Методы контрацепции в этой группе считаются умеренно эффективными. Один тип включает барьерные методы, которые предназначены для предотвращения достижения и оплодотворения яйцеклетки активным сперматозоидом. Др. категория состоит из методов определения способности к зачатию.
а) Барьерные методы. Эти методы включают влагалищные диафрагмы и мужские и женские презервативы. Как показано в табл. 1, частота наступления беременности для этих методов с идеальным использованием колеблется от 2 до 16% в первый год применения и сильно зависит от правильного и последовательного использования.
1. Мужской презерватив. Большинство презервативов сделаны из латексной резины, и разл. их размеры изготавливаются с учетом анатомии. Реже используется полиуретан или баранья слепая кишка.
Эффективность презервативов ощутимо повышается за счет резервуара-накопителя на конце. Смазочные материалы должны быть на водной основе, т.к. продукты на масляной основе разрушают латексные презервативы и диафрагмы (Waldron, 1989). Ключевые шаги для обеспечения максимальной эффективности презерватива: 1) презерватив используется при каждом половом акте; 2) надевается до контакта пениса и влагалища; 3) снимается, когда пенис все еще эрегирован; 4) его основание удерживается во время снятия и 5) используется совместно со спермицидом.
Несомненным преимуществом презервативов является то, что при правильном использовании они обеспечивают значительную — не абсолютную — защиту от многих ЗППП. Презервативы также помогают предотвратить предраковые изменения шейки матки, вероятно, блокируя передачу ВПЧ (Winer, 2006).
Для людей, чувствительных к латексу, доступны альтернативные презервативы. К ним относятся презервативы, изготовленные из кишечника ягненка, презервативы из натуральной кожи или овечьей кожи эффективны, но не обеспечивают защиту от ЗППП. Неаллергенные презервативы изготавливаются из синтетического термопластичного эластомера, такого как полиуретан, который также используется в некоторых хирургических перчатках. Они эффективны против ЗППП, но имеют значительно более высокие показатели разрыва и соскальзывания по сравнению с латексными презервативами (Gallo, 2006).
В РКП 901 пары Штайнер (Steiner) и соавт. (2003) зафиксировали разрыв и соскальзывание 8,4% полиуретановых презервативов по сравнению с 3,2% латексных презервативов. Они также сообщили, что 6-месячная типичная вероятность наступления беременности составляла 9,0% с полиуретановыми презервативами и лишь 5,4% с латексными.
2. Женский презерватив. Женские презервативы, выпускаемые многими компаниями под разными названиями, предотвращают беременность и ЗППП. Одной из марок, доступных в США, является ЕС2-женский презерватив — полиуретановая цилиндрическая оболочка с гибким полиуретановым кольцом на каждом конце (рис. 1). Открытое кольцо остается снаружи влагалища, а закрытое внутреннее кольцо устанавливается за симфизом и под шейкой матки подобно диафрагме (рис. 2).
Рисунок 1. Женский презерватив
Рисунок 2. Установка и размещение женского презерватива: А — внутреннее кольцо сжато для вставки и помещается внутрь подобно диафрагме; В — внутреннее кольцо вдавливается внутрь указательным пальцем
Его не следует использовать с мужским презервативом, потому что вместе они могут соскользнуть, порваться или сместиться. Тесты in vitro показывают, что женский презерватив непроницаем для ВИЧ, ЦМВ и HBV. Как показано в табл. 1, частота наступления беременности выше, чем при использовании мужского презерватива.
3. Диафрагма плюс спермицид. Диафрагма состоит из круглого резинового купола разл. диаметра, опирающегося на кольцевую металлическую пружину (рис. 3). При использовании в сочетании со спермицидным гелем или кремом она м.б. очень эффективной. Спермицид наносится в центр купола на поверхность, обращенную к шейке матки, и вдоль опорного кольца. Затем устройство помещается во влагалище т.о., чтобы шейка матки, своды влагалища и передняя стенка влагалища были эффективно отделены от остальной части влагалища и пениса.
Рисунок 3. Группа из трех диафрагм
В то же время спермицидное в-во, находящееся в центре, удерживается диафрагмой у шейки матки. При правильном расположении ободок глубоко входит в задний свод влагалища. Лучше всего, когда ободок находится в непосредственной близости от внутренней поверхности симфиза, сразу под уретрой (рис. 4). Если диафрагма слишком мала, она не останется на месте. Если она слишком велика, то будет неудобна при установке. Поскольку размер и гибкость пружины должны быть четко определены, диафрагма доступна только по рецепту врача.
Рисунок 4. Диафрагма создает физический барьер между влагалищем и шейкой матки
Из-за необходимости правильного размещения диафрагма не м.б. методом выбора для женщин со значительным опущением тазовых органов. Неправильное положение матки тоже может привести к нестабильному расположению диафрагмы, что приводит к ее выпадению.
Диафрагма и спермицидное средство м.б. введены во влагалище задолго до полового акта, но если проходит >2 ч, то в верхнюю часть влагалища помещается дополнительное количество спермицида для максимальной защиты. Диафрагму можно не удалять в течение по крайней мере 6 ч после полового акта, но и не более 24 ч, т.к. после ее длительного применения был описан синдром токсического шока.
Правильное использование диафрагмы требует высокого уровня мотивации. Вессей и соавт. (1982) сообщили, что частота наступления беременности в случае строгого соблюдения рекомендаций составляет всего 1,9-2,4:100 женщин. В небольшом исследовании Боундс (Bounds) и соавт. (1995) сообщили о гораздо более высокой частоте неудач — 12,3:100 женщин. Частота незапланированной беременности ниже у женщин >35 лет по сравнению с более молодыми женщинами.
4. Шеечный (цервикальный) колпачок. Это многоразовое моющееся силиконовое барьерное устройство, которое окружает шейку матки, блокируя прохождение спермы, и сочетается со спермицидом. Продаваемый в США FemCap в настоящее время доступен диаметром 22, 26 и 30 мм, чтобы соответствовать размеру шейки матки. Его можно ввести на шейку матки в любое время до полового акта и оставить на месте по крайней мере на 8 ч после него. Принцип дозирования спермицида и добавления дополнительного его количества идентичен таковому как для диафрагмы.
б) Методы, основанные на определении периода, благоприятного для зачатия. Эта форма контрацепции предполагает выявление фертильных дней менструального цикла (рис. 5). В эти дни супруги могут избегать полового акта или использовать барьерный метод контрацепции. Сравнительная эффективность этого метода остается неизвестной (Peragallo Urrutia, 2018). Бесспорно, решающее значение имеет правильное обучение, а также составление сложных графиков и календарей.
Рисунок 5. Календарный метод — «контрацептивное ожерелье». При использовании красная бусина обозначает начало менструации, а маленькое черное кольцо продвигается вперед на одну бусину за каждый день менструального цикла. Когда кольцо достигает белых бусин, режим воздержания соблюдается до тех пор, пока кольцо снова не достигнет коричневых бусин
