Матка — это фиброзно-мышечный полый орган, расположенный между мочевым пузырем и прямой кишкой. Она делится на две части: верхнее тело матки и нижнюю волокнистую шейку матки (рис. 1). Переход между телом и шейкой матки известен как «перешеек матки».
Рисунок 1. Матка, придатки и связанные с ними тела
Он также знаменует переход от эндоцервикального канала к полости эндометрия. Часть тела, которая простирается выше уровня входа маточных (фаллопиевых) труб в полость эндометрия, называется дном матки.
Форма, вес и размеры матки изменяются в зависимости от паритета и стимуляции эстрогенами. До менархе и после менопаузы тело и шейка матки примерно равны по размеру, но в репродуктивные годы тело матки значительно больше шейки матки. У взрослой, небеременной женщины матка имеет ~7 см в длину и 5 см в ширину на дне.
а) Эндометрий и серозная оболочка. Матка состоит из внутреннего слизистого слоя, называемого эндометрием, который окружает полость эндометрия и описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Миометрий окружает полость эндометрия и содержит гладкомышечные пучки, объединенные соединительной тканью со многими эластическими волокнами. Переплетающиеся волокна миометрия окружают сосуды миометрия и сжимают их. Миометрий, за исключением двух участков, покрывает серозная оболочка. Передняя часть шейки матки покрыта мочевым пузырем. Боковые же части тела и шейка матки прикрепляются к широким и кардинальным связкам.
б) Шейка матки. Шейка матки начинается каудально от перешейка матки и имеет длину 3 см. Стенка шейки матки, особенно ее дистальный сегмент, содержит в основном фиброзную ткань и на 10% состоит из гладкой мускулатуры. Гладкая мышца находится на периферии и служит точкой прикрепления для кардинальных и маточно-крестцовых связок и для фиброзно-мышечных стенок влагалища.
Эта гладкая мышца легко отделяется от нижележащего, более плотного фиброзного ядра шейки матки и является слоем, отраженным во время в/фасциальной гистерэктомии.
Прикрепление стенок влагалища к наружной шейке матки делит его на влагалищную часть, известную как влагалищная часть шейки матки, и надвлагалищную часть, известную как надвлагалищная часть шейки матки (см. рис. 1). Влагалищная часть шейки матки покрыта неороговевающим плоским эпителием.
Эндоцервикальный канал выстлан столбчатым, выделяющим слизь эпителием. Нижняя граница цервикального канала, называемая наружным зевом, содержит переход от плоского эпителия влагалищной части шейки матки к столбчатому эпителию цервикального канала. Точное расположение этого перехода, называемого Z-линией, изменяется в зависимости от гормонального статуса. На верхней границе находится внутренняя шейка матки, где узкий цервикальный зев становится непрерывным с более широкой полостью эндометрия.
в) Опора матки. Основная опора матки и шейки матки обеспечивается мышцами, поднимающими задний проход, и соединительной тканью, которая прикрепляет наружную шейку матки к стенкам таза. Эта ткань, которая прикрепляется латерально к матке и шейке матки с каждой стороны, называется параметрием и располагается каудально вдоль влагалища как паравагинальная ткань.
Они оба простираются латерально к стенкам таза и представляют собой часть экстрацеразальной фасции таза. Параметрий состоит из структур, клинически известных как кардинальная связка и крестцово-маточная связка (рис. 2).
Рисунок 2. Внутренние органы малого таза и их соединительнотканная опора. Связь уретры, мочепузырного треугольника и дистального отдела мочеточника с передней стенкой влагалища и шейкой матки
Кардинальные связки, также называемые поперечными шейными связками, или связками Макенродта, в основном состоят из сосудов и соединительной ткани и содержат некоторые тазовые вегетативные нервы в их нижней части (Ramanah, 2012; Range, 1964). Они прикрепляются к заднебоковым стенкам таза у истока внутренней подвздошной артерии и содержат сосуды, питающие матку и влагалище.
Крестцово-маточные связки широко входят в задние стенки таза и крестец и образуют боковые границы поза-диматочного пространства Дугласа. Эти связки происходят из задней нижней поверхности шейки матки, но могут также частично происходить из проксимального заднего влагалища (Umek, 2004). Они состоят из поверхностного и глубокого участков, каждый из которых содержит различные степени соединительной ткани, гладкой мускулатуры, тазовых вегетативных нервов и кровеносных сосудов (Campbell, 1950; Ramanah, 2012; Ripperda, 2017).
Клинически во время реконструктивных операций на ОМТ, при которых в качестве мест прикрепления к верхушке влагалища используются крестцово-маточные связки, окружающие структуры особенно уязвимы (Wieslander, 2007). А именно прямая кишка лежит медиальнее крестцово-маточных связок. Мочеточник, сосуды боковой стенки малого таза и крестцовые нервы проходят латерально и близко к этим связкам.
Кроме того, поскольку связки содержат волокна нижнего подчревного сплетения, после этих процедур могут развиться некоторые степени дисфункции опорожнения или сексуальной дисфункции.
г) Круглые связки. Эти связки являются гладкими мышечными продолжениями тела матки. Возникнув из латеральной части тела матки чуть ниже и перед началом маточных труб, круглые связки простираются латерально к боковой стенке таза (см. рис. 1). Они входят в забрюшинное пространство и проходят латерально к нижним эпигастральным сосудам, прежде чем войти в паховый канал через глубокое паховое кольцо.
После прохождения через паховый канал круглые связки выходят через соответствующее им поверхностное паховое кольцо и заканчиваются в ПЖК каждой большой половой губы (см. рис. ниже). Круглые связки не вносят существенного вклада в опору матки. Они получают свое кровоснабжение из небольшой ветви маточной или яичниковой артерии, известной как артерия Сэмпсона.
Анатомия паховой области и верхней части бедра
д) Широкие связки. Эти связки представляют собой двойные слои брюшины, которые простираются от боковых стенок матки к стенкам малого таза (см. рис. ниже). В верхней части этих двух слоев находятся фаллопиева труба, собственная связка яичника и круглая связка. Каждая из них имеет свой отдельный мезентерий, называемый мезосальпинксом, мезовариумом и мезотерами соответственно, которые несут нервы и сосуды к этим структурам.
Линии Лангера, показывающие натяжение кожи
На боковой границе маточной трубы и яичника широкая связка заканчивается там, где связка, подвешивающая яичник (воронкотазовая связка), описанная далее, сливается со стенкой таза. В нижней части или «основании» широкой связки лежат кардинальная и крестцово-маточная связки.
е) Кровоснабжение матки. Кровоснабжение тела матки происходит от восходящей ветви маточной артерии и от медиальной или маточной ветви яичниковой артерии (см. рис. 1, 2). Маточная артерия обычно является одной из первых ветвей переднего отдела внутренней подвздошной кости (см. рис. ниже). Маточная артерия приближается к матке на уровне маточного перешейка. Здесь маточная артерия проходит над мочеточником и дает ему небольшую ветвь.
Тазовые артерии. Матка и прямая кишка отображены слева. S1-S3 — с 1 по 3 крестцовые нервы
Несколько маточных вен проходят вдоль боковой стенки артерии и по-разному находятся над или под мочеточником. Затем маточная артерия делится на большую восходящую и меньшую нисходящую ветви, которые проходят вдоль матки и шейки матки соответственно. Эти сосуды соединяются на боковой границе матки, но образуют анастомотическую серию дуг артерий, которая снабжает стенки матки. Шейка матки снабжается нисходящей или шейной ветвью маточной артерии и восходящей ветвью вагинальной артерии.
Клинически, поскольку матка получает двойное кровоснабжение как из яичниковых, так и из маточных сосудов, некоторые хирурги во время миомэктомии накладывают жгуты как на воронкотазовую связку, так и на перешеек матки. Это уменьшает кровоток из яичниковых и маточных артерий соответственно.
ж) Лимфодренаж и иннервация матки. Лимфодренаж осуществляется преимущественно к обтуратору и внутренним и наружным подвздошным узлам (рис. 3). Однако некоторые лимфатические каналы из тела матки могут проходить по круглым связкам к поверхностным паховым узлам, а др. могут простираться по крестцово-маточным связкам к боковым крестцовым узлам.
Рисунок 3. Тазовые лимфатические узлы и ход сосудов мочеточника и яичников
Матка иннервируется волокнами маточно-влагалищного сплетения, также известного как узел Франкенгойзера. Эти волокна находятся в соединительной ткани околоматочного пространства (см. рис. ниже).
Тазовые вегетативные нервы. Верхние и нижние подчревные сплетения и подчревные нервы. S1—S4 — с 1 по 4 крестцовые нервы
