Существует несколько способов лечения дисплазии влагалища (VAIN I—III), и они включают хирургическое вмешательство, вапоризацию с помощью СО2-лазера, местную терапию и облучение. Не рекомендуется проводить процедуру петлевой электроконизации (LEEP).
Способы лечения должны соответствовать клиническому сценарию в соответствии с клиническим заключением.
а) Биопсия влагалища. При первичном визите важно провести обследование пациентки на наличие сопутствующих поражений шейки матки, околоанальной области и вульвы, поскольку, по имеющимся данным, у 57% женщин с VAIN ранее имелась дисплазия нижних половых путей на другом участке.
Поражения влагалища располагаются в любом месте эпителия влагалища, поэтому тщательное обследование является крайне важным. Множественное поражение присутствует у 42% пациенток с VAIN, и только у 55% пациенток поражения были расположены в верхней части влагалища.
Локализация поражений и диагностика влагалища могут быть сложными из-за губовидных складок и дискомфорта пациентки. Рекомендуется устанавливать зеркало в переднезадней и боковой позициях, так как очаги поражения могут быть заслонены створками зеркала.
Биопсия образований влагалища может быть безопасно проведена амбулаторно с использованием местного анестетика. Все аномальные поражения должны быть взяты на исследование. Большинство поражений верхней части влагалища не требуют анестезии для биопсии, в то время как нижняя часть влагалища гораздо более чувствительна.
Биопсия может быть получена с помощью биопсийных щипцов Тишлера, а в других случаях биопсия может быть получена путем поднятия слизистой оболочки щипцами и иссечения очага ножницами. Необходимо детально описать место поражения. В случае необходимости гемостаз может быть достигнут с помощью раствора Монселя, серебра нитрата или путем наложения швов.
Врачи должны обладать минимальными навыками для обследования под анестезией, с кольпоскопией или без нее, и биопсии, если это будет единственным способом обеспечить надлежащую оценку всего влагалища и взять образцы всех аномальных образований.
VAIN I не является предраковым состоянием и необязательно требует лечения. VAIN II-III требуют лечения из-за их предракового характера и риска наличия как скрытого рака на момент постановки диагноза, так и потенциальной возможности прогрессирования до злокачественной опухоли, что отмечается у 12% пациенток.
б) СО2-лазерная вапоризация. Прежде чем рассматривать лазерную вапоризацию для лечения VAIN, необходимо убедиться, что по результатам забора образцов тканей инвазивное поражение было обоснованно исключено и что все участки, требующие лечения, могут быть визуализированы.
Лазерная вапоризация может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в операционной. Лазерная вапоризация с помощью СО2 имеет преимущество одновременного лечения нескольких поражений влагалища, а также возможности лечения шейки матки и/или вульвы, если дисплазия высокой степени присутствует и на этих участках.
При использовании СО2-лазера для лечения VAIN для влагалища следует выбирать меньшую мощность, чем для шейки матки. Для большей части эпителия влагалища выбирается непрерывная мощность 10 Вт, хотя при атрофическом влагалище можно использовать мощность <10 Вт. Следует избегать прицельного воздействия.
Принцип этой процедуры заключается в обработке паром эпителия влагалища, которая должна проводиться на глубину 3 мм для достижения эффекта. Цель заключается в том, чтобы отступ от краев видимого поражения составлял 1 см, однако он может быть адаптирован к размеру поражения и другим клиническим характеристикам.
в) Вагинэктомия. Обсуждение вагинэктомии в этой статье на сайте относится к методам лечения первичных заболеваний влагалища. Вагинэктомия может быть частичной или полной в зависимости от степени и локализации поражения, предшествующего лечения и клинической картины.
Однако полная вагинэктомия при преинвазивном заболевании должна рассматриваться как крайняя мера, поскольку она может привести к образованию рубцов и стеноза и повлиять на качество жизни. Вагинэктомия верхней части влагалища для лечения VAIN обычно охватывает только его верхушку.
Независимо от типа вагинэктомии или ее объема, пациентки должны быть проконсультированы о рисках кровотечения, инфекции, рубцевания, которые могут привести к стенозу влагалища, диспареунии и изменению сексуальной функции.
Хирургическое иссечение имеет преимущество перед лазерной вапоризацией в том, что можно получить ткань для полного патолого-анатомического анализа. Большинство вагинэктомий может быть выполнено трансвагинально. В некоторых случаях может потребоваться лапароскопия или лапаротомия, особенно в случаях низкодифференцированной степени VAIN в углублениях свода влагалища, возникающего после гистерэктомии.
Вагинэктомия проводится под общей или нейроаксиальной анестезией в операционной. Во время процедуры проводится кольпоскопия с использованием раствора уксусной кислоты для определения степени видимого поражения, подлежащего иссечению. Цель иссечения включает край видимого поражения шириной 1 см по всей толщине эпителия. Иссечение можно проводить скальпелем или щипцами и ножницами Метценбаума (Metzenbaum).
Некоторые рекомендуют проводить субэпителиальную гидродиссекцию с помощью инъекции стерильного изотонического раствора натрия хлорида или местного анестетика. Восстановление, как правило, может быть выполнено с помощью непрерывного или прерывистого рассасывающегося шва, например, полиглактинового. Если дефект небольшой, его можно оставить открытым для вторичного заживления после достижения гемостаза.
Некоторые считают, что для лечения высокозлокачественной степени VAIN в дне влагалища, особенно после предшествующей гистерэктомии, следует проводить верхнюю вагинэктомию, поскольку до 28% таких поражений могут содержать злокачественную опухоль. Более современные данные сообщают о 12%, при этом частота излечения от высокозлокачественной степени VAIN составляет 88%.
При наличии показаний можно совместить гистерэктомию с резекцией VAIN. Уровень, на котором должно быть иссечено влагалище, должен быть очерчен и обозначен в начале процедуры. Начинается гистерэктомия обычным образом.
В зависимости от объема влагалища, подлежащего иссечению, может потребоваться радикальная гистерэктомия с боковым отведением мочеточников от преддверия (и/или паракольпоса) в дополнение к расширению ректовагинального пространства для резекции пораженной зоны влагалища.
Если до этого была проведена гистерэктомия, то применяются как влагалищный, так и брюшинный доступы. При выполнении тотальной вагинэктомии через влагалище производится круговой разрез вблизи девственного кольца, и эпителий влагалища отсекается от нижележащих структур по кругу (на 360°). При необходимости частичной вагинэктомии эту технику можно начинать в любой точке вблизи влагалища.
Вдоль боковых сторон вагинэктомии вблизи расположения половых артерий в дистальном отделе влагалища и влагалищных ветвей маточной артерии может потребоваться использование зажимов для мягких тканей. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать захвата мочеточников.
Кроме того, риску травмы во время рассечения подвержены также прямая кишка, мочевой пузырь и уретра.
Чрезбрюшинный подход начинается с выявления и удаления любых спаек кишечника и/или мочевого пузыря с влагалищной манжетой. Мочевой пузырь рассекается, и ректовагинальная перегородка раскрывается. Мочеточники идентифицируются и смещаются вбок, как это делается при радикальной параметрэктомии.
Для диссекции, скорее всего, потребуется использование влагалищного манипулятора с марлей на кольцевых щипцах или наложения ЕЕА. После процедуры рекомендуется провести цистоскопию для анализа анатомии и проходимости мочевого пузыря и мочеточников. Для выявления скрытых повреждений кишечника следует также провести bubble-test — исследование герметичности прямой кишки.
Оно выполняется путем введения стерильной жидкости в таз, блокирования толстой кишки вблизи места операции и введения воздуха через ректоскоп. Отсутствие пузырьков в тазовой жидкости позволяет убедиться, что травмы кишечника не было.
Для закрытия влагалища могут быть использованы различные техники в зависимости от предпочтений пациентки в отношении сохранения сексуальной функции в будущем. Может потребоваться консультация с пластическим хирургом. Если пациентка не желает в будущем пользоваться влагалищем, то выполняется закрытие наружного кожного покрова влагалища/входа во влагалище с установкой или без установки влагалищной или перитонеальной дренирующей системы (вставка 1).
