МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Гинекология:
Гинекология
Бесплодие в гинекологии
Диагностика в гинекологии
Онкогинекология
Операции в гинекологии
Советы гинеколога
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

Показания, подготовка, этапы, последствия МРТ органов малого таза у женщин

а) Определения:
• Метод визуализации, основанный на регистрации и анализе ответа тканей, облучаемых радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле

б) Подготовка к МРТ органов малого таза у женщин:

1. Показания:
• Объемное образование в малом тазу
• Уточнение стадии опухолевого процесса при раке органов малого таза
• АРМП
• Оценка результатов лечения
• Оценка состояния тазового дна (наблюдение в динамике)
• Оценка состояния тазовых лимфатических узлов при лимфаденопатии
• Пельвиметрия
• Тазовые боли в период беременности

2. Противопоказания:
• Имплантированный электрокардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор:
о Пациенток, которым имплантированы указанные устройства, необходимо обследовать альтернативными методами визуализации
о Если возможность выполнения исследования альтернативными методами визуализации отсутствует и пациентка не является пейсмекерзависимой, то в специализированном центре допускается выполнение МРТ под контролем кардиолога
• Вживленный улитковый имплантат:
о При некоторых типах улитковых имплантатов выполнение МРТ безопасно
• Перенесенная операция выключения интракраниальной аневризмы с помощью клипс из ферромагнитного материала
• Имплантированный нейростимулятор:
о Некоторые типы нейростимуляторов безопасны для выполнения МРТ
• Наличие инородных тел из ферромагнитного материала в тканях, особенно в глазном яблоке
• Введенные пациентке катетер в легочную артерию для мониторинга гемодинамики, электрод для временной элекгрокардиостимуляции, баллон для внутриаортальной контрпульсации или имплантированный искусственный левый желудочек
• Больным с повышенным риском развития нефрогенного системного склероза вводить внутривенно контрастное вещество на основе гадолиния не следует:
о Хроническая почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин
о Лечение гемодиализом
о Острое повреждение почек
• К относительным противопоказаниям к МРТ относятся:
о Наличие татуировок на теле, а также перманентный макияж
о Клаустрофобия у пациентки
о Нарушение терморегуляции
• Перед выполнением МРТ необходимо подтвердить безопасность любого имплантированного в ткани устройства

3. Начало исследования:
• Что необходимо проверить:
о Функцию почек у пациенток, которым предполагается ввести контрастное вещество. Факторы, требующие особого внимания:
- Возраст старше 60 лет
- Заболевание почек в анамнезе
- Артериальная гипертензия, требующая медикаментозной коррекции
- Сахарный диабет
• Лекарственные препараты:
о Больным с клаустрофобией целесообразно назначить анксиолитики
о Во избежание артефактов для подавления перистальтики кишечника можно назначить гиосцина бутилбромид, глюкагон или другие спазмолитики
• Как подготовить пациентку:
о Мочевой пузырь должен быть пустым
о Вероятность появления артефактов, связанных с движением, должна быть сведена к минимуму:
- Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 4-6 ч до начала исследования
- Назначение спазмолитиков не является обязательным во всех случаях
о При необходимости per vaginam вводят 40-60 мл лубриканта с бактериостатическим действием, который:
- с одной стороны, играет роль контрастного вещества в просвете влагалища,
- с другой - облегчает исследование шейки матки и влагалища

4. Преимущества:
• МРТ не связана с воздействием на пациента ионизирующего излучения
• Позволяет выполнить многоплоскостную реконструкцию изображений
• Обеспечивает превосходное пространственное разрешение и контрастность тканей, особенно с применением высокопольных магнитов (3 Тл)
• Дает возможность динамического исследования и тем самым оценки функции
• Позволяет поставить окончательный диагноз при некоторых типах злокачественных опухолей и ряде доброкачественных процессов

5. Недостатки:
• Удлиняется время сбора данных
• Не может применяться столь же широко, как КТ и УЗИ
• Высокая стоимость исследования

в) Методика МРТ органов малого таза у женщин:

1. Положение пациентки:
• Пациентку обычно исследуют в положении лежа на спине

2. Подготовка оборудования:
• Выбор катушки:
о Для сканирования обычно используют поверхностные многоканальные катушки
о Катушки для живота и таза обеспечивают более широкое поле обзора, но за счет ослабления сигнала и пространственного разрешения
о Применение фазированных катушек позволяет повысить разрешение и сократить время получения изображения
о В отдельных случаях можно использовать эндолюминальные (эндоректальные и эндовагинальные) катушки:
- Преимущество таких катушек: получение изображений с более высоким разрешением, что особенно важно при небольших опухолях шейки матки и опухолях с начальными признаками прорастания в параметральную клетчатку
- Недостаток: ограниченное поле обзора, не позволяющее оценить размеры больших опухолей и степень распространения опухоли за пределы матки

3. Другие методы исследования:
• Лучевые методы:
о УЗИ:
- Целесообразно при первичной оценке состояния пациентки
- Позволяет получить представление о поражении матки и яичников
о КТ:
- Особенно показана для уточнения стадии опухолевого процесса (при распространении его за пределы малого таза и при лимфаденопатии)
- Применяется для оценки отдаленных результатов после лечения опухоли
- Позволяет уточнить диагноз при подозрении на тубоовариальный абсцесс

МРТ органов малого таза у женщин
(Слева) На Т1-ВИ в аксиальной плоскости видны двусторонние образования яичников, которые имеют овоидную форму и отличаются гиперинтенсивным сигналом. Судя по гиперинтенсивности сигнала на Т1 -ВИ, в них может содержаться жир или продукты распада крови. Матка характеризуется гомогенным сигналом промежуточной интенсивности.
(Справа) На Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости видны образования обоих яичников, которые и на фоне подавления сигнала от жировой ткани остаются гиперинтенсивными. Гиперинтенсивный сигнал от яичников, скорее всего, обусловлен продуктами распада крови, присутствие которых связано с эндометриомами яичников.
МРТ органов малого таза у женщин
(Слева) Изображение в сагиттальной плоскости, полученное в равновесной последовательности SSFP при натуживании пациентки (проба Вальсальвы), выявило опущение среднего отдела тазового дна. Уретра имеет горизонтальный ход, отмечается небольшое цистоцеле, свидетельствующее также об ослаблении переднего отдела тазового дна.
(Справа) На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видно патологическое утолщение эндометрия и гетерогенность сигнала от него; при биопсии подтвердился диагноз рака эндометрия.
МРТ органов малого таза у женщин
(Слева) На ДВИ в сагиттальной плоскости рак эндометрия у той же пациентки дает гиперинтенсивный сигнал.
(Справа) На карте ИКД, полученной у той же пациентки в сагиттальной плоскости, рак эндометрия характеризуется низкой интенсивностью сигнала. ДВИ в сочетании с картой ИКД позволяет диагностировать опухоль малого таза и уточнить стадию опухолевого процесса, а также оценить прогноз и ответ на противоопухолевую терапию.

4. МРТ: методика:

• Плоскости срезов:
о Аксиальные срезы:
- Органы таза и их анатомические взаимоотношения обычно лучше видны на аксиальных срезах
- Высокоинформативны при исследовании параметрия (например, когда необходимо оценить степень распространения опухоли матки)
о Сагиттальные срезы:
- Наиболее информативны при исследовании зональной анатомии матки
- Дают ценную информацию о распространении опухоли на мочевой пузырь, шейку матки, прямую кишку и влагалище
о Корональные срезы:
- Дают дополнительную информацию при исследовании матки, шейки матки, параметрия, влагалища и яичников
- Позволяют диагностировать лимфаденопатию и выявить объемные образования придатков
о Косые срезы (аксиальные и/или корональные):
- Дают ценную информацию при исследовании параметрия у больных раком шейки матки
- Позволяют уточнить характер патологии, связанной с АРМП

• Наиболее часто используемые изображения:
о Т2-ВИ: обеспечивают превосходное контрастное разрешение и возможность исследования зональной анатомии матки и шейки матки, а также анатомии яичников:
- Изображения, полученные без подавления сигнала от жировой ткани; жировая клетчатка таза выступает в качестве внутреннего контрастного вещества
о Т1-ВИ: позволяют оценить состояние мягких тканей таза, лимфатических сосудов и костного мозга
о Т1-ВИ FS:
- Помогают дифференцировать жировую ткань от крови
- Улучшают видимость гиперинтенсивных очагов, окруженных жировой тканью
- Позволяют подобрать базовую интенсивность сигнала для использования ее в качестве исходной при анализе изображений, получаемых после контрастного усиления гадолинием
о Т1-ВИ FS с контрастированием:
- Помогают уточнить поражение придатков
- Играют существенную роль в стадировании рака шейки матки:
- Дают возможность определить распространение опухоли, например на влагалище, параметрий, боковую стенку таза
- Позволяют выявить вовлечение мочевого пузыря, мочеточников или прямой кишки в опухолевый процесс
- С помощью этих последовательностей можно выяснить, имеются ли метастазы в лимфатических узлах при тазовой лимфаденопатии
- Помогают при стадировании рака яичников (если не выполняют КТ)
- Можно оценить степень васкуляризации миомы матки перед лечением
- Можно выполнять в динамике, что дает возможность исследования особенностей контрастирования
о Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) и измеряемый коэффициент диффузии (ИКД):
- ДВИ следует получить наряду с изображениями в других импульсных последовательностях
- Дают информацию о движении воды в тканях, их клеточном составе и целостности клеточных мембран
- Помогают в постановке диагноза и оценке степени злокачественности опухоли, а также позволяют предсказать ответ на противоопухолевую терапию или оценить ее эффективность:
Низкий ИКД указывает на высокую вероятность злокачественной опухоли (например, рака эндометрия, яичника и шейки матки), хотя наблюдается и при доброкачественных опухолях
Опухоли с низкой клеточностью или муцинозные опухоли могут иметь высокий ИКД
Определение ИКД перед началом противоопухолевой терапии способно помочь предсказать, каким будет ответ на нее
- Метастазы рака яичника в брюшину часто имеют низкий ИКД:
На ДВИ опухоли небольших размеров видны лучше, чем на изображениях, получаемых в других импульсных последовательностях
- Значение ИКД пораженных опухолью лимфатических узлов в типичных случаях бывает ниже, чем ИКД нормальных лимфатических узлов:
Низкий ИКД лимфатических узлов может наблюдаться и при поражении их воспалительным процессом, а также при реактивном воспалении
- ДВИ помогают дифференцировать рецидивную или резидуальную опухоль от послеоперационных изменений в тканях:
Жизнеспособная опухоль имеет низкий ИКД, в то время как послеоперационные воспалительные изменения - высокий
- С помощью ДВИ и определения ИКД можно осуществлять мониторинг эффективности лечения миомы матки:
При исследовании после лечения миомы матки ограничение диффузии, связанное с развитием инфаркта узлов, имеет сигнал повышенной интенсивности на ДВИ и пониженной интенсивности на картах ИКД
Значения ИКД могут со временем увеличиться из-за развития вторичного некроза

• Исследования в других импульсных последовательностях, а также другими методами визуализации включают:
о SSFP (свободная прецессия в равновесном состоянии):
- Метод получения изображения «с яркой кровью»
- Быстрая импульсная последовательность, относительно нечувствительная к движению
- Может быть использована в динамике для оценки функции мышц тазового дна
- Можно применять для обследования беременных пациенток
о МР-ангиографию сосудов таза:
- Выполняют для исследования сосудов таза перед хирургическим вмешательством (например, перед эмболизацией маточной артерии [ЭМА])
- Позволяет выяснить, распространяется ли опухоль тазовых органов на сосуды
о Перфузионную МРТ:
- Позволяет судить о перфузии тканей, микроциркуляции и ангиогенезе
- Позволяет выявить опухоль, описать ее и уточнить стадию опухолевого процесса
- Изменения в перфузии опухоли как признак раннего ответа на противоопухолевую терапию могут предшествовать уменьшению размеров опухоли
о МР-ГСГ:
- Исследование выполняют после канюлирования цервикального канала и введения в полость матки контрастного вещества, содержащего гадолиний
- Позволяет выяснить, проходимы ли маточные трубы и нет ли структурных изменений в половых органах
о Режим BOLD (blood oxygenation level dependent) функциональной MPT:
- Основан на измерении разницы в интенсивности сигналов, обусловленной различным содержанием в крови, притекающей к ткани, дезоксигемоглобина, который имеет свойства парамагнетика и является маркером гипоксии опухоли
- Опухоли с более выраженной гипоксией являются более агрессивными и более резистентными к противоопухолевой терапии
- Позволяет идентифицировать части опухоли с более высоким злокачественным потенциалом и тем самым облегчает контроль эффективности противоопухолевой терапии
о МР-лимфографию:
- Позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах нормального размера и имеет очень высокую чувствительность и специфичность
- Требует внутривенного введения контрастного вещества с ультрамелкими частицами оксида железа (USPIO)
- USPIO захватывается нормальными лимфатическими узлами, в то время как лимфатические узлы, пораженные опухолевыми клетками, не накапливают это вещество
о Диффузионно-тензорные изображения (DTI):
- Позволяют выявить и оценить количественно дефекты и асимметрию в мышцах тазового дна
- Дают возможность трехмерного представления мышц тазового дна
о МР-дефекографию:
- Исследование, проводимое для оценки состояния тазового дна после ректального введения контрастного вещества (в типичных случаях акустического геля)
- Многофазная динамическая визуализация прямой кишки (в покое, при натуживании и при дефекации), проводимая в типичных случаях с помощью получения Т2-ВИ «с яркой кровью»

МРТ органов малого таза у женщин
(Слева) На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видно гиперинтенсивное объемное образование, исходящее из передней стенки влагалища. При исследовании с помощью других последовательностей это образование дает сигнал, характерный для жидкости, что говорит о том, что у пациентки, скорее всего, киста гартнерова канала.
(Справа) На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видна значительно увеличенная матка с несколькими сблидными образованиями, представляющими собой миоматозные узлы. С помощью МРТ можно достоверно диагностировать миому матки, выявить дегенерацию узлов и проконтролировать эффективность лечения.
МРТ органов малого таза у женщин
(Слева) На Т2-ВИ в косой аксиальной плоскости видна матка в положении ретрофлексии с отчетливо выраженным втяжением в области дна, свидетельствующим о наличии в матке перегородки. МРТ - идеальный метод диагностики патологии матки, связанной с АРМП.
(Справа) На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видно утолщение ПЗ, свидетельствующее о вовлечении всего миометрия. Имеются мелкие гиперинтенсивные очаги, расположенные в субэндометрии; некоторые очаги имеют связь с эндометрием. Описанная картина характерна для аденомиоза.
МРТ органов малого таза у женщин
(Слева) На Т1-ВИ FS с контрастированием в косой аксиальной плоскости выявлено сложное кистозное образование правого яичника, с узлами, усиливающими сигнал, которые вызывают подозрение на опухоль. В области дна матки виден гипоинтенсивный миоматозный узел.
(Справа) На Т2-ВИ в сагиттальной плоскости видно, что отсутствует нормальная картина гипоинтенсивной стромы, характерной для шейки матки, и отмечается нечетко дифференцируемое образование, дающее сигнал промежуточной интенсивности и распространяющееся на нижний сегмент матки. МРТ является методом выбора при уточнении стадии рака шейки матки.

5. МРТ: анатомия:

• Матка:
о Состоит из двух отделов: тела и шейки:
- В норме маточные трубы видны нечетко
о МР-анатомия матки вариабельна и зависит от возраста, стадии менструального цикла и родов в анамнезе
о Размеры: варьируют в зависимости от возраста
- До наступления менархе тело и шейка матки имеют почти одинаковые размеры, длина матки составляет 2,5-3,5 см
- В репродуктивном периоде: тело матки значительно больше шейки, длина матки равна 6-10 см
- В постменопаузе тело матки подвергается атрофии
о Положение матки:
- Матка имеет центральное расположение в малом тазу, но иногда отмечается девиация вправо или влево
- В типичных случаях матка находится в положении антеверсии и антефлексии, хотя оно отличается значительной вариабельностью
о Особенности МР-сигнала:
- Т1-ВИ: сигнал от матки имеет низкую или умеренную интенсивность
- Т2-ВИ: отчетливо визуализируется зональная анатомия:
Эндометрий: расположен в центральной части матки, имеет вид полосы с гомогенным сигналом высокой интенсивности, толщина варьирует в зависимости от возраста пациентки и фазы менструального цикла
Переходная зона (ПЗ): внутренний слой миометрия, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала
Наружный слой миометрия: сигнал умеренной интенсивности, но более высокой, чем от скелетных мышц
До наступления менархе, а также у женщин в постменопаузе и во время менструации зональная анатомия дифференцируется нечетко
- Т1-ВИ FS с контрастированием: гомогенное усиление сигнала от миометрия:
В раннюю фазу контрастирования эндометрий усиливает сигнал в меньшей степени, чем миометрий, на отсроченных МРТ эндометрий и миометрий изо-интенсивны
- Параметрий: на Т1-ВИ имеет сигнал умеренной (промежуточной) интенсивности, на Т2-ВИ сигнал вариабелен
- Анатомические особенности матки на МРТ зависят от экзогенной гормональной терапии
- ДВИ:
В норме эндометрий гиперинтенсивен по отношению к миометрию
ПЗ гипоинтенсивна

• Шейка матки:
о Фиброзно-мышечный отдел матки, расположенный между телом матки и влагалищем
о В типичных случаях у небеременных женщин имеет длину 2,5-3 см:
- В период беременности длина шейки матки может достигать 6 см
- Диаметр шейки матки в норме равен 3—4 см
- В норме размеры шейки матки под стимулирующим влиянием гормонов постепенно увеличиваются до наступления менопаузы
о Особенности МР-сигнала:
- Т1-ВИ: гомогенный сигнал промежуточной интенсивности
- Т2-ВИ: дифференцируется зональная анатомия; на аксиальном срезе имеет типичный вид мишени:
В центральной части виден слизистый секрет, характеризующийся по сравнению с миометрием гиперинтенсивным сигналом
Эпителиальная выстилка цервикального канала: сигнал высокой интенсивности
Внутренний слой стромы: гипоинтенсивный сигнал по сравнению с миометрием
Наружный слой гладкомышечных клеток: сигнал промежуточной интенсивности
- Т1-ВИ FS с контрастированием: слизистая оболочка цервикального канала усиливает сигнал в большей степени, чем строма шейки матки
- Часто выявляется сигнал от наботовых кист, которых может быть много
- ДВИ:
Слизистый секрет в цервикальном канале характеризуется гиперинтенсивным сигналом
Строма шейки матки гипоинтенсивна

• Яичники:
о Органы эллипсоидной формы, образующие часть придатков и содержащие фолликулы на разных стадиях развития
о Размеры вариабельны и зависят от возраста:
- Перед наступлением менархе: ~3 мл
- В пременопаузе: ~10 мл
- В постменопаузе: ~6 мл
о Локализация варьирует в зависимости от возраста и от того, рожала ли женщина и сколько родов в анамнезе:
- У нерожавших женщин расположены в яичниковых ямках
- У рожавших женщин расположение яичников варьирует
- Яичники можно обнаружить, проследив ход яичниковых сосудов в малом тазу
о Особенности МР-сигнала:
- Т2-ВИ: корковое вещество яичников отличается слегка пониженным сигналом, в то время как мозговое вещество имеет сигнал несколько более высокой интенсивности
- Т1-ВИ: характеризуется гомогенным сигналом, изоин-тенсивным миометрию
- Т1 -ВИ FS с контрастированием: усиление сигнала от паренхимы яичника выражено слабее, чем от миометрия
- В норме в яичниках разбросано множество фолликулов, которые имеют сигнал, соответствующий по интенсивности сигналу от жидкости; в яичнике может присутствовать также желтое тело

г) Список использованной литературы:
1. Sala Е et al: The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with gynecologic malignancies: what the radiologist needs to know. Radiology. 266(3):717—40, 2013
2. Wakefield JC et al: New MR techniques in gynecologic cancer. AJR Am J Roentgenol. 200(2):249-60, 2013
3. Beddy P et al: FIGO staging system for endometrial cancer: added benefits of MR imaging. Radiographics. 32(1):241—54, 2012
4. Freeman SJ et al: The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging. Radiographics. 32(6): 1805-27, 2012
5. Haldorsen IS et al: Staging of endometrial carcinomas with MRI using traditional and novel MRI techniques. Clin Radiol. 67(1):2-12, 2012
6. Zijta FM et al: Evaluation of the female pelvic floor in pelvic organ prolapse using 3.0-Tesla diffusion tensor imaging and fibre tractography. Eur Radiol. 22(12):2806-13, 2012
7. Takeuchi M et al: Adenomyosis: usual and unusual imaging manifestations, pitfalls, and problem-solving MR imaging techniques. Radiographics. 31(1):99—115, 2011
8. Kyriazi S et al: Diffusion-weighted imaging of peritoneal disease for noninvasive staging of advanced ovarian cancer. Radiographics. 30(5):1269-85, 2010
9. Colaiacomo MC et al: Dynamic MR imaging of the pelvic floor: a pictorial review. Radiographics. 29(3):e35, 2009
10. Qayyum A: Diffusion-weighted imaging in the abdomen and pelvis: concepts and applications. Radiographics. 29(6): 1797-810, 2009
11. Saremi F et al: Characterization of genitourinary lesions with diffusion-weighted imaging. Radiographics. 29(5): 1295-317, 2009
12. Whittaker CS et al: Diffusion-weighted MR imaging of female pelvic tumors: a pictorial review. Radiographics. 29(3):759-74; discussion 774-8, 2009
13. Law YM et al: MRI of pelvic floor dysfunction: review. AJR Am J Roentgenol. 191(6 Suppl):S45-53, 2008
14. Parikh JH et al: MR imaging features of vaginal malignancies. Radiographics. 28(1):49-63; quiz 322, 2008
15. Sadowski EA et al: MR hysterosalpingography with an angiographic time-resolved 3D pulse sequence: assessment of tubal patency. AJR Am J Roentgenol. 191(5):1381-5, 2008
16. Elsayes KM et al: Vaginal masses: magnetic resonance imaging features with pathologic correlation. Acta Radiol. 48(8):921-33, 2007
17. Tamai К et al: MR features of physiologic and benign conditions of the ovary. Eur Radiol. 16(12):2700—11, 2006
18. Brown MA et al: MRI of the female pelvis using vaginal gel. AJR Am J Roentgenol. 185(5): 1221-7, 2005
19. Morakkabati-Spitz N et al: 3.0-T high-field magnetic resonance imaging of the female pelvis: preliminary experiences. Eur Radiol. 15(4):639-44, 2005
20. Padhani AR et al: Perfusion MR imaging of extracranial tumor angiogenesis. Top Magn Reson Imaging. 15(1):41—57, 2004
21. Kido A et al: Diffusely enlarged uterus: evaluation with MR imaging. Radiographics. 23(6): 1423-39, 2003
22. Hamm В et al: MR imaging and CT of the female pelvis: radiologicpathologic correlation. Eur Radiol. 9(1):3—15, 1999
23. Kubik-Huch RA: Female pelvis. Eur Radiol. 9(9): 1715-21, 1999

- Также рекомендуем "ПЭТ/КТ малого таза у женщин: подготовка, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.1.2022

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.