а) Распространенность. Более 80% самопроизвольных абортов происходит в течение первых 12 нед беременности (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a). Их частота значительно возрастает с увеличением возраста матери. Напр., частота клинических выкидышей почти удваивается, если возраст матери или отца превышает 40 лет (Gracia, 2005; Kleinhaus, 2006).
Регистрируемая частота самопроизвольных абортов варьируется в зависимости от чувствительности методов, используемых для их выявления. Уилкокс и соавт. (1988) изучили 221 здоровую женщину в течение 707 менструальных циклов. Они использовали высокоспецифичные анализы, чувствительные к малым концентрациям β-ХГЧ в сыворотке крови матери, и обнаружили, что 31% беременностей прерывался после имплантации. Важно отметить, что 2/3 этих очень ранних выкидышей были бессимптомными.
б) Факторы, связанные с плодом. Около половины эмбриональных выкидышей в I триместре беременности являются анеуплоидными. Их частота заметно снижается с увеличением срока беременности на момент потери беременности. Как правило, анеуплоидные плоды абортируются раньше плодов с нормальным набором хромосом. Kajii (1980) сообщил, что 75% анеуплоидных плодов абортировались до 8 нед, в то время как частота эуплоидных абортов достигает максимума на сроке в ~13 нед беременности.
Почти 95% хромосомных аномалий у анеуплоидных плодов вызваны ошибками гаметогенеза у матери (Jacobs, 1980). Важно отметить, что Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2018) не рекомендует рутинное проведение хромосомного микроматричного анализа тканей плода в I триместре беременности.
1. Анеуплоидный аборт. Трисомия описывает нарушение, при котором у определенной хромосомы есть три копии. Как показано в табл. 1, аутосомная трисомия — наиболее часто выявляемая хромосомная аномалия при ранних выкидышах. Хотя большинство трисомий являются результатом единичных случаев нерасхождения, сбалансированные структурные хромосомные перестройки присутствуют у одного партнера в ~2% пар с привычным невынашиванием (Barber, 2010).
Моносомия X (45,X) — это наиболее распространенная специфическая хромосомная аномалия, также известная как синдром Шерешевского-Тернера. Большинство пораженных плодов самопроизвольно абортируются, но некоторые плоды женского пола рождаются живыми. И наоборот, аутосомная моносомия встречается редко и несовместима с жизнью.
Плоидность описывает число полных наборов хромосом. Триплоидия часто связана с отечной или молярной дегенерацией плаценты. Из видов пузырного заноса для частичных пузырных заносов характерна триплоидия. Связанные с этим триплоидные плоды часто рано абортируются, а те, кто рождается позднее, являются нежизнеспособными и сильно деформированными. Поздний возраст матери и отца не увеличивает частоту триплоидии. При тетраплоидных плодах беременность чаще всего прерывается на раннем сроке и редко заканчивается рождением живорожденного ребенка.
Хромосомные структурные аномалии в редких случаях приводят к прерыванию беременности. Новорожденные со сбалансированной транслокацией, которые рождаются живыми, обычно кажутся нормальными, но в зрелом возрасте они могут столкнуться с невынашиванием беременности.
2. Эуплоидный аборт. Причины эуплоидных абортов плохо изучены, но с ними связаны разл. заболевания матери, дефекты матки, а также условия окружающей среды и образ жизни. Др. этиологические факторы логично обсудить при рассмотрении спорадических самопроизвольных абортов. Те из них, которые наиболее тесно связаны с привычным невынашиванием, описаны ниже.
в) Факторы, связанные с матерью:
1. Медицинские расстройства. Потеря беременности явно связана с СД и заболеваниями ЩЖ, как описано далее. ВЗК и СКВ, особенно АФС, могут сами по себе также повышать риск выкидыша (Khashan, 2012; Ling, 2018; Wu, 2018). Помимо этого, немногие острые или хронические заболевания несут риск для ранней беременности.
2. Инфекция. Доказано, что лишь некоторые микроорганизмы вызывают аборты. В целом системные инфекции, вероятно, передаются в фетоплацентарный комплекс гемоконтактным путем. Др. инфекции могут передаваться локально через материнскую ИМП или колонизацию. Важно отметить, что некоторые инфекции действительно вызывают выкидыш, тогда как др. только являются ассоциированными маркерами.
Предполагается, что Chlamydia trachomatis вызывает аборт. Механизм неясен, но эта инфекция может отрицательно повлиять на исход беременности, поражая плод, стимулируя воспалительную реакцию плода или способствуя чрезмерной иммунологической реакции матери (Baud, 2011; Prasad, 2017). Связь между бактериальным вагинозом и выкидышем в I триместре беременности спорная (Haahr, 2019; Киоп, 2017).
Один метаанализ показал, что из др. заболеваний вирус Эбола и инфекция Mycoplasma genitalium в значительной мере связаны с самопроизвольным абортом (Lis, 2015; Lyman, 2018). Данные, касающиеся абортивных эффектов некоторых др. инфекций, противоречивы. А именно неясны роли Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum (Quinn, 1983a, b; Temmerman, 1992). Инфекция, вызванная ВИЧ, не связана с повышением риска прерывания беременности (Haddad, 2017).
Из др. вирусов ВПЧ поражает трофобласты, но, по-видимому, не влияет на выкидыши (Ambiihl, 2017). Инфекции, вызванные парвовирусом, ЦМВ, ВПГ или Listeria monocytogenes, вероятно, не имеют абортивных эффектов (Brown, 1997; Feldman, 2010; Yan, 2015). Наконец, некоторые инфекции вызывают аборты у домашнего скота, но нет убедительных доказательств их влияния на выкидыши у людей. К ним относятся Brucella abortus, Campylobacter fetus и Toxoplasma gondii (Feldman, 2010; Hide, 2009).
3. Лучевая диагностика и хирургия. По всей видимости, при использовании в диагностике низкодозового облучения эмбриофетальные риски являются минимальными. Современные данные свидетельствуют, что частота пороков развития, задержек роста или выкидышей не увеличивается при дозе облучения <0,05 Гр (5 рад).
В действительности Brent (2009) пришел к выводу, что суммарные показатели ВПР не повышаются при облучении <0,2 Гр (20 рад). Поскольку излучение диагностических рентгеновских лучей редко превышает 0,1 Гр (10 рад), Стшельчик (Strzelczyk) и соавт. (2007) пришли к выводу, что эти процедуры вряд ли приведут к нарушению эмбриогенеза. При КТ дозы облучения м.б. выше. Т.о., предпочтительны измененные протоколы или замена на МРТ. Важно отметить, что при МРТ использование гадолиния не рекомендуется, если только польза не перевешивает риски (American College of Radiology, 2018).
При хирургическом вмешательстве во время беременности риск выкидыша изучен недостаточно хорошо. Никакие применяемые в настоящее время анестетики не оказывают тератогенного действия при использовании на любом сроке беременности. Неосложненные хирургические процедуры, включая абдоминальную или тазовую хирургию, по-видимому, не увеличивают риск выкидыша (Mazze, 1989). Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019с) рекомендует откладывать плановые операции до родов, а неэкстренные операции проводить во II триместре беременности. Такая практика снижает теоретический риск выкидыша или преждевременных схваток.
Лапароскопия также применима, и адаптация под беременность описана в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Опухоли или кисты яичников можно безопасно хирургически удалять, не вызывая потери беременности. Важное исключение — раннее удаление желтого тела или яичника, в котором оно находится. При удалении до 10-й недели беременности дополнительно вводят прогестерон. С 8-й до 10-й недели, во время операции выполняют однократную в/м-инъекцию гидроксипрогестерона капроата 150 мг. Если желтое тело удаляют с 6-й по 8-ю неделю беременности, то вводятся две дополнительные инъекции по 150 мг через 1 и 2 нед после первой.
Др. подходящие схемы замены прогестерона включают: 1) микронизированный вагинальный прогестерон 200 мг 2-3 р/сут; 2) 8% прогестероновый вагинальный гель 90 мг 1-2 р/сут; 3) прогестероновые вагинальные таблетки 100 мг 2-3 р/сут; 4) микронизированный пероральный прогестерон 200 мг внутрь 2-3 р/сут; или 5) прогестерон в масле (приготовленный в специализированной аптеке) 50-100 мг ежедневно в/м. Любая из этих схем продолжается до 10-й недели беременности.
Травма редко приводит к выкидышу в I триместре беременности, вместе они редко встречаются, даже согласно статистике больницы Паркленд, которая активно работает как травматологический центр. Серьезная травма, особенно абдоминальная, может привести к потере плода, вероятность чего возрастает по мере течения беременности.
4. Лучевая терапия и химиотерапия. В/утробное облучение м.б. абортивным, тератогенным или карциногенным в зависимости от уровня облучения и стадии развития плода. Пороговые дозы, вызывающие аборт, точно не известны, но определенно находятся в пределах терапевтических доз, используемых для лечения заболеваний матери (Williams, 2010). Метотрексат — известный тератоген, и его влияние на беременность раннего срока описано ниже.
Женщины, перенесшие рак, которые в прошлом проходили лучевую терапию брюшно-тазовых органов, м.б. подвержены более высокому риску выкидыша. By (Wo) и Вишванатан (Viswanathan) (2009) сообщили об увеличении риска выкидыша в 2-8 раз, перинатальной смертности, преждевременных родов, задержки роста и снижения МТ новорожденных у женщин, которые ранее проходили лучевую терапию. Hudson (2010) обнаружил более высокий риск выкидыша у тех, кто в прошлом получал лучевую терапию и XT для лечения рака в детском возрасте.
5. Лекарства и вакцины. Известно, что некоторые лекарства вызывают аборт, они включают антагонисты прогестерона, PgE1 и метотрексат. Полный перечень медикаментов, связанных с невынашиванием беременности, выходит за рамки данной статьи на сайте. Перед использованием лучше всего ознакомиться с инструкцией по применению каждого ЛП.
Многие плановые прививки можно безопасно делать во время беременности. Большинство исследований продемонстрировали безопасность как вакцин против ВПЧ, так и вакцин против гриппа, если они вводятся на ранних сроках беременности (Donahue, 2017; McMillan, 2015; Scheller, 2017). Однако большинство живых вирусных вакцин запрещено применять во время беременности. Тем не менее отсутствуют убедительные доказательства связи живых вирусных вакцин с выкидышами.
6. Питание и масса тела. Дефицит какого-либо одного питательного в-ва или умеренный дефицит всех питательных в-в, по-видимому, не является важной причиной аборта. Даже в крайних случаях, напр. при гиперемезисе беременных, аборт встречается редко. Качество питания может иметь большое значение, и риск выкидыша, как сообщается, ниже у женщин, потребляющих фрукты, овощи, цельные злаки и рыбу (Gaskins, 2015).
Данные также свидетельствуют о том, что чрезмерные значения МТ могут пагубно сказаться на течении беременности. Ожирение связано с субфертильностью, оно повышает риск выкидыша и приводит к множеству др. неблагоприятных исходов беременности (Boots, 2014). В одном исследовании, включавшем 6500 женщин, забеременевших путем ЭКО, показатели беременности и живорождения постепенно снижались при повышении ИМТ (Bellver, 2010а). Хотя риск многих неблагоприятных исходов беременности на позднем сроке снижается после бариатрической операции, ее благотворное влияние на частоту выкидышей неясно (Guelinckx, 2009).
В ряде исследований низкий ИМТ был связан с большим риском выкидыша (Balsells, 2016; Metwally, 2010). Исследование группы из >90 000 женщин продемонстрировало, что до беременности основными устранимыми факторами риска выкидыша являются недостаточная МТ, ожирение или возраст >30 лет при зачатии (Feodor Nilsson, 2014).
7. Привычки. Из всех привычек лучше всего изучалось влияние употребления алкоголя на беременность. Более ранние наблюдения показали, что частота выкидышей и аномалий развития плода повышалась вместе с уровнем злоупотребления алкоголем в течение первых 8 нед беременности (Floyd, 1999). Такие исходы, вероятно, связаны с режимом дозирования, хотя безопасные уровни не были определены. Маконочи (Maconochie, 2007) наблюдал значительное повышение риска только при регулярном употреблении или сильном злоупотреблении алкоголем.
Согласно некоторым исследованиям, небольшое потребление алкоголя, по-видимому, существенно не повышало риск прерывания беременности (Avalos, 2014; Feodor Nilsson, 2014). В противоположность описанному выше данные Датской национальной когорты по рождаемости (Danish National Birth Cohort) предполагают скорректированный коэффициент риска смерти плода в I триместре беременности в 1,66, если женщина выпивает в неделю всего две алкогольные порции (Andersen, 2012).
В США 7% женщин, родивших в 2016 г., курили сигареты (Drake, 2018). Сигареты могут вызывать потерю беременности на раннем сроке по нескольким механизмам, которые также вызывают неблагоприятные исходы поздней беременности (Pineles, 2014). Ряд исследований связывает курение с риском прерывания беременности, выявляется зависимость «доза-ответ» (Nielsen, 2006; Westreich, 2017).
Повышенное потребление кофеина было соотнесено с большим риском прерывания беременности, и эта связь усиливается у курильщиков (Morales-Sudrez-Valera, 2018). Исследования «умеренного» потребления — <200 мг/сут — не демонстрируют повышения риска (Savitz, 2008; Weng, 2008). В настоящее время Амер, коллегия акушеров и гинекологов (2018d) заключила, что умеренное потребление, вероятно, не является основным фактором риска прерывания беременности и что любой риск, связанный с повышенным потреблением, не установлен.
Неблагоприятное воздействие запрещенных наркотиков на раннюю потерю беременности также неясно. Хотя в одном исследовании кокаин был связан с увеличением частоты выкидышей, повторный анализ опроверг этот вывод (Mills, 1999; Ness, 1999).
8. Род занятий и окружающая среда. Некоторые токсины из окружающей среды, напр. бензол, провоцируют пороки развития плода, но данные о риске выкидыша менее ясны (Lupo, 2011). Более ранние доклады касались мышьяка, свинца, формальдегида, бензола и окиси этилена (Barlow, 1982). Более поздние данные свидетельствуют о том, что бисфенол А, полихлорированные бифенилы и дихлордифенилтрихлорэтан могут повышать частоту выкидышей (Krieg, 2016). Тем не менее инсектициды, содержащие дихлордифенилтрихлорэтан, одобрены ВОЗ (2011) для борьбы с комарами в целях профилактики малярии.
Лишь в немногих исследованиях оценивались воздействия, связанные с родом занятий, и риски абортов. Повышенный риск был зафиксирован у ассистентов стоматолога, подвергающихся в день >3 ч воздействию закиси азота в кабинетах без оборудования для отведения газов (Rowland, 1995). В своем метаанализе Дранитсарис и соавт. (2005) обнаружили небольшой возрастающий риск самопроизвольного аборта у женщин, которые работали с цитотоксическими противоопухолевыми препаратами для XT.
г) Клиническая классификация. С клинической точки зрения аборты можно классифицировать несколькими способами. Обычно используются следующие категории: угрожающий, неизбежный, неполный, полный и несостоявшийся аборт. Термин «септический аборт» применим для ситуаций, когда продукты зачатия и матка инфицируются.
1. Угрожающий аборт. Диагноз «угрожающий аборт» предполагается, когда кровянистые выделения из влагалища или кровь выходят через закрытый внутренний зев шейки матки в течение первых 22 нед беременности. На ранних сроках беременности кровотечение считается обычным явлением и включает кровотечение при имплантации бластоцисты во время ожидаемой менструации. Примерно у 1/4 беременных в I триместре наблюдаются кровянистые выделения или кровотечения. Из них у 43% впоследствии будет выкидыш.
Кровотечение, безусловно, является наиболее прогнозирующим фактором риска потери беременности, но этот риск существенно меньше, если УЗИ показывает сердечную деятельность плода (Tongsong, 1995). Однако сочетание кровотечения и спазмов матки дает плохой прогноз продолжения беременности. Даже если за кровотечением на раннем сроке беременности не следует выкидыш, риск неблагоприятных исходов беременности на более позднем сроке повышен (табл. 2). При исследовании почти 1,8 млн беременностей риск многих из этих осложнений вырос втрое (Lykke, 2010).
- Диагностика. У женщин на раннем сроке беременности вагинальное кровотечение нуждается в незамедлительном обследовании. Основная цель состоит в том, чтобы диагностировать осложнения при беременности, включая самопроизвольный аборт, внематочную беременность или пузырный занос. При первичном осмотре проводят исследование болезненности в области живота и поиск ее локализации. Во время осмотра в зеркалах оценивается кровоток из шейки матки, тампоном или окончатыми зажимами осторожно проверяют внутренний зев шейки матки на отсутствие повреждений.
Наружный зев шейки матки малоинформативен, он часто слегка расширен у рожавших женщин. Из лабораторных анализов исследуют Ht, группу крови и количественный уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. Наконец, трансвагинальное УЗИ может помочь установить, жив ли плод и находится ли он в матке. Повторные обследования часто необходимы, т.к. ни β-ХГЧ, ни трансвагинальное УЗИ не дают 100% точности для диагностики местоположения беременности или жизнеспособности плода. Было описано несколько прогностических моделей, основанных на измерении уровня β-ХГЧ в сыворотке крови с интервалом 48 ч (Barnhart, 2010; Condous, 2007).
В них уровень β-ХГЧ в сыворотке крови при нормальной маточной беременности должен увеличиваться по крайней мере на 33-49% каждые 48 ч в зависимости от исходного уровня (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). Напротив, в табл. 2 показано снижение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови у женщин с беременностью неизвестной локализации и кровотечением, у которых в конечном счете произошел выкидыш на раннем сроке.
Уровень прогестерона в сыворотке крови м.б. также измерен для получения информации, хотя его чувствительность невелика. Уровни <5 нг/мл указывают на то, что плод погибает. Значения >20 нг/мл поддерживают диагноз здоровой беременности. Однако уровень прогестерона часто находится между этими пороговыми значениями и считается неопределяемым и, следовательно, менее информативным.
Трансвагинальное УЗИ может установить расположение и жизнеспособность беременности. Если это невозможно сделать, то ставится диагноз «беременность неизвестной локализации». Примечательно, что консенсусная конференция в 2012 г. пришла к выводу, что предыдущие эхографические критерии жизнеспособности плода приводили к тому, что неприемлемо большое число жизнеспособных в/маточных беременностей ложно диагностировались как нежизнеспособные или как беременности неизвестной локализации (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a; Doubilet, 2014).
Такие ошибки могут привести к ненужному хирургическому или медикаментозному лечению, прерыванию жизнеспособной в/маточной беременности или к неверному предположению о том, что женщина подвергается повторному риску внематочной беременности. В связи с этим, как показано в табл. 3, были предложены более строгие рекомендации по диагностике патологий беременности (Doubilet, 2014).
Один из ранних эхографических признаков в/маточной беременности — гестационный мешок. Это анэхогенное скопление жидкости — экзоцеломическая полость. Она м.б. окружена двумя эхогенными наружными слоями, двойным децидуальным признаком — decidua parietalis и decidua capsularis (рис. 1). Гестационный мешок обычно можно увидеть к 4,5 нед, когда у матери уровень β-ХГЧ находится в пределах 1500-2000 мМЕ/мл (Barnhart, 1994). Совсем недавно Конноли и соавт. (2013) сообщили, что пороговое значение должно быть в 3500 мМЕ/мл для выявления гестационного мешка в 99% случаев. Этот уровень в настоящее время рекомендован Амер. коллегией акушеров и гинекологов (2018).
Рисунок 1. Ранняя внутриматочная беременность. А. Ультразвуковое исследование показывает анэхогенный гестационный мешок, окруженный двумя концентрическими эхогенными слоями, которые являются внутренним decidua capsularis (стрелка) и периферическим decidua parietalis (стрелка). В. На рисунке показана анатомия ранней беременности. С. Желточный мешок (стрелка) круглый и анэхогенный, и на этом снимке он расположен справа от примыкающего эмбриона
Важно отметить, что гестационный мешок м.б. похож на др. в/маточные скопления жидкости, такие как псевдогестационный мешок, который есть при внематочной беременности. Псевдогестационный мешок можно исключить, как только в мешке обнаруживается желточный мешок или эмбрион. Диагноз «в/маточная беременность» следует ставить с осторожностью, если желточный мешок еще не виден (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
Желточный мешок — круглая анэхогенная структура диаметром 3-5 мм. Обычно он становится различим внутри гестационного мешка на ~5,5 нед беременности при среднем внутреннем диаметре мешка >10 мм. На ~6-й неделе беременности можно обнаружить эмбрион размером 1-2 мм, прилегающий к желточному мешку (см. рис. 1). Отсутствие эмбриона в мешке со средним внутренним диаметром 16-24 мм вызывает подозрение в патологии беременности (Doubilet, 2014). Сердцебиение можно обнаружить на сроке беременности 6-6,5 нед при длине эмбриона 1-5 мм. Как показано в табл. 3, отсутствие сердечной деятельности на определенных стадиях развития м.б. использовано для диагностики патологии беременности.
- Тактика ведения. При угрозе прерывания беременности часто рекомендуют постельный режим, но он не способствует улучшению исхода беременности. Как и лечение множеством лекарств и гормонов, которые включают прогестерон и хорионический гонадотропин (Devaseelan, 2010). Обезболивание на основе ацетаминофена поможет избавиться от дискомфорта и от спазмов. Если из-за сильного кровотечения возникает серьезная анемия или гиповолемия, обычно показано прерывание беременности. В тех случаях, когда есть живой плод, гораздо реже выбираются переливание крови и дальнейшее наблюдение.
2. Неизбежный аборт. Подтекание амниотической жидкости через расширенную шейку матки почти наверняка предвещает аборт. УЗИ обычно показывает заметно уменьшенный объем жидкости. После разрыва плодных оболочек либо быстро начинаются сокращения матки, либо развивается инфекция. Усиление выделения жидкости из вагины в первой половине беременности редко обходится без серьезных последствий.
Изредка жидкость может собираться ранее между амнионом и хорионом и м.б. не связана с болью, повышением ТТ или кровотечением. УЗИ обычно свидетельствует о нормальном объеме жидкости. Если документально подтверждается наличие живого плода и нормального объема жидкости, то разумными мерами являются снижение активности и наблюдение. Через 48 ч, если больше не происходит протекание амниотической жидкости и не отмечено кровотечения, спазмов или повышения ТТ, женщина может самостоятельно передвигаться. Рекомендуют также начальное воздержание от половых сношений и физических упражнений. Вместе с тем при кровотечении, спазмах, повышении ТТ аборт считается неизбежным, и проводят удаление.
3. Неполный аборт. При потере плода в I триместре за смертью эмбриона или плода почти всегда следует их самопроизвольное удаление. Гибель оплодотворенного яйца, как правило, сопровождается кровоизлиянием в базальную оболочку desidua basalis. За этим следует некроз прилегающих тканей, который стимулирует сокращения матки и выкидыш. Неповрежденный гестационный мешок обычно заполнен жидкостью, в нем может находиться или отсутствовать эмбрион или плод. При выкидыше обычно сначала начинается кровотечение, спазмы наступают позже, через несколько часов или даже дней. Распространенными симптомами являются ритмические спазмы внизу живота, постоянная боль в пояснице с давлением на тазовое дно или дискомфорт над лоном.
Частичное или полное отделение плаценты и расширение шейки матки называются неполным абортом. Плод и плацента могут оставаться полностью внутри матки или частично выходить через расширенную шейку матки. До 10 нед они часто выходят вместе, но на более поздних сроках беременности их удаляют по отдельности. Доступные варианты действий при неполном аборте включают кюретаж, медикаментозный аборт или выжидательную тактику у клинически стабильных женщин (табл. 4) (Kim, 2017). При хирургическом лечении может потребоваться дополнительная дилатация шейки матки до выполнения вакуумной аспирации.
В др. случаях при задержке плацентарной ткани она свободно лежит в цервикальном канале и ее можно легко извлечь оттуда окончатыми зажимами. Удаленные продукты зачатия направляются в патологическую лабораторию для стандартного гист. исследования для исключения гестационной трофобластической болезни.
4. Полный аборт. В некоторых случаях выход всех продуктов беременности завершается до того, как пациентка обращается за МП. В таких случаях в анамнезе часто встречаются обильные кровотечения, спазмы и выход тканей в домашних условиях. При гинекологическом осмотре видно, что шейка матки закрыта. Пациентам рекомендуют привозить отошедшие ткани, которые м.б. продуктами беременности, сгустками крови или децидуальными слепками. Последние — это слой эндометрия в форме полости матки, который при отслоении может выглядеть как свернутый мешок.
Если в вышедших тканях не определяется гестационный мешок, то проводят УЗИ, чтобы отличить полный аборт от угрожающего аборта или внематочной беременности. Характерный признак полного аборта — УЗИ-картина утолщения эндометрия матки при отсутствии гестационного мешка. Однако это не является доказательством недавней в/маточной беременности. Кондус и соавт. (2005) описали 152 женщины с сильным кровотечением, пустой маткой с толщиной эндометрия <15 мм и диагнозом «завершенный выкидыш». Из них у 6% впоследствии была обнаружена внематочная беременность. Т.о., диагноз «полный аборт» нельзя ставить, если ранее УЗИ не подтверждало наличие в/маточной беременности или не был подтвержден выход гестационного мешка.
В условиях неопределенности последовательные измерения 0-ХГЧ в сыворотке крови помогают прояснить ситуацию. При полном аборте его уровень быстро падает. Поциус (Pocius) и соавт. (2017) обнаружили среднее снижение уровня в сыворотке крови на 70% через 2 дня и минимальное снижение на 36%. Через 4 дня эти значения составили 91 и 64% соответственно.
5. Несостоявшийся аборт — потеря беременности на раннем сроке. Термин «несостоявшийся аборт» требует уточнения. Исторически этот термин использовался для описания мертвых продуктов зачатия, которые неделями или месяцами сохранялись в матке с закрытой шейкой. Несмотря на это, сопутствующие признаки беременности раннего срока, такие как отсутствие менструаций, тошнота и рвота, изменения МЖ и рост матки казались нормальными. Чтобы прояснить эти различия, Streeter (1930) изучил абортированные зародыши и обнаружил, что средний период от смерти до аборта составлял 6 нед.
Это историческое описание несостоявшегося аборта отличается от того, которое используется в настоящее время и основано на результатах последовательных измерений уровня β-ХГЧ в сыворотке крови и УЗИ (рис. 2, см. табл. 3). С помощью этих инструментов смерть плода или эмбриона подтверждается относительно быстро — даже на ранних сроках беременности. Хотя многие пользуются термином «несостоявшийся аборт», он является взаимозаменяемым с определением «потеря беременности на раннем сроке» (Silver, 2011). Доступные варианты действий включают дилатацию и кюретаж, медикаментозный аборт или выжидательную тактику (см. табл.4).
Рисунок 2. Трансвагинальная эхограмма в сагиттальной плоскости, показывающая беременную матку. Калиперы отмечают границы мешка этой анэмбриональной беременности
6. Септический аборт. Тяжелые инфекции и материнская смертность, связанные с септическими абортами, стали редкостью после легализации абортов. При нынешней практике абортов этот показатель составляет <1% (Achilles, 2011; Upadhyay, 2015).
Тем не менее аборт, выполняемый по желанию пациентки, хирургический или медикаментозный, иногда осложняется тяжелыми и даже смертельными инфекциями. Бактерии проникают в матку и колонизируют мертвые продукты зачатия. Микроорганизмы могут поражать ткани миометрия и распространяться, вызывая параметрит, перитонит, септицемию и редко эндокардит (Vartian, 1991).
Инфекции, как правило, носят полимикробный характер. Однако значительные некротизирующие инфекции и синдром токсического шока м.б. вызваны Streptococcus — S. pyogenes, стрептококками группы A (Daif, 2009). Кроме того, редкие, но тяжелые инфекции с низкой вирулентностью осложняли мед. аборты. К ним относятся случаи смерти от синдрома токсического шока, вызванного Clostridium perfringens (CDC, 2005). Подобные инфекции, вызванные Clostridium sordellii и novyi, имеют клинические проявления, которые начинаются в течение нескольких дней после аборта.
У женщины может не быть высокой ТТ при первом наблюдении с выраженным повреждением эндотелия, синдромом капиллярной утечки, сгущением крови, гипотензией и глубоким лейкоцитозом (Fischer, 2005; Herrera, 2016; Но, 2009). Материнская смертность от этих видов клостридий среди мед. абортов составляет 0,58:100 000 (Meites, 2010).
Лечение инфицированного аборта или послеродового сепсиса включает оперативное введение АБ широкого спектра действия. Подходящие схемы приведены в табл. ниже. Для женщин с септическим неполным абортом или с оставшимися фрагментами за в/в антимикробной терапией быстро следует эвакуация содержимого матки. Большинство женщин отвечают на это лечение в течение 1-2 дней и выписываются при отсутствии повышения ТТ. Продолжение амбулаторного перорального лечения АБ, скорее всего, не требуется (Savaris, 2011). Редко сепсис вызывает ОРДС, ОПН или диссеминированную в/сосудистую коагулопатию. В этих случаях необходима интенсивная симптоматическая терапия.
Для профилактики послеродового сепсиса при хирургической эвакуации при неполном или искусственном аборте профилактически назначают АБ. Согласно методическим рекомендациям, перед операцией разово применяется доксициклин 200 мг внутрь (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a, e).
д) Тактика ведения. При отсутствии серьезного кровотечения или инфекции лечение самопроизвольного аборта может подбираться индивидуально. Допустимым является любой из трех вариантов действий — выжидательная тактика, медикаментозное или хирургическое лечение (см. табл. 4). Каждый из них имеет свои риски и преимущества. Напр., при первых двух может начаться непредвиденное кровотечение, и некоторым женщинам потребуется внеплановый кюретаж. Тем не менее выжидательная тактика при подозрении на выкидыш в I триместре беременности приводит к самопроизвольному прерыванию беременности у >80% женщин (Luise, 2002).
Хотя хирургическое лечение — однозначный и предсказуемый метод, оно инвазивно и не является необходимым для всех женщин. Тяжелая анемия или гиповолемия, как правило, являются показаниями для прерывания беременности.
Было рассмотрено несколько РКИ, в которых сравнивались эти подходы (Kim, 2017; Neilson, 2013; Wu, 2017). Основным недостатком при сравнении самих этих исследований были разл. критерии включения и методы. Напр., исследования, включавшие женщин с вагинальными кровотечениями, демонстрировали более высокую эффективность медикаментозной терапии по сравнению с исследованиями, исключавшими таких женщин (Creinin, 2006).
Выбранные исследования, приведенные в табл. 4, позволяют сделать некоторые обобщения. Во-первых, успех зависит от типа ранней потери беременности, т.е. от того, был аборт неполный или несостоявшийся. Во-вторых, уровень неудач при выжидательной тактике при самопроизвольном неполном аборте составляет до 50%. Кюретаж приводит к быстрому разрешению, которое успешно на 95-100%.
Наконец, частота неудач медикаментозной терапии с помощью простагландина E1 м.б. связана с дозами, методом введения и формой (таблетка, гель или р-р) и варьирует от 5 до 40%. Добавление мифепристона и ламинарии, по-видимому, повышает эффективность простагландина E1 (Dunford, 2018; Khooshide, 2017; Schreiber, 2018). Важно отметить, что последующие показатели беременности не различаются при этих подходах (Smith, 2009).
В качестве единственного средства для медикаментозного лечения общий стандарт — мизопростол, вводимый разово вагинально в дозе 800 мкг (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Дозу можно повторить через 1-2 дня. Если мифепристон выбран для введения перед мизопростолом, то доза 200 мг внутрь применяется перед введением мизопростола 800 мкг вагинально (Schreiber, 2018).
Во время самопроизвольного выкидыша 2% Rh-«-» женщин станут изоиммунизированными, если не будет обеспечена пассивная изоиммунизация. При искусственном аборте этот показатель может достигать 5%. Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2017а) рекомендует иммуноглобулин человека антирезус Rh0[D], назначаемый в виде 300 мкг в/м для любого срока беременности. Как вариант вводят 50 мкг в/м при беременности <12 нед и 300 мкг при беременности >13 нед.
При угрозе прерывания беременности иммуноглобулиновая профилактика является спорной, а рекомендации ограничены скудными научно обоснованными данными (Hannafin, 2006; Weiss, 2002). До 12 нед беременности профилактика опциональна для женщин с угрозой прерывания беременности и живым плодом. В больнице Паркленд вводят дозу 50 мкг всем Rh-«-» женщинам с кровотечениями в I триместре беременности.
