка находилась в глубоком положении Тренделенбурга до докинга. Не допускается изменять наклон стола во время докинга. Роботизированная консоль пациента размещается либо между ног (концевой докинг), либо сбоку от пациентки (боковой докинг). У каждого из этих вариантов докинга есть свои преимущества. После того как консоль пациента установлена, рука для оптического троакара перемещается в нужное положение и фиксируется к троакару.
Все остальные роботизированные руки приводятся в соответствие с выполняемыми задачами и стыкуются с троакарами, при этом необходимо убедиться, что между руками имеется достаточное пространство и угол наклона для предотвращения внешнего конфликта во время операции. Роботизированная бинокулярная камера устанавливается, закрепляется, фокусируется и используется для контроля введения каждого из других инструментов и ревизии глубины установки троакаров, которая должна соответствовать фасции и не смещаться во время манипуляций и докинга.
Инструменты должны быть размещены в центральном поле зрения так, чтобы все они были четко видны в пределах обзора камеры. В этот момент хирург прерывает подготовку и переходит к консоли для выполнения операции.
5. Манипуляции с маткой. Выбор идеального устройства для манипуляций с маткой зависит от характера выполняемой гистерэктомии (ТЛГ, СЛГ или РА-ТЛГ), размера матки, а иногда и от габаритов пациентки. Чем больше матка, тем менее эффективным будет любой маточный манипулятор при работе с корпусом матки и тем большее значение будут иметь инструменты, вводимые через дополнительные роботические и особенно ассистентские вспомогательные порты. Для СЛГ очерчивание влагалищных преддверий и обеспечение пневмоперитонеума после кольпотомического разреза не являются первоочередными задачами, обычно достаточно использования пулевых щипцов Hulka или манипулятора Valtchev.
Однако обе эти функции имеют решающее значение при выполнении ТЛГ или РА-ТЛГ, когда кольпотомическое кольцо направляет в сторону и защищает мочеточники, а также выделяет преддверие влагалища в качестве ориентира для кольпотомии. Пневмоокклюдер, который может быть включен в конструкцию манипулятора или может быть добавлен как отдельный компонент, поддерживает пневмоперитонеум после выполнения кольпотомии и отсечения матки от сводов влагалища и до его ушивания.
Выбор манипулятора значительно облегчает работу и сокращает время выполнения операции. Выбор может быть самым разнообразным; некоторые часто используемые манипуляторы показаны на рис. 2. Хотя выбор конкретных комбинаций устройств может зависеть от предпочтений и опыта хирурга, выбор подходящего прямого или изогнутого манипулятора и кольпотомического кольца правильного размера и формы для манипуляций на шейке матки и своде влагалища при обеспечении кровоснабжения и отсечения матки от влагалища имеет решающее значение для успеха и безопасности процедуры.
Рисунок 2. Примеры маточных манипуляторов: А — изогнутый маточный манипулятор ZUMI (вверху) с кольпотомическими кольцами Koh разных размеров и прямой маточный манипулятор RUMI (внизу) с прикрепляемым маточным зондом; В — дуговой маточный манипулятор Advincula с кольпотомическим кольцом Koh-Efficient, а также прикрепленным пневмоокклюдером; С — прибор ColpoProbe
По нашему опыту, в большинстве ситуаций хорошо работает сочетание манипулятора ZUMI с кольпотомическим кольцом Koh и баллонным пневмоокклюдером (рис. 2).
Однако во время операций у пациенток с большим ИМТ или с очень большой маткой более жесткий дуговой манипулятор Advincula с формованным кольпотомическим кольцом и окклюдером (рис. 2) более эффективен для достижения необходимой высоты матки и манипуляций с ней. Другим вариантом является использование прибора Colpo Probe, который вводится во влагалище, но не прикрепляется к шейке матки (рис. 2).
г) Методика проведения операции. Малоинвазивные процедуры ТЛГ и РА-ТЛГ целесообразно представить в виде пяти этапов:
1) мобилизация придатков матки для их последующего сохранения или дальнейшего удаления;
2) диссекция тканей, выделение сосудистого пучка и лигирование сосудов перед удалением тела матки;
3) выделение и рассечение комплекса кардинальных связок с кольпотомией и отсечением шейки матки от купола влагалища;
4) извлечение удаленной матки через открытое влагалище;
5) ушивание культи влагалища с кольпосуспензией по Берчу или без кольпосуспензии.
Для СЛГ первые два компонента, по сути, идентичны. Однако при СЛГ этап 3 включает ампутацию тела матки от шейки выше кардинальной связки, этап 4 включает меньше вариантов, а этап 5 не нужен. В случае ТЛГ или РА-ТЛГ при очень большой миоме матки или при значительно искаженной анатомии малого таза в случае доброкачественного заболевания целесообразно сначала выполнить СЛГ (при отсутствии новообразований в эндометрии), а затем выполнить кольпотомию и ампутацию шейки матки с выведением тела матки за пределы операционного поля. Все этапы лапароскопической гистерэктомии имитируют или коррелируют с аналогичными этапами абдоминальной гистерэктомии.
Тем не менее существуют некоторые возможности для внесения корректив в процессе вмешательства благодаря более существенному увеличению и близости поля зрения к хирургическому объекту, которые достигаются при лапароскопии.
Перед началом гистерэктомии всегда следует выполнять ревизию верхних отделов живота, повернув камеру по направлению вверх. В случае РА-ТЛГ это обычно выполняется до докинга. Любые спайки могут быть лизированы до или после стыковки робота. Кишечник следует осторожно перемещать в верхнюю часть брюшной полости до получения достаточной визуализации. При необходимости можно собрать перитонеальную жидкость.
1. Придатки матки. Независимо от того, является ли конечной целью удаление или сохранение придатков матки, обычно уместно начинать лапароскопическую гистерэктомию с мобилизации яичников и фаллопиевых труб. Эта манипуляция предполагает решение двух различных задач. Во-первых, и это наиболее очевидно, мобилизованные придатки в определенной степени фиксируются до конца операции, потенциально не затрудняя визуальный и оперативный доступ во время диссекции и лигирования маточных сосудов, ампутации тела матки (СЛГ) или кольпотомии (ТЛГ).
Во-вторых, что ценится меньше, любой последующий этап операции, связанный с придатками, может быть отложен до тех пор, пока матка не будет удалена из операционного поля.
Это обеспечивает свободный обзор и доступ к боковым стенкам таза как с одной, так и с другой стороны, что облегчает даже самые сложные варианты операций, связанные с искаженной анатомией, спайками или эндометриозом.
Как и при абдоминальной гистерэктомии, выделение придатков от матки может быть выполнено путем коагуляции и пересечения круглой связки, рассечения забрюшинного пространства под задним листком широкой связки матки для идентификации и выделения мочеточника, затем лигирования сосудов и выделения проксимальной части маточной трубы и собственной связки яичника. Однако важно понимать, что при лапароскопическом подходе мочеточник обычно можно идентифицировать через неповрежденную брюшину у бифуркации наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также между проходящей по боковой стенке таза воронко-тазовой и крестцово-маточной связками (рис. 3).
Рисунок 3. Идентификация мочеточника. Обычно мочеточник можно распознать, визуализируя границу входа в малый таз и проходя по боковой стенке таза ниже воронко-тазовой связки и выше крестцово-маточной связки. Понимание и идентификация этих анатомических взаимоотношений помогают предотвратить необходимость забрюшинной диссекции для выделения мочеточника перед аднексэктомией
В этом случае забрюшинная диссекция на данном этапе процедуры не добавляет никакой пользы лапароскопической гистерэктомии и даже может привести к ненужному кровотечению. Соответственно, сохраняя в поле зрения расположение мочеточника, проксимальную часть маточной трубы и собственную связку яичника можно коагулировать и пересекать, предпочтительно с контралатеральной стороны (рис. 4). Пересечение тканей продолжается параллельно круглой связке до тех пор, пока придатки не будут полностью отделены от тела матки (рис. 21.4). Затем круглая связка коагулируется и пересекается, таким образом, переходя в широкую связку для последующего выделения сосудов матки.
Рисунок 4. Мобилизация придатков матки. Проксимальную часть маточной трубы (A) и собственную связку яичника (B) обычно лучше всего рассекать с противоположной стороны. Круглую связку лучше всего рассекать на одной стороне с маткой (C). Ретракцию для рассечения круглой связки и последующее выделение заднего листка широкой связки можно выполнить как с противоположной, так и с ипсилатеральной стороны (D) в зависимости от размера матки и размещения троакара. На изображении г все, что находится справа от пунктирной линии, представляет собой миому матки. Видно, как атравматический зажим захватывает миому по боковой стенке матки и толкает матку к средней линии, чтобы получить доступ к широкой связке
Если матка достаточно мала или если дополнительные троакары расположены достаточно высоко, следует захватить круглую связку с противоположной стороны, чтобы отвести матку медиально и стабилизировать круглую связку. Коагуляция круглой связки для раскрытия листков широкой связки и проникновения в забрюшинное пространство, а также последующее пересечение широкой связки могут быть выполнены с одной стороны (рис. 4).
И наоборот, в случаях, когда матка больше, деформирована миомами или имеет неправильную форму, при которой отведение матки с помощью инструментов через противоположные порты является малоэффективным, тогда ретракция может быть достигнута путем продвижения матки в медиальном направлении с помощью инструмента через троакар с одной стороны и коагуляции и пересечения через другой троакар, как показано на рис. 4.
Обратите внимание, что зажим открыт для обеспечения устойчивости ретракции, которой может способствовать использование имеющихся особенностей матки (в данном случае миомы). Хотя на данном снимке это невозможно оценить в полной мере, ретракционный инструмент был помещен через левый основной (нижний) троакар для оптимальных манипуляций с маткой как в краниальном, так и в медиальном направлении. Инструмент, используемый для манипуляций (коагуляции и пересечения), был помещен через левый дополнительный (верхний) троакар для достижения наилучшего угла для пересечения широкой связки по направлению к матке.
В случаях с искаженной анатомией часто предпочитают более традиционный подход, заключающийся в проникновении в забрюшинное пространство через круглую связку, идентификации мочеточника и его диссекции по направлению к маточной артерии до отсечения придатков матки.
Если конечной целью является сохранение яичников, то придатки на данном этапе можно игнорировать. В противном случае, если планируется удаление маточных труб и/или яичников, лечение доброкачественной патологии яичников (например, удаление дермоидной кисты или эндометрио-мы) и/или париетальной брюшины боковых стенок таза (например, спаек или эндометриоза), это вмешательство обычно можно отложить до того момента, пока не будет выделено тело матки. В это время мезосальпинкс или воронко-тазовая связка могут быть выделены, коагулированы и пересечены.
С точки зрения эргономики предпочтительнее втягивать придатки медиально со стороны матки, одновременно фиксируя и пересекая сосуды с противоположной стороны (рис. 5). Такой подход позволяет использовать источник энергии перпендикулярно сосудистой ножке, что обеспечивает максимальную эффективность работы инструментов и минимизирует сопутствующее термическое повреждение тканей.
Рисунок 5. Сальпингоофорэктомия. После удаления тела матки обеспечивается беспрепятственный доступ к придаткам матки. Воронко-тазовая связка легко отделяется от мочеточника (А) для безопасной коагуляции и пересечения (В)
Конечно, в случае новообразования яичников или матки, когда предпочтительно удаление матки с сохранением придатков, может быть применен обратный порядок этих этапов: идентификация мочеточника через забрюшинное или трансперитонеальное пространство, коагуляция и пересечение воронкотазовой связки, а затем пересечение круглой связки.
2. Тело матки и ее сосуды. После рассечения круглой связки можно легко отделить передний и задний листки широкой связки. Диссекция в этой аваскулярной плоскости продолжается до соединения шейки и тела матки. Дальнейшее рассечение переднего листка широкой связки продолжается через шейку матки для выделения мочевого пузыря (рис. 6). Важно отметить, что при выделении мочевого пузыря до определения анатомических границ мочевого пузыря предпочтительно использовать технику холодной диссекции (или только очень короткие импульсы биполярного тока для поддержания гемостаза поверхностных сосудов брюшины).
Рисунок 6. Выделение мочевого пузыря и ампутация матки. Передний и задний листки широкой связки отделяются для выделения мочевого пузыря (А), что позволяет хирургу скелетировать восходящие маточные сосуды (В)
Свободная ткань между листками широкой связки может быть отделена тупым или острым способом, чтобы обнажить маточные сосуды на боковой стенке матки (рис. 6). Такая тщательная диссекция и скелетизация сосудов матки позволяет селективно герметизировать и пересекать сосуды с минимальным потенциалом сопутствующего термического или механического повреждения тканей. Эти этапы идентичны аналогичным процедурам абдоминальной гистерэктомии.
При скелетизации, коагуляции и пересечении маточных сосудов предпочтительнее натяжение матки с противоположной стороны, так как это позволяет хирургу более эффективно использовать два хирургических инструмента. Однако в ситуациях, когда противоположная ретракция невозможна, может быть использована техника одностороннего натяжения, описанная выше. В любом случае необходимо следить за тем, чтобы не перекрутить матку, что может привести к искажению анатомии и дезориентации хирурга. Эти маневры можно эффективно выполнить даже при использовании только одного хирургического инструмента.
Большинство современных электрохирургических инструментов, используемых сегодня в лапароскопических процедурах, разработаны таким образом, что позволяют выполнять диссекцию, коагуляцию и пересечение тканей. Квалифицированный, опытный хирург может использовать один инструмент для формирования лоскута мочевого пузыря, скелетизации, коагуляции и пересечения маточных сосудов. Понимание специфических свойств выбранного электрохирургического инструмента имеет решающее значение.
д) Кольпотомия. При выполнении СЛГ восходящие ветви маточных сосудов следует коагулировать и пересекать в месте соединения нижнего сегмента с шейкой матки (рис. 7). На этом же уровне производится ампутация тела от культи шейки матки. Это, пожалуй, самый важный этап при выполнении СЛГ. В большинстве случаев оптимальный уровень пересечения сосудов и ампутации тела матки можно определить там, где изгиб тела плавно переходит в перешеек шейки матки.
Рисунок 7. Сосуды матки и отсечение матки от сводов влагалища, или кольпотомия: А — при субтотальной лапароскопической гистерэктомии сосуды (треугольники) коагулируются и пересекаются в месте соединения нижнего сегмента с шейкой матки, а тело матки ампутируется путем рассечения шейки в этом месте (пунктирная линия обозначает плоскость ампутации); В — при тотальной лапароскопической гистерэктомии или робот-ассистированной тотальной лапароскопической гистерэктомии восходящая ветвь маточных сосудов (треугольники) может быть коагулирована и пересечена в момент достижения ими кольпотомического кольца, которое также служит ориентиром для последующей кольпотомии (пунктирная линия обозначает кольпотомическое кольцо)
Важно коагулировать маточные сосуды чуть ниже (по направлению к шейке матки) от предполагаемой плоскости ампутации дна. Коагуляция маточных сосудов в восходящем порядке но боковой стенке матки уменьшит обратный кровоток в матке и подчеркнет угол стыка между телом и шейкой матки в качестве ориентира для выбора плоскости ампутации матки.
Многие хирурги пытаются ампутировать тело матки слишком низко к шейке из-за трудностей с определением оптимальной плоскости для ампутации или из-за убеждения, что иссечение большей части шейки матки уменьшит вероятность последующих влагалищных кровотечений. Частота повторяющихся влагалищных кровотечений после СЛГ не зависит от длины оставленной шейки матки. Однако, если хирург слишком поспешно оценивает объем тканей, подлежащих ампутации, может возникнуть кровотечение, обусловленное сосудистым сплетением шейки матки и верхней трети влагалища, что потребует дополнительного гемостаза.
Если с этой целью применяется электрохирургическая энергия, возрастает риск термического повреждения мочеточника или нарушения сосудистого кровотока оставшейся культи шейки матки, причем эти осложнения могут быть выявлены только через несколько дней после операции при формировании свища или некрозе культи шейки матки соответственно. Для того чтобы снизить этот риск, культю следует мобилизовать и вывести из таза с помощью любого трансвагинального манипулятора, а электроэнергию применять крайне экономно. В качестве альтернативы можно рассмотреть другие механизмы гемостаза, включая сосудистые клипсы или наложение швов.
После ампутации тела матки к эндоцервикальному каналу применяют коагуляцию, предпочтительно с использованием биполярного тока, или же его оставляют необработанным. Хотя интуитивно кажется, что коагуляция эндоцервикального канала уменьшает частоту периодических кровотечений после СЛГ, доказательств в пользу этого предположения нет. Скорее, вероятность кровотечения может быть больше связана с возрастом пациентки и/или наличием уже существующего эндометриоза.
При выполнении ТЛГ или РА-ТЛГ после выделения мочевого пузыря можно идентифицировать восходящие ветви маточных сосудов, пересекающие кольпотомическое кольцо (см. рис. 7). Сосуды следует коагулировать и пересекать на этом уровне. Как и при описанной выше СЛГ, этот этап, последующая кольпотомия и отсечение матки от сводов влагалища являются наиболее важными этапами при выполнении любой лапароскопической гистерэктомии. Также, подобно технике, описанной для СЛГ, продолжение коагуляции маточных сосудов в восходящем порядке по боковой стенке матки уменьшит обратный кровоток в матке в момент пересечения сосудов.
Однако, в отличие от СЛГ, наличие ранее установленного кольпотомического кольца очерчивает свод влагалища, обеспечивая отличный ориентир для точного определения места пересечения сосудов и отсечения матки от сводов влагалища.
Кольпотомический разрез и отсечение матки от сводов влагалища являются наиболее ответственными этапами при ТЛГ или РА-ТЛГ с точки зрения потенциальной травмы мочевыводящих путей. Не существует единого электрохирургического инструмента, который был бы превосходен в снижении этого риска. Однако каждый инструмент имеет отличительные электрические и механические свойства, связанные с распространением тепловой энергии, инфильтрацией тканей и их пересечением.
Независимо от того, какой инструмент будет выбран, необходимо комплексное понимание его уникальных свойств. Хотя для коагуляции сосудов матки обычно используется биполярный ток, для выполнения кольпотомического разреза можно использовать широкий набор инструментов. На этом этапе следует уделить внимание фокусировке электрохирургической энергии и минимизации возможности электрохирургической травмы. Особенно полезен монополярный электрод-крючок, прикрепленный к инструменту Бови, использующему непрерывный (режущий) ток.
Используя кольпотомическое кольцо как упор, он способен подавать очень сфокусированную электрохирургическую энергию с низким напряжением. С любым мелким кровотечением, как правило, можно справиться с помощью коротких импульсов монополярного прерывистого (коагуляционного) тока. Таким образом минимизируется тепловое распространение, которое со временем приводит к девитализации пересеченных тканей, и сводится к минимуму риск непреднамеренной электрохирургической травмы мочевого пузыря или мочеточника.
Не имеет значения, передний или задний кольпотомический разрез делается первым. Важнее выбрать тот, который наиболее легко определяется и находится в пределах визуального доступа, чтобы при выделении тканей можно было определить край кольпотомического кольца. Как только это будет достигнуто, для выполнения отсечения матки достаточно будет просто «следовать за кольцом» по окружности, используя кончик электрода для точной фокальной подачи энергии (рис. 8). Важно отметить, что при правильном расположении и идентификации кольпотомического кольца уровень отсечения матки находится на уровне кардинальной связки.
Рисунок 8. Отсечение матки. Для отсечения матки рекомендуется использовать тонкий монополярный электрод (например, крючок), используя кольпотомическое кольцо в качестве проводника (А). При этом применяется наименьшее напряжение энергии и минимизируется риск термической травмы мочеточников или мочевого пузыря. При отсечении матки на уровне кольпотомического кольца пересекается комплекс кардинальных связок, оставляя крестцовоматочные связки прикрепленными к фасции купола влагалища (В)
Таким образом, при выполнении заднего кольпотомического разреза крестцово-маточные связки остаются прикрепленными к фасции купола влагалища (рис. 8). Это облегчает включение крестцово-маточных связок в последующее ушивание культи влагалища для поддержки таза.
В случаях, когда матка особенно объемная или имеется искажение анатомии таза из-за спаек, эндометриоза или другой сопутствующей патологии, ампутация тела матки может быть выполнена до попытки кольпотомии и отсечения матки. На самом деле часто это предпочтительнее. В этом случае выполняются те же действия, которые описаны выше при СЛГ. Обычно выполняется ампутация еще выше шейки или нижнего сегмента матки. Впоследствии плоскость, очерченную кольпотомическим кольцом, легче идентифицировать и получить доступ для удаления шейки матки.
1. Извлечение матки. При ТЛГ или РА-ТЛГ матка, шейка матки и придатки обычно удаляются через влагалище до ушивания культи влагалища. Это становится более сложной задачей с увеличением размеров матки, но процедура влагалищной морцелляции позволяет удалить крупные фрагменты. Каждый хирург должен самостоятельно решить, насколько он владеет навыками влагалищной морцелляции и при каких размерах потребуется прибегнуть к альтернативным методам извлечения удаленных тканей. При СЛГ возможности удаления тканей ограничены.
Помимо трансвагинального доступа, варианты извлечения включают выполнение небольшого лапаротомного разреза для удаления неповрежденных тканей или использование механической морцелляции, для которой производится расширение параумбиликального разреза, и, кроме того, практикуется применение электромеханической морцелляции.
2. Морцелляция. При электромеханической морцелляции используется устройство с полым лезвием, через которое пропускается инструмент для захвата ткани, обычно лапароскопические пулевые щипцы или фиксирующий зажим. Ткани подводятся к наконечнику устройства и при вращении лезвия вытягиваются через него. В идеале лезвие проводят по периферии образца для получения длинных полосок ткани, стараясь при этом избежать коринга.
По вопросу безопасности морцелляции тканей, особенно при миоме матки, существуют значительные разногласия. Использование электромеханической морцелляции в некоторых случаях приводило к распространению доброкачественных или злокачественных тканей в редких случаях недиагностированной опухоли с потенциальными неблагоприятными последствиями. Важно отметить, что нет доказательств того, что ручная морцелляция (абдоминальная или вагинальная) позволяет избежать такой вероятности: ее последствия просто не изучались.
FDA выпустила предупреждение о недопустимости морцелляции матки с миомами из-за невозможности выявить лейомиосаркому до операции. Однако обзоры соответствующей литературы, проведенные различными профессиональными организациями, включая Американскую ассоциацию гинекологов-лапароскопистов и ACOG, подтверждают, что морцелляция тканей может быть выполнена безопасно и эффективно опытными хирургами у правильно подобранных пациенток.
Более того, недавний критический обзор литературы, проведенный рабочей группой Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов, свидетельствует о том, что частота возникновения лейомиосаркомы была значительно завышена FDA, не рассматривался возрастной риск лейомиосаркомы и не подчеркивались тяжелые последствия лейомиосаркомы (морцеллированной или нет).
Очевидно, что морцелляцию не следует применять, если известен злокачественный или потенциально злокачественный диагноз или если имеется подозрение на него при предоперационном обследовании пациентки. В этих случаях ткани должны быть удалены неповрежденными, даже если для этого придется специально делать лапаротомический разрез.
Примечательно, что после опубликования заявления FDA о морцелляции миомы значительные усилия были направлены на разработку закрытых систем для морцелляции тканей. Для проведения такой процедуры ткани, подлежащие морцелляции, сначала помещаются в специальный пакет в брюшной полости. При открытии пакета, протянутого через слегка расширенный лапароскопический троакарный разрез или через специально разработанный троакар, ручная или электромеханическая морцелляция может быть проведена таким же образом, как описано ранее, с расчетом на то, что изолирующий мешок будет предотвращать распространение морцеллируемых тканей в брюшной полости.
По крайней мере, одна такая система получила одобрение FDA для выполнения этой процедуры.
3. Ушивание культи влагалища. При лапароскопической гистерэктомии культя влагалища может быть ушита лапароскопически или вагинально в зависимости от опыта хирурга, при этом в первом случае выполняется именно ТЛГ. После удаления матки через влагалище или с помощью альтернативного метода во влагалище могут быть помещены пневматический баллон-окклюдер или перчатка с вкладкой внутри для поддержания пневмоперитонеума до ушивания культи влагалища (рис. 9).
Рисунок 9. Ушивание культи влагалища. После отсечения матки пневматический баллон-окклюдер во влагалище может поддерживать инсуффляцию брюшной полости (А) до закрытия влагалища. Ушивание культи влагалища должно охватывать крестцово-маточные связки (В)
При необходимости окончатые щипцы могут быть введены трансвагиналыю вокруг пневматического окклюдера для захвата и извлечения яичников и/или маточных труб до ушивания стенок влагалища.
Основные принципы ушивания стенок влагалища, относящиеся к абдоминальной и влагалищной гистерэктомии, применимы и к ТЛГ, меняются только зрительный ракурс и масштаб. Были описаны как интракорпоральные, так и экстракорпоральные методы завязывания узлов с использованием рассасывающегося шва. Однако появление однонаправленного самофиксирующегося шовного материала облегчило лапароскопическое ушивание влагалища, поскольку это не требует завязывания узлов, что является наиболее технически сложным компонентом.
В любом случае ушивание проводится от передней части влагалища к задней, а поддержка обеспечивается за счет включения крестцово-маточных и кардинальных связок.
Вовлечение крестцово-маточных связок в формирование стенок культи влагалища стало относительно стандартным при абдоминальной или влагалищной гистерэктомии и, как было доказано, снизило частоту опущения купола влагалища после гистерэктомии с 25 до 5% с кульдопластикой или без нее. Несмотря на то что долгосрочных исследований, демонстрирующих сопоставимые результаты после ТЛГ, не проводилось, есть все основания ожидать аналогичных успехов, и поэтому рекомендуется включать крестцово-маточные связки в процедуру ушивания культи влагалища (см. рис. 9); стоит отметить, что лапароскопия — это альтернативный доступ, а не другая операция.
При робот-ассистированной гистерэктомии выполняются те же действия, что и при обычной лапароскопии. Недоминантная рука обычно держит зажим/коагулятор, а доминантная — монополярные ножницы. Рассечение выполняется поэтапно, а инструменты меняются редко, если вообще меняются. Третья рука при необходимости используется для извлечения тканей. Извлекаемые ткани можно захватить с помощью одной и той же методики. Монополярными ножницами выполняется кольпотомический разрез.
е) Осложнения. Характер осложнений, возникающих при ТЛГ, сходен с теми, о которых сообщалось при абдоминальной и влагалищной гистерэктомии. Возможны осложнения, связанные с сопутствующими заболеваниями, анестезией или самой гистерэктомией, а также осложнения, связанные непосредственно с лапароскопическим доступом. Независимо от доступа, гистерэктомия остается относительно безопасной процедурой, смертность при которой оценивается в пределах 0,12-0,34 на 1000 процедур.
1. Несостоятельность культи влагалища. При ТЛГ наблюдается статистическое увеличение частоты расхождения стенок культи влагалища. В исследовании 2007 г., включавшем >7200 гистерэктомий, сообщалось, что частота расхождения краев культи влагалища составила 0,12% при абдоминальной гистерэктомии, 0,29% при влагалищной гистерэктомии и 4,93% при лапароскопической гистерэктомии. Самофиксирующийся шов не был учтен в данном исследовании. Нет доказательств того, что использование такого шва увеличивает частоту расхождения краев культи влагалища.
На самом деле есть доказательства того, что ушивание культи влагалища в два слоя с использованием самофиксирующихся швов снижает частоту несостоятельности швов культи влагалища при ТЛГ.
Два фактора способствуют увеличению частоты этого осложнения после ТЛГ: 1) увеличение операционного поля с помощью эндоскопического обзора, что заставляет хирурга думать, что ткани, включенные в шов, больше, чем на самом деле; 2) прогрессирующая девитализация тканей на протяжении времени из-за термического воздействия во время кольпотомии, возможно, распространяющаяся на линию швов или за ее пределы.
Соответственно, самые важные действия, которые можно предпринять во время ушивания культи влагалища для смягчения вероятности расхождения краев раны, помимо основных хирургических принципов гемостаза и сближения, а не сдавливания тканей, — это минимизация применения тепловой энергии во время кольпотомии и включение достаточного количества здоровой ткани в линию швов.
Расхождение краев влагалища может быть частичным или полным и может происходить с выпадением или без выпадения петель кишки. При отсутствии выпадения можно провести повторное ушивание культи влагалища с помощью влагалищного доступа. Однако при обнаружении или подозрении на повреждение кишки или мочевого пузыря целесообразно использовать релапароскопию или даже лапаротомию. Хотя некоторые хирурги могут предпочесть выжидательную тактику для лечения частичной несостоятельности краев влагалища (<25%), обычно считается более разумным закрыть все участки диастаза краев раны, так как это может предшествовать полному последующему расхождению.
Перед повторным восстановлением культи влагалища все девитализированные ткани должны быть удалены с помощью техники холодной резки (ножницами или скальпелем). Ушивание должно быть выполнено с помощью рассасывающегося шва с отступом тканей на 1 см, включая слизистую оболочку влагалища и лобково-шеечную фасцию.
Выпадение петель кишки — очень серьезное осложнение, которое может привести к перитониту, некрозу и сепсису, что требует экстренного хирургического вмешательства. Восстановление может быть выполнено путем лапаротомии или релапароскопии в зависимости от навыков и опыта хирурга, при условии, что вся длина кишечника может быть визуально осмотрена и любой поврежденный участок кишки может быть при необходимости резецирован.
2. Осложнения послеоперационной раны. Послеоперационные раневые осложнения, такие как инфекция, возникают реже при лапароскопическом подходе из-за меньшего размера. Тем не менее случаются осложнения, связанные именно с использованием троакаров. Они связаны с введением троакара (в частности, повреждение сосудов или нервов брюшной стенки и внутрибрюшных сосудов или кишечника) или с грыжей на месте введения троакара (что составляет <1%). По завершении гистерэктомии троакары следует удалять под визуальным контролем на предмет кровотечения.
Фасция должна быть восстановлена отдельно от кожи, если длина троакара составляет 10 мм и более, чтобы избежать образования грыжи.
Этого можно добиться с помощью традиционной техники наложения швов или с помощью различных продуктов, представленных в продаже (устройства Carter-Thomason, Endoclose и т.д.).
3. Травмы мочевыводящих путей. Гинекологические операции, в частности гистерэктомия, являются наиболее распространенной причиной ятрогенного повреждения мочевыводящих путей. Общим фактором риска травмы мочевого пузыря является наличие предшествующего кесарева сечения, спаечной болезни тазовых органов или эндометриоза с вовлечением мочевого пузыря. С другой стороны, >90% повреждений мочеточников во время лапароскопической гистерэктомии можно объяснить термической травмой, связанной с выделением кардинальных связок.
В контролируемом исследовании результатов >5000 гистерэктомий было показано, что риск травмы мочевыводящих путей повышен при влагалищной (1,3%) или лапароскопической (1,8%) гистерэктомии по сравнению с абдоминальной гистерэктомией (0,76%).
Кроме того, в исследовании 2009 г. с участием >800 пациенток описано повреждение мочевого пузыря во время гистерэктомии у 2,9% пациенток и повреждение мочеточников у 1,8% пациенток, 75% из которых были диагностированы в послеоперационном периоде. Интересно, что данные метаанализа 2006 г. показали, что при проведении цистоскопии сразу после гистерэктомии интраоперационно выявляется 89% повреждений мочеточников и 95% повреждений мочевого пузыря. И наоборот, при отсутствии цистоскопии интраоперационное обнаружение снижается до 7 и 43% соответственно.
Хотя общая частота травм мочевыводящих путей невелика, частота осложнений после операции не увеличивается, если повреждения мочевого пузыря выявляются и устраняются во время операции. Интраоперационная диагностика помогает избежать дополнительной операции и нарушений функций почек. Роль плановой цистоскопии после гистерэктомии продолжает обсуждаться, но финансовый анализ показывает, что интраоперационная цистоскопия становится экономически эффективной, когда частота травм превышает 2%.
Наконец, нельзя переоценить роль опыта хирурга в снижении осложнений лапароскопической гистерэктомии. Многочисленные исследования продемонстрировали снижение частоты осложнений, которая достигает плато примерно после 100 операций, а также при работе лапароскопических хирургов с большим объемом операций.
ж) Резюме. После проведения первой ТЛГ Гарри Рич считал, что ее роль заключается в снижении необходимости абдоминальной гистерэктомии путем «снижения частоты осложнений, связанных с абдоминальной хирургией, при сохранении хирургических преимуществ абдоминального подхода». Лапароскопия обеспечивает превосходную визуализацию брюшной полости, что недоступно для хирурга, работающего с влагалищным доступом, и позволяет избежать большого разреза брюшной стенки, тем самым снижая сопутствующий риск инфекции, послеоперационной боли и грыж.
Появление робототехники, используемой для лапароскопической гистерэктомии, способствовало принятию лапароскопической гистерэктомии многими гинекологами, ранее не решавшимися выполнять эту процедуру, поскольку она устраняет многие проблемы традиционной лапароскопии. Таким образом, при соответствующей подготовке, навыках и опыте хирург, выполняющий лапароскопическую гистерэктомию, получает преимущества в виде визуализации и доступа, которые превосходят абдоминальную гистерэктомию, сохраняя при этом снижение частоты осложнений при влагалищной методике.
Контрольные вопросы:
- Выбор доступа и типа гистерэктомии должен основываться на анатомии и патологии пациентки. Супрацервикальная гистерэктомия не должна выполняться только потому, что хирургу неудобно удалять шейку матки. Вместо этого следует обратиться за помощью к более квалифицированным хирургам.
- Пациентка должна быть тщательно проконсультирована относительно ожидаемых результатов, возможных осложнений, предоперационной подготовки и послеоперационного периода. Риски и преимущества использования электроинструментов и морцелляторов должны быть включены в процесс информированного согласия. Хирург должен обсудить альтернативные варианты извлечения удаленных тканей, включая вагинальную морцелляцию или лапаротомию.
- Профилактика сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, должна быть согласована с анестезиологической бригадой для минимизации медицинских осложнений.
- Для ТЛГ следует использовать соответствующий маточный манипулятор и кольпотомическое кольцо, чтобы улучшить эргономику процедуры и снизить количество осложнений.
- Анатомия должна учитываться. Следует четко идентифицировать мочеточники, мочевой пузырь и другие анатомические ориентиры. Необходимо выделить или скелетировать сосуды, подлежащие коагуляции.
- Необходимо разбираться в электрохирургических и механических характеристиках используемых инструментов и применять эти принципы для минимизации нежелательного термического воздействия на ткани.
