2. Определения:
• ИСГ - это метод УЗИ с введением в полость матки через катетер физиологического раствора
б) Подготовка к инфузионной соногистерографии (ИСГ):
1. Показания:
• Установка причины патологических маточных кровотечений:
о Женщинам в пременопаузе:
- Для дифференцирования ановуляторных кровотечений от кровотечений, связанных с органическим поражением половых путей
о Женщинам в постменопаузе:
- Для дифференцирования атрофических процессов в матке от другой органической патологии матки, которая может потребовать биопсии
• Бесплодие и повторные аборты
• Врожденная патология полости матки
• До- или послеоперационная оценка состояния матки при миомах, полипах эндометрия или кистах
• Подозрение на внутриматочные синехии
• Уточнение особенностей поражения эндометрия, выявленного при ТВУЗИ
2. Противопоказания:
• Беременность
• ВЗОМТ (острая стадия или обострение)
• Чрезмерное выделение крови из половых путей
• Установленное ВМС
В набор инструментов и материалов для выполнения соногистерогра-фии входят окончатый зажим (необходимый при обработке шейки матки раствором антисептика), влагалищное зеркало, антисептический раствор, гель-смазка, баллонный катетер 5-7F с 3-мл шприцем для раздувания баллона и 20-мл шприц со стерильным физиологическим раствором натрия хлорида.
3. Начало исследования:
• Следует проверить, все ли готово для исследования:
о Отрицательный результат теста на беременность должен быть подтвержден документально
• Препараты:
о Анестезия или аналгезия обычно не требуются
о Для уменьшения неприятных ощущений и спастических болей внизу живота пациентке можно рекомендовать принять НПВС за 30 мин до начала исследования
о Антибиотики с профилактической целью обычно не назначают:
- К антибиотикопрофилактике прибегают только при повышенном риске инфекционных осложнений
4. ИСГ: время выполнения:
• У женщин в пременопаузе:
о Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла (4-10-й день цикла), когда ТЭ минимальная:
- С помощью вводимого физиологического раствора можно растянуть полость матки, что облегчает выявление патологии эндометрия
- Физиологические изменения в секреторной фазе менструального цикла могут симулировать патологические изменения:
Неровности контура эндометрия можно ошибочно интерпретировать как мелкие полипы или очаговую гиперплазию
• У женщин в постменопаузе:
о Если женщина не получает заместительной гормональной терапии (ЗГТ):
- В любое время
о Если женщина получает последовательную ЗГТ (эстрогены и прогестерон):
- К моменту прекращения приема прогестерона
в) Методика инфузионной соногистерографии (ИСГ):
1. Положение пациентки:
• Положение пациентки как при гинекологическом осмотре
2. Подготовка оборудования:
• Необходимое оборудование:
о Стерильное двустворчатое влагалищное зеркало
о Маточные зонды на случай, если катетер с трудом будет проходить через цервикальный канал о 20-мл шприц
о Окончатый зажим или пулевые щипцы:
Используют при обработке шейки матки дезинфицирующим раствором
о Зажимы
о Баллонный катетер 5-7F для соногистерографии с 3-мл шприцем для раздувания баллона:
- Необходимо иметь несколько различных катетеров для ИСГ
При ИСГ в сагиттальной плоскости видно, что полость матки растянута физиологическим раствором, эндометрий имеет одинаковую толщину и однородную эхоструктуру на всем протяжении.
3. Этапы исследования:
• Уточнение локализации шейки матки путем бимануальной пальпации
• Введение влагалищного зеркала, идентификация маточного зева, дезинфекция шейки матки раствором повидон-йода
• Промывание катетера стерильным физиологическим раствором перед введением в полость матки для удаления из него пузырьков воздуха:
о Воздух, попавший в цервикальный канал, может затруднить визуализацию во время сканирования
• Введение баллонного катетера через цервикальный канал
• Раздувание баллона на конце катетера 1-2 мл физиологического раствора
• Удаление влагалищного зеркала
• Введение вдоль катетера стандартного трансвагинального датчика
• В полость матки с помощью 20-мл шприца, присоединенного к катетеру, вводят теплый стерильный физиологический раствор, сканируя датчиком, ориентированным вдоль продольной оси матки, пространство от одного рога матки до другого
• Количество вводимого физиологического раствора варьирует в зависимости от растяжимости матки и чувствительности пациентки к боли:
о Обычно количество вводимого физиологического раствора составляет 40 мл
• В идеале рекомендуется исследовать весь эндометрий, чтобы исключить его патологию
4. Описание результатов исследования:
• В норме матка при введении в нее физиологического раствора растягивается симметрично
• Толщина эндометрия:
о У женщин в пременопаузе:
- Установленных нормативов нет
- Эндометрий должен иметь одинаковую толщину и однородную эхоструктуру на всем протяжении
о У женщин в постменопаузе:
- ТЭ при физиологической его атрофии составляет <2,5 мм, и в нем прослеживается лишь один слой
- Эндометрий должен быть гладким и иметь однородную эхоструктуру
• С помощью ИСГ можно выявить как диффузное, так и локальное утолщение эндометрия:
о При диффузном утолщении выполняют слепую биопсию
о Если утолщение эндометрия локальное, биопсию выполняют при гистероскопии
в) Трудности и осложнения инфузионной соногистерографии (ИСГ):
1. Трудности:
• Невозможность завершить исследование:
о Появление дискомфорта и неприятных ощущений у пациентки
о Стеноз цервикального канала и рубцовые изменения в нем, затрудняющие введение катетера и вызывающие утечку физиологического раствора
• Вариабельность положения матки:
о Введение катетера может усложниться:
- Следует осторожно изменить положение влагалищного зеркала, смещая его ручку вверх или вниз, для того чтобы сделать оптимальным угол наклона шейки матки — этот прием часто позволяет успешно ввести катетер
• Стеноз цервикального канала:
о Можно воспользоваться расширителем Гегара
о Можно провести в канал проводник и ввести по проводнику другой катетер, не имеющий на конце баллона
• Цервикальный канал с трудом поддается расширению:
о Необходимо, постепенно сдувая баллон, одновременно медленно вводить физиологический раствор и подтягивать катетер из полости матки
• Воздух, попавший в цервикальный канал, вызывает эхогенные тени (артефакты), которые могут скрыть патологические изменения:
о Важно перед выполнением исследования удалить из катетера пузырьки воздуха
• Обратное вытекание физиологического раствора через цервикальный канал мимо баллонного катетера приводит к недостаточному растяжению полости матки и может маскировать патологию эндометрия:
о Следует осторожно подтянуть катетер, чтобы плотнее закрыть внутреннее отверстие цервикального канала
• Слишком сильно раздутый баллон может воспрепятствовать визуализации патологических изменений:
о Следует частично или полностью сдуть баллон
2. Осложнения:
• Тазовые боли (у 3,8% пациенток)
• Симптомы раздражения блуждающих нервов (у 3,5% пациенток)
• Тошнота (у 1 % пациенток)
• Повышение температуры тела после исследования (у 0,8% пациенток)
• Редко может развиться эндометрит
г) Список использованной литературы:
1. Yang Т et al: Sonohysterography: Principles, technique and role in diagnosis of endometrial pathology. World J Radiol. 5(3):81—7, 2013
2. Allison SJ et al: saline-infused sonohysterography: tips for achieving greater success. Radiographics. 31 (7): 1991-2004, 2011
