Лечение первичного рака вульвы варьирует от простой вульвэктомии при заболевании в стадии IA до радикальной модифицированной вульвэктомии с одно- или двусторонним иссечением лимфатических узлов при более обширном поражении. Кроме того, при планировании хирургического вмешательства следует учитывать сопутствующие заболевания, возраст и способность переносить радикальную операцию (рис. 1).
Рисунок 1. Инвазивная плоскоклеточная карцинома правой передней части вульвы
Классический разрез «бабочка» для выполнения тотальной радикальной вульвэктомии и двусторонней диссекции пахово-бедренных лимфатических узлов сейчас редко используется для лечения рака вульвы. Эта процедура использовалась в прошлом и включала радикальную резекцию всей вульвы, лобка и пахово-бедренных лимфатических узлов en bloc и сопровождалась высокой частотой разрыва раны, инфекции, длительной госпитализацией, значительными осложнениями и изувечением.
В настоящее время чаще применяется модифицированная радикальная вульвэктомия, при которой иссекается вся видимая часть опухоли с окружностью 2 см от края опухоли и до глубины фасции мочеполовой диафрагмы (рис. 2).
Рисунок 2. Классическая резекция en bloc для тотальной радикальной вульвэктомии и двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии
а) Радикальная вульвэктомия. Радикальная вульвэктомия с отдельным паховым разрезом (разрезами) является современным хирургическим подходом. Примеры таких разрезов, обеспечивающих оптимальное закрытие раны, показаны ниже (рис. 3, 4). В случаях с небольшими опухолями разрез может быть еще более уменьшен с учетом размера поражения.
Рисунок 3. Радикальная модифицированная вульвэктомия: а — передняя гемивульвэктомия; б — правая гемивульвэктомия; в — задняя гемивульвэктомия
Рисунок 4. Односторонняя полная лимфаденэктомия у пациентки с радикальной модифицированной вульвэктомией
Независимо от размера опухоли перед разрезом следует отметить 2-сантиметровый край здоровой кожи или слизистой оболочки вокруг опухоли. Это может потребовать иссечения части дистального отдела уретры, влагалища или комплекса «анус-анальный сфинктер». Вопросы, связанные с такими специфическими резекциями, обсуждаются ниже.
При поражениях передней части органа может потребоваться удаление клитора, а при поражениях задней части — резекция хотя бы части тела промежности. Рассечение глубоких тканей при заднебоковых поражениях предполагает введение пальца в анус во избежание тесного контакта и/или случайной перфорации слизистой оболочки анального канала/ректальной области.
Кроме того, при заднебоковых поражениях, расположенных на 4 и 8 ч условного циферблата относительно влагалищного отверстия, потребуется глубокая диссекция вблизи половых артерий, поэтому следует позаботиться об их выделении, двойном зажиме и разделении.
Этот разрез кожи должен быть сделан скальпелем так, чтобы не затенять края тканей. Этот разрез следует провести через дерму либо скальпелем, либо монополярным электрохирургическим карандашом и обнажить лежащие ниже подкожные ткани. С помощью ассистента на противоположные края разреза накладывается тракция-контртракция щипцами или зажимами Allis.
Диссекция до фасции может быть выполнена различными способами. Отслоение тканевых ножек с помощью хирургического инструмента и их разделение с помощью монополярного электрохирургического карандаша и использование ручного электрохирургического устройства — это две широко применяемые техники. Необходимо следить за тем, чтобы действовать в направлении, перпендикулярном разрезу кожи, чтобы не отслоить кожу, которая должна быть оставлена, иначе это может привести к некрозу.
Также важно избежать расслоения образца и не допустить отторжения важнейших тканей, подверженных риску. Основание образца отсекается от уровня фасции мочеполовой диафрагмы либо с помощью зажимов и шовных стяжек, либо с помощью электрохирургического инструмента. Необходимо позаботиться о точной и аккуратной ориентации образца для пато-лого-анатомической оценки. Это можно сделать с помощью наложения швов на основные ориентиры.
После удаления образца раны орошаются и обеспечивается гемостаз. Прерывистое послойное закрытие следует выполнять рассасывающимся швом для закрытия мертвого пространства и снятия напряжения с кожного покрова. Количество слоев зависит от телосложения, локализации поражения и конкретной клинической ситуации. Обычно используются два или три подкожных слоя.
Кожа может быть повторно сшита прерывистыми вертикальными или горизонтальными матрацными швами, при этом необходимо следить за тем, чтобы узлы располагались на стороне разреза, противоположной влагалищу, во избежание раздражения эпителия влагалища. Особого внимания заслуживает периуретральное закрытие, так как натяжение, смещающее наружное отверстие уретры, или закрытие, препятствующее потоку мочи, может вызвать отклонение струи мочи или ее разбрызгивание, а это, в свою очередь, приведет к постоянным проблемам с мочеиспусканием.
Во избежание этих проблем можно дать периуретральным тканям зажить с помощью вторичного натяжения посредством катетера Фолея в течение короткого времени (рис. 5; вставка 3).
Рисунок 5. Правая радикальная модифицированная вульвэктомия с односторонней правой пахово-бедренной лимфаденэктомией (a-в). Паховый дренаж устанавливается и выводится через отдельный разрез. Этапы радикальной вульвэктомии и лимфаденэктомии см. во вставках 3 и 4
б) Резекция мочеиспускательного канала. В зависимости от расположения опухоли (с целью получения хирургического края 2 см) может потребоваться удаление дистального отдела уретры. Это должно проводиться при условии обязательного консультирования пациентки с урологом, при этом существует возможность проведения неоадъювантной химиолучевой терапии с последующей резекцией меньшего размера. Поражения, примыкающие к уретре, также можно лечить с помощью предоперационной химиолучевой терапии с последующим хирургическим вмешательством. Необходимо проинформировать пациентку о возможности некоторой дисфункции мочеиспускания или недержания мочи после такой резекции.
Если резецируется дистальный отдел уретры длиной 1,0-1,5 см, то на короткий период после операции следует установить катетер Фолея, чтобы облегчить заживление периуретральных тканей и снизить риск стриктуры. Перед операцией следует обсудить с урологом или урогинекологом вопрос о реконструкции уретры. Рекомендуется также рассмотреть возможность проведения процедуры по устранению недержания мочи во время резекции.
Область, подлежащую резекции, следует очертить хирургическим маркером, обращая внимание на глубину уретры, которая потребуется для создания этого края. После первоначального разреза вокруг уретры устанавливается катетер Фолея, чтобы лучше обозначить уретру по окружности. Хотя все чаще для разрезов эпителия и для диссекции более глубоких тканей используются электрохирургические инструменты, следует соблюдать осторожность вокруг уретры во избежание ее повреждения в результате распространения тепла. Периуретральные ткани должны быть рассечены по окружности. Для тракции и разметки краев уретры можно наложить рассасывающийся шов на противоположные стороны уретры.
Это поможет выявить новое уретральное отверстие, если оно значительно втянулось. Затем уретра рассекается ножницами Metzenbaum. Новое уретральное отверстие может быть приближено к краям эпителия влагалища или вульвы для создания нового мочеиспускательного канала. В тех областях, где имеется слишком сильное натяжение и/или риск стриктуры в этом месте кажется высоким, следует добиться гемостаза и дать периуретральным тканям зажить с помощью вторичного натяжения. Катетер Фолея следует оставить на 7-10 дней.
в) Лечение рака вульвы с поражением околоанальной области. На сегодняшний день имеется мало данных для обоснования выбора метода хирургического лечения рака вульвы с поражением перианальной области. Трудности, возникающие при получении необходимых хирургических краев, могут нарушить как произвольные, так и непроизвольные механизмы непрерывности комплекса анального сфинктера. Это может привести к недержанию кала, что в конечном итоге потребует отведения кала во время радикальной эксцизии или после нее. Недержание кала после резекции этой области развивается у 20% женщин.
В связи с этими проблемами неоадъювантная химиолучевая терапия должна рассматриваться в качестве первичного лечения в таких ситуациях (рис. 6).
Рисунок 6. Инвазивная плоскоклеточная карцинома с поражением кожи промежности и перианальной области
г) Пахово-бедренная лимфаденэктомия. При рассмотрении решений о лечении рака вульвы хирург должен также составить план диссекции паховой области для диагностики лимфатических узлов. Пахово-бедренная лимфаденэктомия эволюционировала от тотальной еп Ыос-резекции, в результате которой возникали серьезные осложнения, к подходу с использованием картирования СЛУ.
Женщинам со стадией IA (глубина инвазии - <1 мм и размер опухоли — <2 см) не нужно проводить оценку пахово-бедренных лимфатических узлов из-за низкой частоты метастазов в лимфатических узлах при подобных поражениях. Пациентки с высокозлокачественными или необычными гистологиями, инвазией в лимфососудистое пространство и/или клинически или рентгенологически подозрительными лимфатическими узлами нуждаются в паховой диссекции. Более крупная и/или глубокая инвазия (>1 мм) требует выполнения диагностики лимфатических узлов.
При раке в передних отделах и в пределах 2 см от срединных структур рекомендуется двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия, однако есть данные, позволяющие предположить, что двустороннее иссечение целесообразно только в том случае, если поражение находится в пределах 1 см от срединной линии. Если выбрана полная паховобедренная лимфаденэктомия, подход одинаков независимо от того, проводится односторонняя или двусторонняя диссекция.
Важнейшими анатомическими ориентирами для разреза являются передневерхняя подвздошная ость и лобковый бугорок. Эти точки можно соединить хирургическим маркером, чтобы определить расположение паховой связки. Точное расположение разреза зависит от расположения паховых складок и телосложения пациентки. Следует избегать разреза в паховой складке, так как она может медленнее заживать и доставлять дискомфорт пациенткам при наложении скоб и/или швов. Разрез можно сделать как выше, так и ниже этой складки, но обычно удобнее сделать разрез в паху между паховой связкой и складкой примерно на 2 см ниже нижней границы паховой связки.
Разрез должен проходить параллельно линии, демаркирующей паховую связку, и иметь длину 8-10 см и останавливаться примерно на 2 см латеральнее лобкового бугорка. Медиальный угол разреза должен перекрывать медиальный участок овальной ямки. Некоторые хирурги предпочитают делать криволинейный, или эллиптический, разрез, чтобы иссечь полоску кожи и уменьшить вероятность некроза кожи. В любом случае процедура начинается с рассечения ниже уровня поверхностной фасциальной плоскости и создания лоскутов под верхней и нижней границами разреза. Необходимо подрезать кожу чуть ниже уровня фасции Кампера.
Это выполняется как в цефаладном, так и в каудальном направлении (в основном в каудальном). Очень важно сохранить полную толщину этого кожного лоскута (то есть не подрезать слишком близко к коже), чтобы снизить риск некроза. Это также позволяет отделить подкожный жир и кожу от более глубоких тканей, несущих лимфатические узлы, которые лежат чуть поверхностнее боковой и крестообразной фасции, а также овальной ямки.
Сначала идентифицируются латеральная и верхняя границы жировой ткани/пучка лимфатических узлов. В случаях, когда трудно определить границы портняжной и длинной приводящей мышц, указательным пальцем можно аккуратно провести по медиальному краю портняжной мышцы и латеральному краю приводящей, чтобы лучше определить бедренный треугольник. Необходимо следить за тем, чтобы не задеть большую подкожную вену ноги, так как она будет находиться в поверхностных тканях, пересекая медиальную границу треугольника. На верхней границе находится паховая связка, и жировая ткань может быть отсечена от связки и направлена вниз.
Широкая фасция выделяется по ходу латеральной поверхности, а боковая граница рассечения представлена медиальной стороной портняжной мышцы. Жировая ткань отгибается медиально и следует за портняжной мышцей в нижнем направлении. Если необходимо выполнить глубокую паховую лимфаденэктомию, широкая фасция бедра, лежащая над бедренными сосудами, рассекается в продольном направлении. Узловой пучок, состоящий из 2-3 узлов (включая лимфатический узел Клоке), рассекается от медиального края бедренной вены (рис. 7).
Рисунок 7. Пахово-бедренная лимфаденэктомия. Угол паховой области рассекается вверх от латерального к медиальному краю от портняжной мышцы. Латеральная часть овальной ямки и решетчатая фасция обнажаются (а). Подкожная вена идентифицируется, выделяется, пережимается и разделяется возле ее впадения в бедренный треугольник (б). Образец паховой ткани, содержащий жировую ткань узла над решетчатой фасцией и бедренные узлы под ней, отгибается медиально, обнажая бедренные сосуды и впадение подкожной вены (в)
Перед послойным закрытием место операции обильно орошается, а дренажная система помещается в паховую область и выводится через отдельные небольшие разрезы, обычно расположенные над паховой связкой и чуть выше и медиальнее передневерхней подвздошной ости. Типичным вариантом дренажной системы является дренаж Джексона-Пратта размером 19 F по шкале Шарьера. Как правило, разрезы в паху можно закрыть с помощью скоб. В редких случаях, когда имеется значительное натяжение разреза, можно наложить подкожный отсроченный рассасывающийся или постоянный шов либо использовать разгружающие швы.
Дренажная система может быть удалена после того, как в течение 2 дней подряд по дренажу будет выходить <30 см3 отделяемого в течение 24 ч (см. вставку 4).
д) Пахово-бедренное картирование сторожевых лимфатических узлов. По результатам исследований картирование СЛУ стало стандартом оценки паховых лимфатических узлов у правильно отобранных пациенток. Критерии для картирования СЛУ могут несколько отличаться в разных практических группах и учреждениях, но обычно включают размер опухоли <4 см, стадию заболевания IB, клинически и рентгенографически отрицательные пахово-бедренные лимфатические узлы и поражение в одном очаге.
Как и в случае с раком молочной железы и кожи, рак вульвы имеет общие важные характеристики, делающие эту методику успешной как для хирурга, так и для патолога. Картирование СЛУ зависит от заранее предсказуемой схемы дренирования первичной опухоли по лимфатическим каналам, а также от того, что выявленное поражение СЛУ позволяет прогнозировать метастазы в лимфатических узлах.
В отделении рентгенохирургии для обнаружения СЛУ используется метод двойной инъекции для картирования лимфатической системы с использованием как синего изосульфанового красителя, так и радиоколлоида серы, меченного технецием-99. Для выполнения этой процедуры необходимо согласовать с врачами-радиологами и патологоанатомами время проведения процедуры и соответствующей обработки и анализа хирургических образцов. Если лимфаденэктомия будет проводиться утром, пациентку можно доставить в отделение рентгенохирургии для инъекции 400 мКи серного коллоида, меченного технецием-99, поздно вечером/ранним вечером за день до процедуры.
При проведении процедуры во второй половине дня эта инъекция может быть сделана утром за 2-4 ч до планируемой лимфаденэктомии. Для подтверждения идентификации СЛУ и определения наличия неожиданного характера дренирования СЛУ проводится сцинтиграфия, или лимфосцинтиграфия. Эту процедуру может выполнять член хирургической бригады или специалист в области радиологии в зависимости от предпочтений учреждения и/или сложности инъекции. Лицо, выполняющее инъекцию, должно быть обучено и знакомо с процедурой инъекции в вульву для определения СЛУ.
В операционной пациентку укладывают в дорсальное литотомическое положение и вводят 1-2 кубика изосульфанового синего красителя поверхностно по периферии первичной опухоли аналогично предыдущему введению технеция-99. После инъекции проводится легкий массаж места инъекции, и каналы могут быть прослежены до паховой области. Затем осуществляется оценка фоновой активности с помощью интраоперационного у-зонда со стерильным покрытием для сравнения при оценке места расположения лимфатических узлов. Ноги пациентки опускаются в соответствующее положение, как при лимфаденэктомии.
Используя лимфосцинтиграмму, γ-зонд и зная предполагаемое расположение паховых лимфатических узлов, делается небольшой разрез в направлении параллельно и ниже паховой связки. Поскольку подкожные слои разделяются аналогично полной лимфаденэктомии, хирург использует сочетание визуального осмотра для выявления синих узлов и у-зонда для выявления радиоактивных, или «горячих», узлов (рис. 8; вставка 5).
Рисунок 8. Предоперационная лимфосцинтиграфия через 60 мин после введения коллоида серы, меченного технецием-99 (а). Интраоперационное выявление изосульфанового синего красителя в сторожевом лимфатическом узле в правом паху (б). Интраоперационное использование γ-зонда для идентификации радиоактивного сторожевого лимфатического узла (в)
е) Сверхрадикальная операция по поводу рака вульвы. Сверхрадикальная операция, включая удаление органов при пахово-бедренной и тазовой лимфаденэктомии, иногда выполняется при раке вульвы или рецидивах этого заболевания.
Необходимость удаления определенных органов, включая матку, шейку матки, плюс-минус трубы и яичники, переднюю область (мочевой пузырь, уретра, передняя часть влагалища, клитор, передняя часть вульвы, необходимость формирования мочевого канала) и/или заднюю область (нижняя часть прямой кишки, анус, задняя часть влагалища, задняя часть вульвы, промежность, необходимость создания постоянной колостомы), должна зависеть от локализации поражения и степени его инвазии.
В эпоху, когда эффективное неоадъювантное химиолучевое лечение позволяет эффективно сократить объем хирургического вмешательства, решение об обширной первичной операции должно приниматься с осторожностью. Совокупные данные по проведению операций по удалению органов при раке вульвы показали, что безрецидивная выживаемость составляет 45%, а смертность — в среднем 5%.
ж) Операция по поводу менее распространенных злокачественных заболеваний вульвы:
1. Экстрамаммарная болезнь Педжета. Экстрамаммарная болезнь Педжета имеет апокринное происхождение, обычно ограничивается эпителиальным слоем, может проявляться в виде небольшого очага или охватывать обширную область (рис. 9). Болезнь Педжета обычно является поражением in situ, а инвазивная болезнь Педжета встречается редко. До 25% случаев этого заболевания связаны с основной злокачественной опухолью, расположенной не в вульве. В связи с этим крайне важны тщательный осмотр вульвы и оценка других мест, подверженных риску развития рака.
Рисунок 9. Тяжелая степень и обширное распространение экстрамаммарной болезни Педжета
Рак молочной железы является наиболее распространенным сопутствующим невульварным раком, поэтому следует обязательно назначить маммографию. В зависимости от подтипа и локализации поражения обследование на наличие других видов рака может включать КТ брюшной полости/таза, УЗИ органов малого таза, цистоскопию, цитологию шейки матки, взятие проб эндометрия, вагинальное исследование, аноскопию или колоноскопию.
Биопсия для диагностики данного заболевания должна проводиться так же, как и при других поражениях вульвы. Фактическое поражение может значительно выходить за пределы видимого поражения и может иметь скрытые множественные очаги. Масштабы поражения могут быть достаточно обширными, поэтому для его лечения, возможно, потребуется реконструктивная операция, а рецидивы будут наблюдаться у одной трети пациенток. В этом случае целесообразно выполнение простой вульвэктомии с хирургическим краем 1 см.
При инвазивном заболевании рекомендуется модифицированная радикальная вульвэктомия с хирургическим краем 2 см и пахово-бедренной лимфаденэктомией, поскольку частота метастазирования в лимфатические узлы достигает 30%.
При неинвазивном заболевании целью операции является получение отрицательных хирургических краев. Некоторые хирурги используют замороженный срез для оценки хирургических краев, а другие применяют инъекции красителя флуоресцеина натрия и ультрафиолетовую лампу Вуда для определения отрицательных краев. Даже при отрицательных краях рецидивы встречаются часто.
2. Меланома вульвы. Меланома — вторая по распространенности форма рака вульвы (рис. 10). Имеющиеся данные по меланоме вульвы состоят из серий случаев, а лечение в целом соответствует стандартам лечения кожной меланомы других участков. По шкале Бреслоу измеряют глубину инвазии меланомы от поверхности кожи. Этот показатель измеряется в миллиметрах и связан с прогнозом и исходом заболевания.
Рисунок 10. Меланома вульвы
Международная группа по изучению злокачественных опухолей женской репродуктивной системы (Gynecologic Cancer InterGroup — GCIG) опубликовала рекомендации по лечению меланомы вульвы: простая вульвэктомия с видимым краем 1 см при уровне Бреслоу ≤2 мм, простая вульвэктомия с видимым краем 2 см при уровне Бреслоу >2 мм, оценка СЛУ для пациенток с клинически отрицательными лимфатическими узлами и лимфаденэктомия для пациенток с клинически положительными лимфатическими узлами. Выполнение лимфаденэктомии в случаях положительного СЛУ продолжает оставаться предметом дискуссий. Онколог, обладающий опытом лечения злокачественной меланомы, должен быть включен в состав лечащей бригады.
3. Рак бартолиновой железы. Рак бартолиновой железы следует подозревать при наличии образования, соответствующего предполагаемому расположению бартолиновой железы. Эксцизию или по крайней мере биопсию следует проводить женщинам >40 лет, всем пациенткам с подозрительным образованием или после предыдущей доброкачественной биопсии образования бартолиновой железы, которое не отвечает на терапию, как ожидалось.
При отсутствии достоверных данных рак бартолиновой железы следует лечить так же, как и плоскоклеточный рак вульвы. Радикальное местное иссечение является основной процедурой, однако эти опухоли обычно проникают в более глубокие структуры и могут потребовать более обширной резекции, которая может включать части влагалища, промежности, комплекс анального сфинктера, анус, дистальный отдел прямой кишки или поднимающую мышцу. В этом случае для пред- или послеоперационного лечения потребуется междисциплинарный подход. Приблизительно у 40% больных этим видом онкологии будут метастатические лимфатические узлы, поэтому следует провести двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию.
4. Базальноклеточная карцинома вульвы. Базальноклеточная карцинома вульвы распространяется локально, но через лимфатические пути — редко. По этой причине подходящим методом лечения является радикальная модифицированная вульвэктомия без пахово-бедренной лимфаденэктомии. Было показано, что этот вид опухоли не влияет на общую выживаемость по сравнению с популяцией в целом.
5. Саркома. Саркома вульвы представляет собой гетерогенную группу заболеваний с различными клиническими проявлениями и естественной историей развития. Некоторые виды саркомы (лейомиосаркома, эпителиоидная саркома, злокачественная рабдоидная опухоль, рабдомиосаркома) встречаются чаще других (фибромиксоидная саркома низкой степени, синовиальная саркома, монофазная синовиальная саркома, карциносаркома, саркома Юинга, миелоидная саркома, протубераиная дерматофибросаркома, злокачественная фиброзная гистиоцитома, ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома, липосаркома, злокачественная опухоль оболочки периферического нерва, злокачественная мезотелиома).
Лечение должно проводиться междисциплинарной командой, включающей онколога-радиолога и химиотерапевта, специализирующегося на саркомах. Терапия саркомы не вполне ясна. Однако обычно проводится радикальное иссечение, часто с неоадъювантной или адъювантной терапией.
6. Веррукозная карцинома. Веррукозная карцинома представляет собой клинически редкое образование, имеющее местнодеструктивный характер и редко метастазирующее в лимфатические узлы. Радикальная модифицированная вульвэктомия без пахово-бедренной лимфаденэктомии является наиболее подходящим методом лечения, однако в ряде клинических случаев может быть применена и простая вульвэктомия. При клинически положительных лимфатических узлах следует рассмотреть возможность лимфаденэктомии.
з) Реконструктивная хирургия. Большинство резекций вульвы могут быть выполнены закрытым способом. Некоторые резекции могут потребовать предоперационного планирования реконструктивного вмешательства из-за размера иссечения, расположения, объема тканей пациентки, желания создать неовлагалище, предшествующей лучевой терапии или сопутствующих заболеваний (таких как гипертония, курение, диабетические поражения фиброэластической ткани). Важнейшей частью предоперационной оценки является планирование хирургического закрытия раны.
Учитывая результаты и частоту осложнений многих современных хирургических процедур, если предполагается сложное закрытие, обычно рекомендуется консультация врача, специализирующегося в области реконструктивной хирургии. При необходимости для реконструкции вульвы или влагалища могут использоваться кожные трансплантаты из донорского участка, перемещаемые лоскуты, а также кожно-фасциальные или мышечно-кожные лоскуты с ноги или брюшной стенки. Пересадка кожных трансплантатов зависит от кровоснабжения участка реципиента, в то время как пересадка лоскутов зависит от кровоснабжения донорского участка.
1. Кожные трансплантаты. Кожные трансплантаты могут быть расщепленными и содержать эпидермис с некоторой долей дермы, или полнослойными, и содержать все слои кожи. Выбор типа трансплантата основывается на размере и расположении дефекта, а также на определении подходящего донорского участка. Пересадка кожи может быть уместна при надежном кровоснабжении реципиентного участка, но ее следует избегать, если реципиентный участок деваскуляризирован, как это бывает после лучевой терапии.
2. Кожные лоскуты. Местные полнослойные кожные лоскуты обеспечивают подвижность или смещение кожи с нижележащими подкожными тканями и кровоснабжаются либо случайным образом (например, ромбовидный лоскут Лимберга, перемещаемый лоскут V-Y), либо с помощью заранее предусмотренного кровоснабжения (например, лабиальные лоскуты).
Слепые лоскуты с хаотичным кровотоком не должны иметь длину, превышающую в 2 раза ширину основания, чтобы избежать потери лоскута из-за притока крови из многочисленных мелких безымянных сосудов. Ромбовидный лоскут Лимберга используется на многих частях тела и может быть особенно полезен при реконструкции тела промежности после тотальной вульвэктомии или задней радикальной модифицированной вульвэктомии (рис. 11).
Рисунок 11. Создание ромбовидного лоскута. Участок делится на два ромбовидных лоскута. Производятся замеры А и В, которые затем отмечаются на коже бедра (А' и В'). После перемещения лоскута участок 1' будет расположен у заднего влагалищного отверстия (1), а участок 2' — у переднего отдела ануса (2) (а). Созданы двусторонние ромбовидные лоскуты (б). Лоскуты повернуты, и задний промежностный разрез закрыт (в)
Лоскуты с организованным кровоснабжением технически сложнее создавать и пересаживать с сохранением притока крови.
Кожно-фасциальные лоскуты, содержащие кожу, подкожные ткани и слой (-и) фасции (например, лоскут бедра из пудендальной области, переднелатеральный лоскут бедра, медиальный лоскут бедра), более надежны, поскольку содержат дополнительные сосуды, проникающие через фасциальную плоскость. Эти лоскуты могут быть особенно полезны при больших, но более поверхностных дефектах. Мышечно-кожные лоскуты включают кожу, подкожные ткани, фасции и лежащую под ними мускулатуру, которые имеют определенное и специфическое кровоснабжение. Эти сосуды должны быть точно идентифицированы и перемещены в нужное положение таким образом, чтобы избежать перекручивания сосудистых ножек.
Мышечно-кожные лоскуты более объемные и используются для больших и глубоких дефектов, например, после тотальной экзентерации таза или для реконструкции ранее облученных тканей. Мышечно-кожный лоскут прямой мышцы живота часто используется во время экзентерации либо для заполнения дефекта промежности, либо для создания неовлагалища.
и) Резюме:
- Тяжелая дисплазия влагалища и вульвы может скрывать в себе злокачественные опухоли, поэтому для предотвращения развития рака следует серьезно рассмотреть возможность хирургического вмешательства как при диагностике, так и при лечении.
- При преинвазивном заболевании отрицательные края также ассоциируются со снижением риска рецидива.
- Тщательное изучение вопроса о закрытии разреза является важной частью предоперационного планирования при операции в области вульвы.
- Хирургическое лечение рака вульвы предполагает решение вопросов как в отношении самой вульвы, так и в отношении оценки паховобедренных лимфатических узлов.
- Иссечение СЛУ при раке вульвы приводит к значительному снижению осложнений, и каждая пациентка должна пройти обследование, чтобы определить, соответствует ли она критериям для лимфаденэктомии.
