а) Кожа и подкожный слой. Термин «линии Лангера» описывает направленность дермальных волокон внутри кожи. В передней брюшной стенке они расположены преимущественно поперечно (рис. 1). В результате вертикальные разрезы кожи выдерживают большее боковое натяжение, и, т.о., в целом развиваются более широкие рубцы по сравнению с поперечными разрезами кожи.
Рисунок 1. Линии Лангера, показывающие натяжение кожи
ПЖК передней брюшной стенки лежит между кожей и прямой фасцией. Эта ткань разделена на два слоя. Поверхностный, преимущественно жировой слой содержит меньше волокнистой ткани и, соответственно, называется жировым слоем ПЖК (ранее фасция Кампера).
Более глубокий, более волокнистый слой находится ближе к прямой фасции и называется мембранозным слоем ПЖК (ранее фасция Скарпа) (рис. 2). Жировой и мембранозный слои не являются отдельными слоями, а представляют собой нечто общее.
Рисунок 2. Поперечные срезы передней брюшной стенки выше (А) и ниже (В) дугообразной линии
Если проследить каудально, то мембранозный слой передней брюшной стенки непрерывен с мембранозным слоем промежности, также известным как фасция Колла.
б) Влагалище прямой мышцы живота. Наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы живота (боковые мышцы) содержат латеральный мышечный компонент и медиальную фиброзную апоневротическую часть.
Все их апоневрозы соединяются, и эти объединенные слои образуют влагалище прямой мышцы живота, в которую вкладываются вертикальные мышцы живота (прямые мышцы живота и пирамидальные мышцы) (см. рис. 2). В средней линии апоневротические слои сливаются, образуя белую линию.
Мышечные волокна наружной косой мышцы становятся волокнистыми примерно на среднеключичной линии. В нижней части живота переход мышечный к фиброзному постепенно происходит более латерально и ближе к переднему верхнему подвздошному отделу позвоночника. Для внутренних косых и поперечных мышц живота этот же переход виден более медиально.
Структура влагалища прямой мышцы живота изменяется по дугообразной линии, которая обычно лежит на 1/3 расстояния от пупка до лобкового гребня (см. рис. 2). Влагалище прямой мышцы живота лежит краниально к дугообразной линии как спереди, так и сзади от прямой мышцы живота. Здесь переднее влагалище прямой мышцы живота образовано апоневрозом наружной косой мышцы и расщепленным апоневрозом внутренней косой мышцы.
Заднее влагалище прямой мышцы живота образовано расщепленным апоневрозом внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы живота. Каудально к дугообразной линии все апоневротические слои проходят перед прямой мышцей живота. Таким образом, в нижней части живота задняя поверхность прямой мышцы живота находится в непосредственном контакте с поперечной фасцией, описанной далее.
в) Поперечная фасция. Этот тонкий слой волокнистой ткани лежит между внутренней поверхностью поперечной мышцы живота и экстраперитонеальным жировым слоем, часто называемым предбрюшинным жиром. Следовательно, он служит частью общего фасциального слоя, который выстилает БП (см. рис. 2). Ниже поперечная фасция сливается с надкостницей лобковых костей.
г) Брюшина. Брюшина содержит один слой эпителиальных клеток и поддерживающую соединительную ткань, называемую серозной. Висцеральная брюшина плотно обхватывает абдоминально-тазовые органы, тогда как париетальная брюшина выравнивает внутреннюю поверхность стенок БП. В передней брюшной стенке разл. структурами поддерживаются пять возвышений париетальной брюшины (см. рис. 2). Все пять сходятся к пупку и известны как пупочные связки.
Единственная срединная пупочная связка образована урахусом, облитерированной трубкой, которая простирается от вершины мочевого пузыря до пупка. Во в/утробном периоде жизни урахус, который является волокнистым остатком аллантоиса, простирается от задней части плода до пуповины.
Парные медиальные пупочные связки образованы облитерированными пупочными артериями, которые соединяли внутренние подвздошные артерии с пуповиной во время в/утробного развития. Парные боковые пупочные связки содержат открытые нижние эпигастральные сосуды. Начальное направление этих сосудов как раз медиально к круглой связке, т.к. связка входит в глубокое паховое кольцо (рис. 3).
Рисунок 3. Анатомия передней брюшной стенки
Путем хирургического вмешательства поперечный разрез открытого урахуса может привести к экстравазации мочи в БП. Кроме того, ДД кисты средней линии передней брюшной стенки включает кисту урахуса, свищ мочевого протока и дивертикул мочеточника.
д) Паховый канал. Паховая, или пупартова, связка представляет собой плотную соединительнотканную полосу, образующую нижний край наружного косого апоневроза. Выше и параллельно этой связке паховый канал образован мышечно-фасциальным слоем брюшной стенки (см. рис. 3). Этот канал имеет два отверстия — поверхностное и глубокое паховое кольца.
У эмбриона паховый канал выстилается наружным карманом брюшины (вагинальный отросток) и брюшной мускулатурой. Неспособность вагинального отростка регрессировать может привести к непрямой паховой грыже. Через каждый паховый канал у женщины проходит круглая связка, заканчивающаяся в большой половой губе. Кроме того, через канал проходят подвздошнопаховый нерв и генитальная ветвь мочеполового нерва.
е) Пупок. Пупок содержит пупочное кольцо и кожные покровы, поперечную фасцию и брюшину. Кольца — это дефект белой линии живота, через который раньше проходили пупочные сосуды плода. После жизни плода пупочное кольцо создает «окно», через которое могут развиваться пупочные грыжи.
Через их покрытие кожа иннервируется 10 грудным спинномозговым нервом (Т10). Пупочная фасция образована утолщением в поперечной фасции, с возможным вкладом от восходящего расширения висцеральной фасции мочевого пузыря (пупочно-пузырная фасция). Круглая связка печени и срединная пупочная и медиальная пупочные связки по-разному прикрепляются к кольцу, вольно располагаясь.
Пупок обычно лежит на вертикальном уровне, соответствующем стыку III и IV поясничных позвонков. Это также уровень, на котором подвздошные вены соединяются, образуя полую вену, и на котором раздваивается брюшная аорта. Таким образом, при первоначальном эндоскопическом введении есть риск повреждения этих сосудов.
ж) Кровоснабжение:
1. Бедренные ветви. Из бедренной артерии чуть ниже паховой связки в бедренном треугольнике отходит поверхностная эпигастральная, поверхностная окружная подвздошная и наружная срамная артерии. Эти сосуды питают кожу и подкожные слои передней брюшной стенки и лобка. По диагонали к пупку идут поверхностные эпигастральные сосуды.
Хирургическим путем при создании низкого поперечного разреза кожи поверхностные эпигастральные сосуды обычно выявляются на полпути между кожей и прямой фасцией, в нескольких сантиметрах от средней линии.
Наружные срамные сосуды образуют богатые анастомозы с их контралатеральными эквивалентами и с др. поверхностными ветвями. Эти анастомозы объясняют обширное кровотечение, часто встречаемое при разрезах, сделанных в области лобкового возвышения, таких как разрезы ретролобкового мидуретрального слинга.
2. Наружные подвздошные ветви. Нижние «глубокие» эпигастральные сосуды и глубокие окружные подвздошные сосуды являются ветвями наружных подвздошных сосудов (см. рис. 3). Они снабжают мышцы и фасции передней брюшной стенки. Нижние эпигастральные сосуды вначале проходят латерально, а затем кзади к прямой мышце живота, которую они снабжают.
Затем они проходят спереди к заднему влагалищу прямой мышцы живота и проходят между оболочкой и прямыми мышцами (см. рис. 2 и 3). Около пупка нижние эпигастральные сосуды анастомозируют с верхней эпигастральной артерией и венами, которые являются ветвями внутренних грудных сосудов.
Паховый треугольник (Гессельбаха) — область в передней брюшной стенке, ограниченная снизу паховой связкой, медиально латеральной границей прямых мышц и латерально нижними эпигастральными сосудами (рис. 4).
Рисунок 4. Анатомия паховой области и верхней части бедра
з) Иннервация. Передняя брюшная стенка иннервируется брюшными отростками межреберных нервов (Т7-11), подреберного нерва (Т72), подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (L7) (см. рис. 3). Дерматом Т10 приближается к уровню пупка. Именно подвздошно-подчревный нерв обеспечивает ощущение кожи над надлобковой областью.
Подвздошно-паховый нерв через свою паховую ветвь снабжает кожу нижней брюшной стенки, верхнюю часть больших половых губ и медиальную часть бедра (см. рис. 4). Эти два нерва входят в переднюю брюшную стенку в месте 2-3 см медиальнее переднего верхнего подвздошного отдела позвоночника и затем проходят между слоями влагалища прямой мышцы живота (Whiteside, 2003).
Видео урок №1: анатомия и топография передней брюшной стенки (ПБС)
