а) Определения:
• Метод визуализации, основанный на регистрации и анализе ответа тканей, облучаемых радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле

б) Подготовка к МРТ органов малого таза у женщин:

1. Показания:
• Объемное образование в малом тазу
• Уточнение стадии опухолевого процесса при раке органов малого таза
• АРМП
• Оценка результатов лечения
• Оценка состояния тазового дна (наблюдение в динамике)
• Оценка состояния тазовых лимфатических узлов при лимфаденопатии
• Пельвиметрия
• Тазовые боли в период беременности

2. Противопоказания:
• Имплантированный электрокардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор:
о Пациенток, которым имплантированы указанные устройства, необходимо обследовать альтернативными методами визуализации
о Если возможность выполнения исследования альтернативными методами визуализации отсутствует и пациентка не является пейсмекерзависимой, то в специализированном центре допускается выполнение МРТ под контролем кардиолога
• Вживленный улитковый имплантат:
о При некоторых типах улитковых имплантатов выполнение МРТ безопасно
• Перенесенная операция выключения интракраниальной аневризмы с помощью клипс из ферромагнитного материала
• Имплантированный нейростимулятор:
о Некоторые типы нейростимуляторов безопасны для выполнения МРТ
• Наличие инородных тел из ферромагнитного материала в тканях, особенно в глазном яблоке
• Введенные пациентке катетер в легочную артерию для мониторинга гемодинамики, электрод для временной элекгрокардиостимуляции, баллон для внутриаортальной контрпульсации или имплантированный искусственный левый желудочек
• Больным с повышенным риском развития нефрогенного системного склероза вводить внутривенно контрастное вещество на основе гадолиния не следует:
о Хроническая почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин
о Лечение гемодиализом
о Острое повреждение почек
• К относительным противопоказаниям к МРТ относятся:
о Наличие татуировок на теле, а также перманентный макияж
о Клаустрофобия у пациентки
о Нарушение терморегуляции
• Перед выполнением МРТ необходимо подтвердить безопасность любого имплантированного в ткани устройства

3. Начало исследования:
• Что необходимо проверить:
о Функцию почек у пациенток, которым предполагается ввести контрастное вещество. Факторы, требующие особого внимания:
- Возраст старше 60 лет
- Заболевание почек в анамнезе
- Артериальная гипертензия, требующая медикаментозной коррекции
- Сахарный диабет
• Лекарственные препараты:
о Больным с клаустрофобией целесообразно назначить анксиолитики
о Во избежание артефактов для подавления перистальтики кишечника можно назначить гиосцина бутилбромид, глюкагон или другие спазмолитики
• Как подготовить пациентку:
о Мочевой пузырь должен быть пустым
о Вероятность появления артефактов, связанных с движением, должна быть сведена к минимуму:
- Последний прием пищи должен быть не позднее чем за 4-6 ч до начала исследования
- Назначение спазмолитиков не является обязательным во всех случаях
о При необходимости per vaginam вводят 40-60 мл лубриканта с бактериостатическим действием, который:
- с одной стороны, играет роль контрастного вещества в просвете влагалища,
- с другой - облегчает исследование шейки матки и влагалища

4. Преимущества:
• МРТ не связана с воздействием на пациента ионизирующего излучения
• Позволяет выполнить многоплоскостную реконструкцию изображений
• Обеспечивает превосходное пространственное разрешение и контрастность тканей, особенно с применением высокопольных магнитов (3 Тл)
• Дает возможность динамического исследования и тем самым оценки функции
• Позволяет поставить окончательный диагноз при некоторых типах злокачественных опухолей и ряде доброкачественных процессов

5. Недостатки:
• Удлиняется время сбора данных
• Не может применяться столь же широко, как КТ и УЗИ
• Высокая стоимость исследования

в) Методика МРТ органов малого таза у женщин:

1. Положение пациентки:
• Пациентку обычно исследуют в положении лежа на спине

2. Подготовка оборудования:
• Выбор катушки:
о Для сканирования обычно используют поверхностные многоканальные катушки
о Катушки для живота и таза обеспечивают более широкое поле обзора, но за счет ослабления сигнала и пространственного разрешения
о Применение фазированных катушек позволяет повысить разрешение и сократить время получения изображения
о В отдельных случаях можно использовать эндолюминальные (эндоректальные и эндовагинальные) катушки:
- Преимущество таких катушек: получение изображений с более высоким разрешением, что особенно важно при небольших опухолях шейки матки и опухолях с начальными признаками прорастания в параметральную клетчатку
- Недостаток: ограниченное поле обзора, не позволяющее оценить размеры больших опухолей и степень распространения опухоли за пределы матки

3. Другие методы исследования:
• Лучевые методы:
о УЗИ:
- Целесообразно при первичной оценке состояния пациентки
- Позволяет получить представление о поражении матки и яичников
о КТ:
- Особенно показана для уточнения стадии опухолевого процесса (при распространении его за пределы малого таза и при лимфаденопатии)
- Применяется для оценки отдаленных результатов после лечения опухоли
- Позволяет уточнить диагноз при подозрении на тубоовариальный абсцесс

4. МРТ: методика:

• Плоскости срезов:
о Аксиальные срезы:
- Органы таза и их анатомические взаимоотношения обычно лучше видны на аксиальных срезах
- Высокоинформативны при исследовании параметрия (например, когда необходимо оценить степень распространения опухоли матки)
о Сагиттальные срезы:
- Наиболее информативны при исследовании зональной анатомии матки
- Дают ценную информацию о распространении опухоли на мочевой пузырь, шейку матки, прямую кишку и влагалище
о Корональные срезы:
- Дают дополнительную информацию при исследовании матки, шейки матки, параметрия, влагалища и яичников
- Позволяют диагностировать лимфаденопатию и выявить объемные образования придатков
о Косые срезы (аксиальные и/или корональные):
- Дают ценную информацию при исследовании параметрия у больных раком шейки матки
- Позволяют уточнить характер патологии, связанной с АРМП

• Наиболее часто используемые изображения:
о Т2-ВИ: обеспечивают превосходное контрастное разрешение и возможность исследования зональной анатомии матки и шейки матки, а также анатомии яичников:
- Изображения, полученные без подавления сигнала от жировой ткани; жировая клетчатка таза выступает в качестве внутреннего контрастного вещества
о Т1-ВИ: позволяют оценить состояние мягких тканей таза, лимфатических сосудов и костного мозга
о Т1-ВИ FS:
- Помогают дифференцировать жировую ткань от крови
- Улучшают видимость гиперинтенсивных очагов, окруженных жировой тканью
- Позволяют подобрать базовую интенсивность сигнала для использования ее в качестве исходной при анализе изображений, получаемых после контрастного усиления гадолинием
о Т1-ВИ FS с контрастированием:
- Помогают уточнить поражение придатков
- Играют существенную роль в стадировании рака шейки матки:
- Дают возможность определить распространение опухоли, например на влагалище, параметрий, боковую стенку таза
- Позволяют выявить вовлечение мочевого пузыря, мочеточников или прямой кишки в опухолевый процесс
- С помощью этих последовательностей можно выяснить, имеются ли метастазы в лимфатических узлах при тазовой лимфаденопатии
- Помогают при стадировании рака яичников (если не выполняют КТ)
- Можно оценить степень васкуляризации миомы матки перед лечением
- Можно выполнять в динамике, что дает возможность исследования особенностей контрастирования
о Диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) и измеряемый коэффициент диффузии (ИКД):
- ДВИ следует получить наряду с изображениями в других импульсных последовательностях
- Дают информацию о движении воды в тканях, их клеточном составе и целостности клеточных мембран
- Помогают в постановке диагноза и оценке степени злокачественности опухоли, а также позволяют предсказать ответ на противоопухолевую терапию или оценить ее эффективность:
Низкий ИКД указывает на высокую вероятность злокачественной опухоли (например, рака эндометрия, яичника и шейки матки), хотя наблюдается и при доброкачественных опухолях
Опухоли с низкой клеточностью или муцинозные опухоли могут иметь высокий ИКД
Определение ИКД перед началом противоопухолевой терапии способно помочь предсказать, каким будет ответ на нее
- Метастазы рака яичника в брюшину часто имеют низкий ИКД:
На ДВИ опухоли небольших размеров видны лучше, чем на изображениях, получаемых в других импульсных последовательностях
- Значение ИКД пораженных опухолью лимфатических узлов в типичных случаях бывает ниже, чем ИКД нормальных лимфатических узлов:
Низкий ИКД лимфатических узлов может наблюдаться и при поражении их воспалительным процессом, а также при реактивном воспалении
- ДВИ помогают дифференцировать рецидивную или резидуальную опухоль от послеоперационных изменений в тканях:
Жизнеспособная опухоль имеет низкий ИКД, в то время как послеоперационные воспалительные изменения - высокий
- С помощью ДВИ и определения ИКД можно осуществлять мониторинг эффективности лечения миомы матки:
При исследовании после лечения миомы матки ограничение диффузии, связанное с развитием инфаркта узлов, имеет сигнал повышенной интенсивности на ДВИ и пониженной интенсивности на картах ИКД
Значения ИКД могут со временем увеличиться из-за развития вторичного некроза

• Исследования в других импульсных последовательностях, а также другими методами визуализации включают:
о SSFP (свободная прецессия в равновесном состоянии):
- Метод получения изображения «с яркой кровью»
- Быстрая импульсная последовательность, относительно нечувствительная к движению
- Может быть использована в динамике для оценки функции мышц тазового дна
- Можно применять для обследования беременных пациенток
о МР-ангиографию сосудов таза:
- Выполняют для исследования сосудов таза перед хирургическим вмешательством (например, перед эмболизацией маточной артерии [ЭМА])
- Позволяет выяснить, распространяется ли опухоль тазовых органов на сосуды
о Перфузионную МРТ:
- Позволяет судить о перфузии тканей, микроциркуляции и ангиогенезе
- Позволяет выявить опухоль, описать ее и уточнить стадию опухолевого процесса
- Изменения в перфузии опухоли как признак раннего ответа на противоопухолевую терапию могут предшествовать уменьшению размеров опухоли
о МР-ГСГ:
- Исследование выполняют после канюлирования цервикального канала и введения в полость матки контрастного вещества, содержащего гадолиний
- Позволяет выяснить, проходимы ли маточные трубы и нет ли структурных изменений в половых органах
о Режим BOLD (blood oxygenation level dependent) функциональной MPT:
- Основан на измерении разницы в интенсивности сигналов, обусловленной различным содержанием в крови, притекающей к ткани, дезоксигемоглобина, который имеет свойства парамагнетика и является маркером гипоксии опухоли
- Опухоли с более выраженной гипоксией являются более агрессивными и более резистентными к противоопухолевой терапии
- Позволяет идентифицировать части опухоли с более высоким злокачественным потенциалом и тем самым облегчает контроль эффективности противоопухолевой терапии
о МР-лимфографию:
- Позволяет выявить метастазы в лимфатических узлах нормального размера и имеет очень высокую чувствительность и специфичность
- Требует внутривенного введения контрастного вещества с ультрамелкими частицами оксида железа (USPIO)
- USPIO захватывается нормальными лимфатическими узлами, в то время как лимфатические узлы, пораженные опухолевыми клетками, не накапливают это вещество
о Диффузионно-тензорные изображения (DTI):
- Позволяют выявить и оценить количественно дефекты и асимметрию в мышцах тазового дна
- Дают возможность трехмерного представления мышц тазового дна
о МР-дефекографию:
- Исследование, проводимое для оценки состояния тазового дна после ректального введения контрастного вещества (в типичных случаях акустического геля)
- Многофазная динамическая визуализация прямой кишки (в покое, при натуживании и при дефекации), проводимая в типичных случаях с помощью получения Т2-ВИ «с яркой кровью»

5. МРТ: анатомия:

• Матка:
о Состоит из двух отделов: тела и шейки:
- В норме маточные трубы видны нечетко
о МР-анатомия матки вариабельна и зависит от возраста, стадии менструального цикла и родов в анамнезе
о Размеры: варьируют в зависимости от возраста
- До наступления менархе тело и шейка матки имеют почти одинаковые размеры, длина матки составляет 2,5-3,5 см
- В репродуктивном периоде: тело матки значительно больше шейки, длина матки равна 6-10 см
- В постменопаузе тело матки подвергается атрофии
о Положение матки:
- Матка имеет центральное расположение в малом тазу, но иногда отмечается девиация вправо или влево
- В типичных случаях матка находится в положении антеверсии и антефлексии, хотя оно отличается значительной вариабельностью
о Особенности МР-сигнала:
- Т1-ВИ: сигнал от матки имеет низкую или умеренную интенсивность
- Т2-ВИ: отчетливо визуализируется зональная анатомия:
Эндометрий: расположен в центральной части матки, имеет вид полосы с гомогенным сигналом высокой интенсивности, толщина варьирует в зависимости от возраста пациентки и фазы менструального цикла
Переходная зона (ПЗ): внутренний слой миометрия, характеризующийся низкой интенсивностью сигнала
Наружный слой миометрия: сигнал умеренной интенсивности, но более высокой, чем от скелетных мышц
До наступления менархе, а также у женщин в постменопаузе и во время менструации зональная анатомия дифференцируется нечетко
- Т1-ВИ FS с контрастированием: гомогенное усиление сигнала от миометрия:
В раннюю фазу контрастирования эндометрий усиливает сигнал в меньшей степени, чем миометрий, на отсроченных МРТ эндометрий и миометрий изо-интенсивны
- Параметрий: на Т1-ВИ имеет сигнал умеренной (промежуточной) интенсивности, на Т2-ВИ сигнал вариабелен
- Анатомические особенности матки на МРТ зависят от экзогенной гормональной терапии
- ДВИ:
В норме эндометрий гиперинтенсивен по отношению к миометрию
ПЗ гипоинтенсивна

• Шейка матки:
о Фиброзно-мышечный отдел матки, расположенный между телом матки и влагалищем
о В типичных случаях у небеременных женщин имеет длину 2,5-3 см:
- В период беременности длина шейки матки может достигать 6 см
- Диаметр шейки матки в норме равен 3—4 см
- В норме размеры шейки матки под стимулирующим влиянием гормонов постепенно увеличиваются до наступления менопаузы
о Особенности МР-сигнала:
- Т1-ВИ: гомогенный сигнал промежуточной интенсивности
- Т2-ВИ: дифференцируется зональная анатомия; на аксиальном срезе имеет типичный вид мишени:
В центральной части виден слизистый секрет, характеризующийся по сравнению с миометрием гиперинтенсивным сигналом
Эпителиальная выстилка цервикального канала: сигнал высокой интенсивности
Внутренний слой стромы: гипоинтенсивный сигнал по сравнению с миометрием
Наружный слой гладкомышечных клеток: сигнал промежуточной интенсивности
- Т1-ВИ FS с контрастированием: слизистая оболочка цервикального канала усиливает сигнал в большей степени, чем строма шейки матки
- Часто выявляется сигнал от наботовых кист, которых может быть много
- ДВИ:
Слизистый секрет в цервикальном канале характеризуется гиперинтенсивным сигналом
Строма шейки матки гипоинтенсивна

• Яичники:
о Органы эллипсоидной формы, образующие часть придатков и содержащие фолликулы на разных стадиях развития
о Размеры вариабельны и зависят от возраста:
- Перед наступлением менархе: ~3 мл
- В пременопаузе: ~10 мл
- В постменопаузе: ~6 мл
о Локализация варьирует в зависимости от возраста и от того, рожала ли женщина и сколько родов в анамнезе:
- У нерожавших женщин расположены в яичниковых ямках
- У рожавших женщин расположение яичников варьирует
- Яичники можно обнаружить, проследив ход яичниковых сосудов в малом тазу
о Особенности МР-сигнала:
- Т2-ВИ: корковое вещество яичников отличается слегка пониженным сигналом, в то время как мозговое вещество имеет сигнал несколько более высокой интенсивности
- Т1-ВИ: характеризуется гомогенным сигналом, изоин-тенсивным миометрию
- Т1 -ВИ FS с контрастированием: усиление сигнала от паренхимы яичника выражено слабее, чем от миометрия
- В норме в яичниках разбросано множество фолликулов, которые имеют сигнал, соответствующий по интенсивности сигналу от жидкости; в яичнике может присутствовать также желтое тело

г) Список использованной литературы:
1. Sala Е et al: The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with gynecologic malignancies: what the radiologist needs to know. Radiology. 266(3):717—40, 2013
2. Wakefield JC et al: New MR techniques in gynecologic cancer. AJR Am J Roentgenol. 200(2):249-60, 2013
3. Beddy P et al: FIGO staging system for endometrial cancer: added benefits of MR imaging. Radiographics. 32(1):241—54, 2012
4. Freeman SJ et al: The revised FIGO staging system for uterine malignancies: implications for MR imaging. Radiographics. 32(6): 1805-27, 2012
5. Haldorsen IS et al: Staging of endometrial carcinomas with MRI using traditional and novel MRI techniques. Clin Radiol. 67(1):2-12, 2012
6. Zijta FM et al: Evaluation of the female pelvic floor in pelvic organ prolapse using 3.0-Tesla diffusion tensor imaging and fibre tractography. Eur Radiol. 22(12):2806-13, 2012
7. Takeuchi M et al: Adenomyosis: usual and unusual imaging manifestations, pitfalls, and problem-solving MR imaging techniques. Radiographics. 31(1):99—115, 2011
8. Kyriazi S et al: Diffusion-weighted imaging of peritoneal disease for noninvasive staging of advanced ovarian cancer. Radiographics. 30(5):1269-85, 2010
9. Colaiacomo MC et al: Dynamic MR imaging of the pelvic floor: a pictorial review. Radiographics. 29(3):e35, 2009
10. Qayyum A: Diffusion-weighted imaging in the abdomen and pelvis: concepts and applications. Radiographics. 29(6): 1797-810, 2009
11. Saremi F et al: Characterization of genitourinary lesions with diffusion-weighted imaging. Radiographics. 29(5): 1295-317, 2009
12. Whittaker CS et al: Diffusion-weighted MR imaging of female pelvic tumors: a pictorial review. Radiographics. 29(3):759-74; discussion 774-8, 2009
13. Law YM et al: MRI of pelvic floor dysfunction: review. AJR Am J Roentgenol. 191(6 Suppl):S45-53, 2008
14. Parikh JH et al: MR imaging features of vaginal malignancies. Radiographics. 28(1):49-63; quiz 322, 2008
15. Sadowski EA et al: MR hysterosalpingography with an angiographic time-resolved 3D pulse sequence: assessment of tubal patency. AJR Am J Roentgenol. 191(5):1381-5, 2008
16. Elsayes KM et al: Vaginal masses: magnetic resonance imaging features with pathologic correlation. Acta Radiol. 48(8):921-33, 2007
17. Tamai К et al: MR features of physiologic and benign conditions of the ovary. Eur Radiol. 16(12):2700—11, 2006
18. Brown MA et al: MRI of the female pelvis using vaginal gel. AJR Am J Roentgenol. 185(5): 1221-7, 2005
19. Morakkabati-Spitz N et al: 3.0-T high-field magnetic resonance imaging of the female pelvis: preliminary experiences. Eur Radiol. 15(4):639-44, 2005
20. Padhani AR et al: Perfusion MR imaging of extracranial tumor angiogenesis. Top Magn Reson Imaging. 15(1):41—57, 2004
21. Kido A et al: Diffusely enlarged uterus: evaluation with MR imaging. Radiographics. 23(6): 1423-39, 2003
22. Hamm В et al: MR imaging and CT of the female pelvis: radiologicpathologic correlation. Eur Radiol. 9(1):3—15, 1999
23. Kubik-Huch RA: Female pelvis. Eur Radiol. 9(9): 1715-21, 1999

- Также рекомендуем "ПЭТ/КТ малого таза у женщин: подготовка, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 24.1.2022