Мышцы, охватывающие тазовое дно, в совокупности называются тазовой диафрагмой (см. рис. 1-3). Эта диафрагма состоит из мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы, а также из верхнего и нижнего фасциальных слоев. Ниже тазовой диафрагмы мембрана и тело промежности также относятся к тазовому дну.
Рисунок 1. Иннервация мышц и фасций тазовых стенок и тазового дна. Седалищный отдел позвоночника отмечен звездочкой. L5 — V поясничный позвонок; S1—S5 — с 1 по 5 крестцовые нервы
Рисунок 2. Верхняя проекция мышц тазового дна и тазовой стенки
Рисунок 3. Нижняя проекция тазового дна
Отверстие поднимающей мышцы — это U-образное отверстие в мышцах тазового дна, через которое проходят уретра, влагалище и прямая кишка. Часть промежности перед телом промежности называется мочеполовой.
а) Мышцы, поднимающие задний проход. Они являются наиболее важными мышцами тазового дна и обеспечивают особую поддержку тазовых органов (см. рис. 1-3). Физиологически нормальные мышцы, поднимающие задний проход, находятся в состоянии постоянного сокращения, обеспечивая т.о. стабильное основание, которое поддерживает вес брюшно-тазового содержимого против в/брюшных сил.
Мышца, поднимающая задний проход, состоит из лобково-копчиковой, лобково-прямокишечной и подвздошно-копчиковой мышц. Лобково-копчиковая мышца далее делится на лобково-влагалищную, лобково-промежностную и лобково-заднепроходную в соответствии с ее волокнистыми прикреплениями.
Из-за значительного прикрепления лобково-копчиковой мышцы к стенкам внутренних ОМТ часто используется термин лобкововисцеральная мышца (Кегпеу, 2004; Lawson, 1974).
1. Лобково-копчиковая мышца. По обе стороны от внутренней поверхности лобковой кости поднимаются передние лобково-копчиковые волокна. К медиальным волокнам, которые прикрепляются к боковым стенкам влагалища, относится лобково-влагалищная мышца (см. рис. 3).
Хотя мышцы, поднимающие задний проход, не имеют прямого прикрепления к уретре у женщин, те волокна мышцы, которые прикрепляются к влагалищу, ответственны за подъем уретры во время сокращения тазовых мышц и, следовательно, могут способствовать удержанию мочи (DeLancey, 1990). Лобково-промежностные волокна — это те, которые прикрепляются к телу промежности и тянут эту структуру к лобковому симфизу.
Лобково-заднепроходные волокна относятся к тем, которые прикрепляются к анусу в межсфинктерной борозде между внутренним и наружным анальным сфинктерами. Эти волокна поднимают задний проход и вместе с остальными лобково-копчиковыми и лобково-прямокишечными волокнами удерживают мочеполовую щель суженной (см. рис. 2).
2. Лобково-прямокишечная мышца. Лобково-прямокишечные мышцы представляют собой боковые и нижние волокна мышцы, поднимающей задний проход, которые возникают по обе стороны от лобковой кости и образуют (7-образную стропу позади аноректального соединения (см. рис. 2-4). Действие лобково-прямокишечной мышцы притягивает аноректальное соединение к лобковому симфизу, способствуя аноректальному углу. Эта мышца считается частью комплекса анального сфинктера и может способствовать задержке стула.
Рисунок 4. Взаимодействие органов малого таза и мышц тазового дна с соединительной тканью в покое (А) и при повышении в/брюшного давления (В)
3. Подвздошно-копчиковая мышца. Эта мышца является самой задней и самой тонкой частью мышцы, поднимающей задний проход, и играет в основном поддерживающую роль. Она образуется латерально от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, и седалищных остей (см. рис. 1-4). Мышечные волокна с одной стороны соединяются с мышечными волокнами с противоположной стороны по средней линии между анусом и копчиком.
Эта соединительная линия называется «подвздошно-копчиковой шов» и вносит свой вклад в заднепроходно-копчиковую связку. В дополнение к подвздошно-копчиковой мышце некоторые волокна лобково-копчиковой мышцы проходят позади прямой кишки и прикрепляются к копчику. Эти мышечные волокна ведут головную часть к подвздошно-копчиковой мышце и, наряду с прикреплениями поверхностного наружного анального сфинктера, также вносят свой вклад в заднепроходно-копчиковую связку.
Леваторная пластинка — это клинический термин, используемый для описания заднепроходно-копчиковой связки (см. рис. 4). Эта часть мышц-леваторов поддерживает область, в которой находятся прямая кишка, верхняя часть влагалища и матка.
Пластина леватора у женщин с нормальной опорой имеет средний угол 44° относительно горизонтальной опорной линии во время пробы Вальсальвы (Hsu, 2006). Во время пробы Вальсальвы женщины с пролапсом имеют статистически больший угол наклона леваторной пластины по сравнению с контрольной группой. Этот больший угол умеренно коррелирует с большей поднимающей мышцей и большим смещением тела промежности вниз у женщин с пролапсом по сравнению с контрольной группой.
Учитывая это, согласно одной из теорий, нормальная поддержка леваторной пластины предотвращает чрезмерное натяжение или растяжение соединительной ткани тазовых связок и фасций (Рагатоге, 1908). Однако нервно-мышечное повреждение мышц леватора может привести к возможному провисанию или вертикальному наклону пластины леватора и открытию отверстия поднимающей мышцы. Следовательно, ось влагалища становится более вертикальной, а шейка матки располагается над открытым отверстием (рис. 5).
Рисунок 5. Взаимодействие мышц тазового дна и соединительной ткани при пролапсе тазовых органов
Механическое воздействие этого изменения напрягает соединительные ткани, поддерживающие внутренние ОМТ. Больший размер отверстия коррелирует с большей тяжестью пролапса (DeLancey, 1998).
б) Иннервация тазового дна. Мышцы тазовой диафрагмы иннервируются преимущественно прямыми соматическими эфферентами от второго до пятого корешка крестцового нерва (S2-S5) (см. рис. 1) (Barber, 2002; Roshanravan, 2007).
Традиционно описывалась двойная иннервация. Тазовая или верхняя поверхность мышц снабжается прямыми эфферентами от S2-S5, в совокупности известных как от нерва к мышце, поднимающей задний проход. Промежность, или нижняя поверхность, снабжается ветвями срамного нерва. Эта последняя связь была оспорена (Barber, 2002).
Однако срамные ветви иннервируют части поперечнополосатого сфинктера уретры и мышцу наружного анального сфинктера. Такая раздельная иннервация может объяснить, почему у некоторых женщин развивается пролапс тазовых органов, а у др. — недержание мочи или кала (Heit, 1996).
