а) Внутриматочная контрацепция. В/маточные контрацептивы в настоящее время используются почти 12% тех, кто применяет контрацептивы в США (рис. 1) (Guttmacher Institute, 2018). Это в 6 раз больше по сравнению с показателями 2002 г. Тем не менее этот показатель значительно ниже по сравнению с общемировым уровнем использования ВМС, составляющим 14%, и уровнем использования ВМС в Китае (40%) (United Nations, 2013).
Рисунок 1. Показатели использования женщинами методов контрацепции за последний месяц в США (2014). В сумме они не составляют 100%, так как не были включены показатели методов прерванного полового акта и экстренной контрацепции. ВМК — в/маточная контрацепция. КП — контрацептивный пластырь. ДМПА — депо-медроксипрогестерона ацетат. ЕПС — естественное планирование семьи
Низкий процент использования в/маточных контрацептивов в США, вероятно, связан со стоимостью спирали или с неспособностью врача убедительно предложить этот метод контрацепции. Несмотря на более высокие первоначальные траты, длительный период использования в/маточных контрацептивов делает этот способ предохранения от беременности экономически конкурентно способным по сравнению с др. формами контрацепции.
1. Левоноргестрелсодержащая внутриматочная система. Эти контрацептивы стали более популярными в США, и в настоящее время четыре типа ЛНГ-ВМС одобрены FDA (табл. 3). Эти контрацептивные системы — Т-образные полиэтиленовые структуры со стержнем, заключенным в цилиндр, содержащий полидиметилсилоксан и левоноргестрел (рис. 2). Цилиндр имеет проницаемую мембрану, которая регулирует непрерывное ежедневное выделение гормонов. Несмотря на схожую форму, каждый тип устройства можно отличить по его размеру, цвету нити и наличию или отсутствию серебряной полоски на стыке стержня и плечиков.
Объяснить контрацептивное действие ЛНГ-ВМС могут несколько прогестин-опосредованных механизмов. Прогестин делает эндометрий атрофическим; он стимулирует образование густой цервикальной слизи, которая блокирует проникновение сперматозоидов в матку, и он может уменьшить сократительную способность маточных труб, тем самым предотвращая соединение яйцеклетки и сперматозоида. Прогестин также может ингибировать овуляцию, но это происходит непостоянно (Nilsson, 1984).
В табл. 4 приведены противопоказания к применению ЛНГ-ВМС. Женщины, у которых ранее наблюдалась внематочная беременность, могут подвергаться более высокому риску еще одной такой беременности из-за снижения сократительной способности маточных труб в результате действия прогестина.
У женщин с лейомиомой матки размещение ЛНГ-ВМС м.б. проблематичным, если полость матки деформирована узлом. 14 хотя миома матки не является строгим ограничением к постановке ВМС, многие клинические исследования включали только женщин с размерами матки <12 нед.
Рисунок 2. Внутриматочные контрацептивные устройства: А — медьсодержащее устройство; В — левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система
2. Внутриматочная медьсодержащая спираль Copper-T 380А. Представленная на рынке как «Парагард», эта спираль состоит из стержня, обернутого тонкой медной проволокой общей площадью 314 мм2, и каждое плечо спирали имеет медный браслет общей площадью 33 мм2. В сумме получается 380 мм2 меди. Как показано на рис. 2, от основания стержня отходят две нити. Спираль Cu-Т 380А одобрена на срок до 10 лет непрерывного использования, хотя было показано, что она предупреждает наступление беременности при непрерывном использовании и в течение 20 лет (Bahamondes, 2005).
Местная воспалительная реакция и лизосомальная активация, индуцируемые в матке медьсодержащими спиралями, приводят к спермицидному эффекту (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). В маловероятном случае оплодотворения те же самые воспалительные реакции будут направлены и против бластоцисты. И наконец, эндометрий становится невосприимчивым к имплантации эмбриона.
3. Консультирование по вопросам внутриматочной контрацепции:
- Инфекция. Страх перед инфекциями, связанными с ВМС, препятствовал их использованию в прошлом. Усовершенствованная конструкция устройства значительно уменьшила эти опасения. Однако определенное сексуальное поведение и венерические заболевания остаются важными факторами риска развития инфекции.
Женщинам с низким риском развития заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), профилактический прием АБ не требуется при введении современных в/маточных систем (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018c). Среди <1:100 женщин, у которых развивается инфекция в течение 20 дней после введения ВМС, в большинстве случаев есть сопутствующая, не распознанная ранее инфекция шейки матки.
Соответственно, женщины с более высоким риском развития ЗППП нижних отделов половых путей проходят скрининг либо до, либо во время введения ВМС (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; Turok, 2016). Если тест на ЗППП дает положительный результат, а пациентка не проявляет симптомов заболевания, ВМС можно оставить и назначить целевую АБ-терапию.
Длительное применение ВМС не повышает риск инфицирования ОМТ у женщин с низким риском развития ЗППП. Реальность такова, что женщины, использующие эти устройства долгое время, имеют тот же уровень заболеваемости инфекциями ОМТ, что и женщины, использующие КОК. Любая инфекция ОМТ, передаваемая половым путем, в обязательном порядке лечится, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Удалять ВМС в связи с этим не нужно, если только не образовался тубоовариальный абсцесс.
Особое беспокойство возникает у женщин, у которых в нижних отделах половых путей, чаще всего во время исследования мазка по Папаниколау, обнаруживаются некоторые виды Actinomyces. Fiorino (1996) отметил семикратное увеличение частоты возникновения заболевания ОМТ, согласно мазкам по Папаниколау у женщин, использующих ВМС, по сравнению с 1% частотой возникновения заболевания у женщин, не использующих ВМС.
В настоящее время случайное обнаружение видов Actinomyces в цитологических образцах при отсутствии симптомов имеет сомнительную важность. Для женщин, не проявляющих симптомов заболевания, Амер. колледж акушеров и гинекологов (2017) рекомендует выжидательную тактику. При необходимости лечения назначают пероральные АБ, удаление ВМС или АБ с удалением ВМС. Симптоматический актиномикоз ОМТ встречается редко, однако имеет тенденцию как к вялотекущему, так и к тяжелому течению. Лечение описано в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
- Молодые, никогда не рожавшие женщины. Молодые, никогда не рожавшие женщины, включая подростков, могут использовать в/маточные контрацептивы без всякого риска (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018; Lohr, 2017). Парацервикальная блокада 1% лидокаином, сделанная непосредственно перед введением ВМС, может значительно снизить уровень боли для нерожавших женщин в возрасте 14-22 лет (Akers, 2017).
- Женщины, инфицированные вирусом иммунодефицита человека. В/маточная контрацепция также подходит женщинам с инфекцией, вызванной ВИЧ, которые отвечают др. обычным критериям для использования ВМС. Кроме того, ВМС не оказывают отрицательного влияния на распространение вируса или эффективность антиретровирусной терапии (Tepper, 2016а).
- Постабортное или послеродовое размещение внутриматочной системы. Идеальное время для начала эффективной контрацепции — сразу после аборта или родов. Для женщин с индуцированным или спонтанным абортом в I или II триместре беременности ВМС можно вводить сразу после опорожнения матки. Методы введения зависят от размера матки. После опорожнения в I триместре беременности длина полости матки редко превышает 12 см. В этих случаях ВМС можно поместить с помощью инструмента для введения, входящего в комплект поставки. Если полость матки больше, ВМС можно поместить с помощью круглых щипцов под контролем УЗИ.
У женщин, которым ВМС вводят сразу после искусственного аборта, частота повторных искусственных абортов на 1/3 меньше, чем у женщин без ВМС (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Риск выпадения ВМС сразу после аборта или выкидыша несколько выше, но этот недостаток компенсируется предотвращением незапланированной беременности (Bednarek, 2011; Fox, 2011; Okusanya, 2014).
Было изучено введение ВМС непосредственно после родов естественным путем или путем кесарева сечения и по истечении короткого промежутка времени. Кроме того, родильницам с высоким риском осложнений будущих беременностей Общество медицины материнства и плода (2019) рекомендует немедленное введение методов длительной обратимой контрацепции в раннем послеродовом периоде. Выпадение устройств, размещенных вручную или с помощью инструмента, происходит с одинаковой частотой (Xu, 1996).
Многие предпочитают отложить введение ВМС на несколько недель после родов. Введение через 2 нед после родов вполне удовлетворительно, а в клиниках планирования семьи системы Паркленда введение ВМС планируется через 6 нед после родов, чтобы обеспечить полную инволюцию матки.
- Менструальные изменения. В/маточные контрацептивы часто могут вызывать изменения менструального цикла. Женщин, которые выбирают Си-Т 380А, информируют о том, что у них может развиться дисменорея и менструации могут стать более обильными. Объективно никаких клинически значимых изменений концентрации Hb в крови обычно не ожидается (Tepper, 2013). Лечение НПВС обычно уменьшает кровопотерю — даже при нормальном ее объеме, а также облегчает альгодисменорею (Grimes, 2006). Однако проблема межменструальных кровотечений, как правило, не устраняется с помощью этих ЛП (Godfrey, 2013).
При использовании ЛНГ-ВМС женщинам объясняют, что в течение 6 мес после введения ВМС могут возникать нерегулярные кровянистые выделения, более скудные менструации или даже полное отсутствие менструаций. Устройство ЛНГ-ВМС снижает менструальную кровопотерю и является эффективным средством лечения некоторых женщин с обильными менструальными кровотечениями.
- Выпадение или перфорация. У ~5% женщин происходит экспульсия ВМС в течение первого года использования. Это наиболее вероятно в течение первого месяца после установки. Соответственно, женщине рекомендуют периодически пальпировать маркерные нити, торчащие из шейки матки. Это можно сделать, сидя на крае стула или присев на корточки, затем продвигая средний палец во влагалище до тех пор, пока он не достигнет шейки матки. После введения ВМС женщинам назначают повторный прием в течение нескольких недель, обычно после завершения менструации. На этой встрече рассматриваются любые побочные эффекты и размещение ВМС подтверждается визуализацией маркерных нитей.
Некоторым пациенткам рекомендуют использовать барьерные контрацептивы, чтобы предупредить наступление нежелательной беременности в течение первого месяца.
Матка м.б. перфорирована либо маточным зондом, либо ВМС. Перфорация м.б. клинически очевидной или незаметной. Их частота зависит от квалификации врача и, по оценкам, составляет 1-2:1000 введений (Barnett, 2017). В некоторых случаях частичная перфорация во время введения приводит к тому, что ВМС позже мигрирует через стенку матки.
- Маркерные нити. В некоторых случаях маркерные нити ВМС не удается пальпировать или обнаружить во время исследования с помощью зеркала по разным причинам. Возможно, устройство незаметно выпало, частично или полностью перфорировало матку. Возможно, женщина беременна, а увеличивающаяся матка тянет устройство вверх. Маркерные нити м.б. и временно скрыты в эндоцервикальном канале. ВМС не следует считать выпавшей, если это не было замечено пациенткой.
Вначале можно использовать эндоцервикальную щеточку или аналогичный инструмент для мягкого вытягивания нити из цервикального канала. Если это не удается, то после исключения беременности полость матки осторожно прощупывают с помощью такого инструмента, как щипцы Рэндалла для удаления камней или стержень с загнутым концом. Если нити не удалось найти, то выполняется трансвагинальное УЗИ. Как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), трехмерное трансвагинальное УЗИ лучше определяет место расположения устройства (Moschos, 2011). Если устройство не обнаруживается в полости или стенках матки, то помочь локализовать его может рентгенограмма БП с маточным зондом или без него. Еще один вариант включает амбулаторную гистероскопию.
Дальнейшая тактика терапии зависит от расположения устройства и наличия в/утробной беременности. Во-первых, устройство может в разл. степени проникать в стенку матки и в этом случае должно быть удалено. ВМС с преимущественно в/маточным расположением обычно удаляют путем гистероскопии. В отличие от этого, устройства, которые почти полностью прошли через стенку матки, легче удаляются лапароскопически.
ВМС из инертного материала, расположенная вне матки, может локально нанести вред женскому организму: перфорация толстой и тонкой кишки, а также возникновение кишечных свищей. Медьсодержащее устройство за пределами матки вызывает интенсивное воспаление с образованием спаек, что может привести к необходимости лапаротомии (Balci, 2010). ВМС, прикрепленные к сальнику или тонкой кишке, могут перемещаться вместе с этими органами из их предоперационного рентгенологического местоположения. В редких случаях для локализации таких устройств может потребоваться интраоперационная рентгенография или рентгеноскопия с применением флюороскопического экрана.
Для тех, у кого наступила беременность и одновременно присутствует ВМС, ранняя идентификация беременности имеет большое значение. До ~14 нед беременности нити ВМС м.б. видны внутри шейки матки, и если их обнаружить, то за них можно ухватиться и потянуть, чтобы удалить ВМС целиком. Это уменьшает последующие осложнения, такие как самопроизвольный аборт, сепсис и преждевременные роды (Brahmi, 2012). Татум (Tatum) и соавт. (1976) сообщили, что частота абортов составляет 54%, когда устройство оставляют на месте, по сравнению с 25%, если его удаляют в кратчайшие сроки.
Если сохранение беременности в приоритете, то рекомендуют удаление ВМС. Однако если нити ее не видны, то попытки найти и удалить устройство могут привести к потере беременности. Этот риск должен быть сопоставлен с риском оставления устройства на месте. При попытке удаления можно использовать трансвагинальное УЗИ. Если попытки удаления сопровождаются признаками в/маточной инфекции, то назначают АБ и проводят быстрое опорожнение матки.
- Внематочная беременность. В/маточная контрацепция — эффективный метод предотвращения в/маточной имплантации. Т.о., если в/маточная контрацепция не срабатывает, то возрастает риск внематочных беременностей (Furlong, 2002).
4. Процедуры введения. Перед введением ВМС FDA требует, чтобы женщина получила брошюру с подробным описанием побочных эффектов и очевидных рисков, связанных с ее использованием. На легкость введения спирали, а также на частоту возникновения экспульсии и наступления беременности влияет день менструального цикла. Если процедура выполняется ближе к концу менструации, когда шейка матки обычно мягче и шире, введение, вероятно, пройдет легче, и можно будет исключить раннюю беременность. Однако для женщины, которая уверена, что она не беременна и не хочет быть беременной, введение м.б. выполнено в любой день менструального цикла. Введение сразу после родов или после аборта также возможно и рассматривалось ранее.
Перед введением проводят обследование ОМТ для определения положения и размера матки. Аномалии оцениваются с точки зрения противопоказаний к использованию устройства. Признаки инфекции, такие как слизисто-гнойные выделения, надлежащим образом санируются.
Что касается снятия боли, то наиболее эффективный метод обезболивания еще не установлен, поэтому предпочтение отдается выбору пациента или врача. Можно использовать лидокаин-прилокаиновый крем местного применения или делать парацервикальную блокаду перед введением ВМС (Samy, 2019). Как отмечалось ранее, молодые нерожавшие женщины могут испытывать меньшую боль, если парацервикальную блокаду с 1% лидокаином проводят непосредственно перед введением ВМС (Akers, 2017).
Было доказано, что кеторолак или напроксен также могут оказать помощь в снятии боли. Однако большинство других НПВС, лидокаиновый гель местного применения или мизопростол, не уменьшают боль при введении (Lopez, 2015; Samy, 2019).
Непосредственно перед началом процедуры введения проводят бимануальное исследование для оценки размера, формы и положения матки. После установки зеркала поверхность шейки матки очищают антисептическим р-ром, и на край шейки матки для ее удерживания помещают пулевые щипцы. Матка зондируется, чтобы разместить устройство на нужной глубине. Конкретные этапы введения данной ВМС изложены и проиллюстрированы в информационном документе, сопровождающем каждую спираль. Если во время введения не удается определить правильность расположения ВМС, то его корректность можно проверить с помощью УЗИ. Если устройство не помещается в матку полностью, его удаляют и заменяют новым. Выпавшее или частично выпавшее устройство нельзя устанавливать повторно.
б) Прогестиновые имплантаты. Контрацепция м.б. обеспечена прогестинсодержащим устройством, которое имплантируется п/к и высвобождает гормон в течение многих лет. Устройство покрыто полимером для предотвращения фиброза. Было разработано несколько систем, но только одна из них доступна в США. Первый имплантат, система «Норплант», высвобождал левоноргестрел из шести силиконовых стержней, но был снят с амер. рынка. Предположительно, стержни на основе силикона вызывали слабовыраженные симптомы, которые были купированы с удалением устройства. Более новая система высвобождения левоноргестрела с двумя стержнями, жадель, получила одобрение FDA, но не продается и не распространяется в США (Sivin, 2002).
Сино-импгинт II — система, структурно и фармакологически аналогичная системе жадель. Она обеспечивает контрацепцию в течение 5 лет и одобрена для использования несколькими странами Азии и Африки (Steiner, 2010).
Имплантат некспланон в настоящее время — единственный п/к-контрацептивный имплантат, продаваемый в США. Этот одностержневой п/к-имплантат содержит 68 мг прогестина этоногестрела, покрытого сополимером этилена и винилацетата. Некспланон заменил более ранний этоногестрелсодержащий имплантат — «Импланон».
В случае некспланона контрацепция обеспечивается прогестином, непрерывно высвобождаемым для подавления овуляции, сгущения цервикальной слизи и индуцирования атрофии эндометрия. Этоногестрелсодержащий имплантат обеспечивает контрацепцию сроком до 3 лет. По истечении этого времени устройство удаляют, и в том же месте разреза м.б. помещен новый стержень. Противопоказания к использованию этого устройства аналогичны приведенным для др. методов контрацепции, в которых присутствует прогестин. В частности, к ним относятся беременность, тромбоз или тромбоэмболические нарушения, доброкачественные или злокачественные опухоли печени, заболевание печени в стадии обострения, недиагностированные аномальные генитальные кровотечения или рак МЖ (Merck, 2018).
Важно отметить: пациентам сообщается, что некспланон вызывает нерегулярные кровотечения, которые не нормализуются с течением времени. Таким образом, женщины, которые не могут привыкнуть к непредсказуемым и нерегулярным кровянистым выделениям или кровотечениям, должны выбрать альтернативный метод контрацепции.
Некспланон вводится п/к. В 2018 г. компания Merck выпустила новые рекомендации по месту расположения некспланона. Некспланон следует размещать поверх трехглавой мышцы плеча на расстоянии 8-10 см от медиального надмыщелка плечевой кости и на расстоянии 3-5 см медиальнее борозды, которая лежит между двуглавой и трехглавой мышцами (Merck, 2018). Выбор места размещения направлен на то, чтобы избежать крупных кровеносных сосудов и нервов, лежащих внутри и вокруг борозды. П/к-размещение имеет большое значение, т.к. более глубокое введение может привести к травме нерва и в/сосудистому перемещению (Odom, 2017; Rowlands, 2017). Сразу же после введения врач и пациент должны зафиксировать в письменном виде, что устройство прощупывается под кожей.
Когда некспланон удаляют, поверхностное расположение позволяет извлечь имплантат в амбулаторных условиях. Перед удалением давление на проксимальный конец устройства должно поднять его дистальный кончик. Неспособность нащупать дистальный конец может указывать на глубокое расположение устройства. В этом случае предпочтительно удаление врачом, имеющим опыт и понимание анатомии плеча (American College of Obstetrics and Gynecology, 2019b; Laumonerie, 2018). Для извлечения имплантата после хирургической обработки делают небольшой разрез, достаточно широкий, чтобы впустить наконечники кровоостанавливающего зажима.
Имплантат захватывают и удаляют. При желании можно сразу же разместить новый стержень. В соответствии с новыми рекомендациями по размещению устройства может потребоваться введение стержня в др. место.
Если некспланон не удается прощупать, то его можно обнаружить с помощью рентгенографии. «Норплант» и жадель также являются рентгеноконтрастными. Это преимущество по сравнению с «Импланоном», который не был рентгеноконтрастным, и для определения его местоположения требовались УЗИ с сонографическим датчиком частотой 10-15 МГц или магнитно-резонансная визуализация (Shulman, 2006). В редких случаях, когда этоногестрел-содержащий имплантат не пальпируется или не обнаруживается путем рентгенографии, можно связаться с производителем и договориться об измерении уровня этоногестрела (Merck, 2018).
в) Необратимая контрацепция — стерилизация. В 2014 г. хирургическая стерилизация была одной из наиболее распространенных форм контрацепции у женщин детородного возраста в США (Guttmacher Institute, 2018). Невозможно точно отследить все эти процедуры, потому что большинство интервальных перевязок маточных труб и вазэктомий выполняются в амбулаторных хирургических центрах. Однако, по данным Национального обследования роста семьи, в США ежегодно проводят 643 000 перевязок маточных труб (Chan, 2010).
1. Перевязка маточных труб. Согласно медицинской статистике Национального центра общественного 30, этот метод контрацепции используют 25% женщин в США (Daniels, 2015). Перевязки маточных труб проводят в сочетании с 7% родов (Moniz, 2017) и называются послеродовой (пуэрперальной) стерилизацией. Перевязка маточных труб, проводимая в период, не связанный с недавней беременностью, называется «непуэрперальная стерилизация», или «интервальная стерилизация». В настоящее время непуэрперальная перевязка маточных труб осуществляется в основном с помощью лапароскопии.
- Методы создания непроходимости маточных труб. Для создания непроходимости маточных труб используют три метода, наряду с их модификациями. К ним относятся: наложение разл. постоянных колец или зажимов на фаллопиевы трубы; электрокоагуляция сегмента маточной трубы; перевязка шовным материалом с удалением сегмента маточной трубы или без него. В обзоре Лори (Cochrane Lawrie) и соавт. (2016) пришли к выводу, что все они эффективны в предотвращении беременности.
Электрокоагуляция используется для разрушения сегмента трубы и м.б. выполнена как однополярным, так и биполярным током. Униполярная коагуляция имеет самый высокий уровень серьезных осложнений. По этой причине биполярная коагуляция наиболее предпочтительна (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a).
Механические методы закупорки труб м.б. выполнены с помощью: 1) силиконового резинового кольца, такого как кольцо Фалона или трубное кольцо; 2) пружинного зажима Хулка-Клеменса, также известного как зажим Вульфа, или 3) покрытого силиконом титанового зажима Филши. Подход к этим процедурам описан в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В РКП 2746 женщин Сокаль (Sokal) и соавт. (2000) сравнили эффективность трубного кольца и зажима Филши и сообщили о сходных показателях контрацептивного эффекта и возникновения беременности среди женщин в течение 1 года — 1,7:1000.
Ушивание с удалением сегмента трубы чаще всего применяется при послеродовой стерилизации. Способы включают метод Паркленда, метод Помероя и модифицированный метод Помероя, которые проиллюстрированы в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Тип вхождения в БП для проведения стерилизации варьирует от метода к методу. Лапароскопическая перевязка маточных труб — ведущий метод, используемый в этой стране для непуэрперальной стерилизации женщин. Это часто делают в амбулаторных хирургических условиях под общей анестезией, и женщину могут выписать через несколько часов. Кроме того, некоторые выбирают минилапаротомию, проводящуюся с помощью 3-сантиметрового разреза в надлобковой области. При лапароскопии или мини-лапаротомии частота и тяжесть осложнений встречаются редко.
Незначительные клинические проявления, однако, в обзоре Кулиера (Kulier) и соавт. (2004) при мини-лапаротомии встречались в 2 раза чаще. Наконец, вхождение в БП также можно осуществить путем кольпотомии через задний свод влагалища, хотя этот доступ используется нечасто.
- Консультирование. Показания к плановой процедуре стерилизации включают просьбу пациентки о стерилизации с четким пониманием того, что она является постоянной и необратимой. Каждая женщина получает консультацию относительно всех альтернативных способов контрацепции и их эффективности. У многих женщин также могут возникнуть вопросы или недопонимание относительно возможных результатов стерилизации в долгосрочной перспективе. Как и при любой операции, оцениваются хирургические риски, и иногда процедура м.б. противопоказана.
- Снижающая риски сальпингэктомия. Общество гинекологической онкологии в настоящее время рекомендует рассматривать оппортунистическую двустороннюю сальпингэктомию в качестве профилактической меры против серозного рака яичников и рака брюшины среди женщин, которые находятся в группе среднего риска развития рака яичников и подвергаются др. хирургическим вмешательствам в области малого таза или стерилизации по завершении родов (Walker, 2015). Считается, что большинство серозных опухолей малого таза возникают в дистальном отделе маточной трубы (Erickson, 2013).
В настоящее время лишь теоретически двусторонняя сальпингэктомия может снизить частоту возникновения рака яичников (Falconer, 2015; Lessard-Anderson, 2014). Как отмечается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), это м.б. особенно актуально для женщин с мутацией BRCA1 или BRCA2. Если сальпингэктомия для снижения риска выбрана женщиной с мутациями BRCA, то в форме заявления должна быть указана эта генетическая информация. Это побуждает к более тщательному изготовлению срезов и изучению образцов маточных труб.
У женщин с низким риском развития рака яичников (<2%) сальпингэктомия не является оправданной. Однако если планируется стерилизация маточных труб, женщинам рекомендуют учитывать эти риски и преимущества сальпингэктомии по сравнению с созданием непроходимости маточных труб. Данные эпидемиологических исследований показывают, что создание непроходимости маточных труб приводит к 30% снижению частоты возникновения рака яичников (Rice, 2012; Sieh, 2013). По данным аналогичных исследований, сальпингэктомия может снизить риск на 42-78% (Gockley, 2018). Еще одно преимущество заключается в том, что после тотальной сальпингэктомии можно избежать последующих операций на трубах.
Ретроспективные исследования показали, что лапароскопическая сальпингэктомия имеет сходную частоту кровопотери и осложнений по сравнению с созданием непроходимости маточных труб (Kim, 2019; Powell, 2017; Westberg, 2017). Однако до сих пор не было проведено ни одного проспективного исследования достаточного объема или продолжительности операции, чтобы продемонстрировать истинное соотношение риска и пользы для женщин. Сальпингэктомия несколько удлиняет время операции и может потребовать дополнительных лапароскопических портов. Наконец, при тотальной сальпингэктомии с целью стерилизации было получено слишком мало данных, которые бы описывали потенциальное воздействие на кровоснабжение и овариальный резерв.
В одном небольшом исследовании, сравнивающем эти две операции, не было обнаружено различий в уровне антимюллерова гормона, который является индикатором овариального резерва (Ganer Herman, 2017; Findley, 2013). Т.о., женщины, находящиеся в группе среднего риска и требующие постоянной контрацепции, должны быть полностью информированы о рисках и преимуществах двусторонней сальпингэктомии по сравнению с закупоркой маточных труб.
- Сожаление после принятия решения. Впоследствии некоторые женщины выражают сожаление по поводу стерилизации. По данным исследования Американского совместного обзора стерилизации (CREST; англ. U.S. Collaborative Review of Sterilization) (Jamieson, 2002), по прошествии 5 лет 7% женщин, перенесших перевязку маточных труб, испытывали сожаление. Это не ограничивается женской стерилизацией, т.к. 6% женщин, чьи мужья подверглись вазэктомии, испытывали аналогичные угрызения совести. Кумулятивная вероятность сожаления в течение 14 лет после стерилизации составила 20% для женщин, которым на момент стерилизации было <30 лет, по сравнению только с 6% тех, кому на момент стерилизации было >30 лет (Hillis, 1999).
Ни одна женщина не должна подвергаться перевязке маточных труб, полагая, что последующая фертильность гарантирована либо хирургическим реанастомозом, либо вспомогательными репродуктивными методами. Это технически сложно, дорого и не всегда успешно. Частота наступления беременности сильно варьирует в зависимости от возраста, размера оставшихся участков труб и используемой технологии. Частота наступления беременности колеблется от 50 до 90% после хирургической коррекции (Deffieux, 2011). Однако следует отметить, что беременность, наступившая после реанастомоза закупоренных маточных труб, подвержена риску быть внематочной.
- Отказ метода. Причины неудачи интервальной стерилизации не всегда очевидны, но некоторые из них были выявлены. Во-первых, может произойти хирургическая ошибка, что, вероятно, составляет 30-50% случаев. Во-вторых, трубный свищ может осложнить методы закупорки. В некоторых случаях за неудачей стерилизации может последовать спонтанный реанастомоз сегментов маточных труб. При неисправных зажимах окклюзия является неполной. Наконец, может наступить лютеиновая фаза беременности, когда женщина уже беременна в момент проведения процедуры. Этого часто можно избежать, запланировав операцию во время фолликулярной фазы менструального цикла и проведя предоперационный анализ на ХГЧ.
Наилучшая оценка общей частоты неудач при лапароскопической стерилизации маточных труб дана в исследованиях CREST, опубликованных Петерсон и соавт. (1999). Сообщенная частота неудач составила 1,3% из 10 685 операций по перевязке маточных труб. Как показано на рис. 3, частота варьирует для разл. процедур и при одной и той же операции. Напр., при электрокоагуляции, если коагулируется <3 участков маточных труб, частота наступления беременности в течение последующих 5 лет приближается к 12:1000 процедур. Однако она составляет всего 3:1000, если коагулируются >3 участка.
Рисунок 3. Данные американского совместного обзора стерилизации показывают совокупную вероятность наступления беременности на 1000 процедур при пяти методах перевязки маточных труб
- Другие последствия. В нескольких исследованиях оценивался риск обильных менструальных кровотечений и межменструальных кровотечений после перевязки маточных труб, но какой-либо связи не выявлено (DeStefano, 1985; Shy, 1992). Кроме того, Петерсон и соавт. (2000) сравнили долгосрочные результаты 9514 женщин, подвергшихся перевязке труб, с когортой из 573 женщин, партнеры которых подверглись вазэктомии. Риск тяжелых менструальных кровотечений, межменструальных кровотечений и дисменореи был одинаковым в каждой группе.
Были изучены и др. долгосрочные эффекты. Спорным является вопрос, повышен ли риск последующей гистерэктомии (Pati, 2000). В мониторинговом исследовании CREST Хиллис (Hillis) и соавт. (1997) сообщили, что 17% женщин, подвергшихся стерилизации маточных труб, перенесли гистерэктомию в течение последующих 14 лет. Хотя они не сравнивали эту частоту с контрольной группой, показания к гистерэктомии были аналогичны показаниям для нестерилизованных женщин, перенесших гистерэктомию. У женщин крайне маловероятно развитие сальпингита после стерилизации (Levgur, 2000).
Некоторые психологические последствия стерилизации оценивались в исследовании CREST, проведенном Костелло (Costello) и соавт. (2002). Перевязка маточных труб не изменила сексуального интереса или удовольствия у 80% женщин. Оставшиеся 20% сообщили об изменениях, назвав их позитивными.
2. Трансцервикальная стерилизация. Стерилизация теоретически м.б. проведена с использованием трансцервикального доступа для достижения устья маточной трубы. Однако никакие методы, использующие этот подход, в настоящее время не одобрены в США.
Механические методы включают введение устройства в проксимальную часть фаллопиевых труб с помощью гистероскопии. Как система Essure, так и система постоянной контрацепции Adiana были удалены с американского рынка.
Система постоянного контроля рождаемости Essure состоит из микровкладыша — внутренней катушки из нержавеющей стали, которая заключена в полиэфирные волокна. Эти волокна окружены расширяющейся внешней спиралью из нитинола — сплава титана и никеля, используемого в стентах КА (рис. 4). Фибробластическая пролиферация внутри волокон вызывает закупорку маточных труб. Частота неудач контрацепции Essure колеблется от <1 до 5% (Gariepy, 2014; Munro, 2014).
Рисунок 4. Микровкладыш, используемый в системе постоянного контроля рождаемости Essure
Хроническая боль в области малого таза после гистероскопической стерилизации может развиться у 2-6% пациентов с микровкладышами (Chudnoff, 2015; Kamencic, 2016; Yunker, 2015). Боль м.б. вызвана перфорацией маточных труб, миграцией устройства или самим устройством (Adelman, 2014). Для желающих его удалить в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) описан один возможный метод. Важно отметить, что удаление устройства не приносит полного излечения всем пациентам с проявлениями симптомов (Clark, 2017; Maassen, 2019).
Как и во всех процедурах стерилизации, размещение Essure следует считать постоянным. Частота успеха последующей спонтанной беременности после микрохирургической коррекции колеблется от 0 до 36% (Fernandez, 2014; Monteith, 2014).
В полость матки или устье маточной трубы также м.б. помещены хим. в-ва, чтобы вызвать воспалительную реакцию и закупорку маточных труб. Метод, который был использован во всем мире у >100 000 женщин, заключается в применении устройства для введения ВМС с целью размещения гранул хинакрина. Он эффективен, особенно если учитывать простоту его использования.
Показатели беременности, сообщенные Сокалем (Sokal) и соавт. (2008), составили 1 и 12% в течение 1 года и 10 лет соответственно. ВОЗ (2009) не рекомендовала его к использованию из соображений возможного канцерогенеза. Данные противоречивы, и некоторые считают его перспективным вариантом для стран, обладающих скудными природными ресурсами (Lippes, 2015).
3. Гистерэктомия. Для женщины с маточным или др. заболеванием малого таза, при котором, возможно, показана гистерэктомия, это м.б. идеальной формой стерилизации.
4. Мужская стерилизация. Каждый год вазэктомию проводят примерно для полумиллиона мужчин в США (Ostrowski, 2018). Амбулаторная манипуляцию осуществляют под местной анестезией, и обычно она занимает <20 мин. Как показано на рис. 5, в мошонке делают небольшой разрез, следом перерезают семявыносящие протоки, чтобы блокировать сперматозоиды, идущие из яичек.
Рисунок 5. Вазэктомия. Слева показано место разреза. Справа вырезана часть семявыносящего протока
Вазэктомия — очень эффективный метод, вероятность наступления беременности после которого <1% (Michielsen, 2010) из-за незащищенного полового акта в слишком ранние сроки после вазэктомии, неполной окклюзии семявыносящих протоков или реканализации протоков.
Бесплодие после вазэктомии наступает не сразу. Время до полного выброса спермы, хранящейся дистальнее семявыносящего протока, является переменным и требует ~3 мес или 20 эякуляций. Т.о., до тех пор, пока не будет задокументирована азооспермия, используется др. форма контрацепции. Брэдшоу и соавт. (2001) сообщили, что достаточно одного азооспермического анализа спермы. Хотя большинство специалистов рекомендуют анализировать сперму до тех пор, пока не будут получены два последовательных нулевых результата подсчета сперматозоидов.
- Восстановление фертильности. После вазэктомии фертильность м.б. восстановлена либо хирургическими методами реанастомоза, либо путем извлечения спермы из яичка. Методы хирургической коррекции и периоперационная оценка были рассмотрены Амер. обществом репродуктивной медицины (2008). Шридхарани (Shridharani) и Сэндлоу (Sandlow) (2010) пришли к выводу, что микрохирургическая коррекция эффективна и экономична, но необходимы сравнительные испытания с методами извлечения сперматозоидов в сочетании с методами экстракорпорального оплодотворения, что позволило бы избежать таких обратимых операций, описанных в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
- Долгосрочные последствия. Сожаление о стерилизации рассматривается ранее. Др. долгосрочные последствия встречаются редко (Amundsen, 2004). Однако у этих мужчин часто образуются антиспермальные АТл, что вызывало опасения развития системного заболевания. Предполагаемые риски были проанализированы Келер и соавт. (2009) и включали ССЗ, болезни иммунных комплексов (иммунокомплексная гиперчувствительность), психологические изменения, рак мужских половых органов и лобно-височную деменцию.
Их результаты и результаты др. исследований не убедительны в отношении большего риска ССЗ или ускоренного атерогенеза после вазэктомии (Schwingl, 2000). Более того, частота возникновения рака яичек или рака предстательной железы не увеличивается из-за этой процедуры (Holt, 2008; Kohler, 2009).
