Маркеры поражения яичников. Влияние лучевой терапии
Преждевременная яичниковая недостаточность (ПЯН) не всегда возникает у пациенток, получавших комбинированное лечение химиотерапевтическими препаратами, независимо от их возраста и типа химиотера-певтических агентов. Большинство молодых женщин с болезнью Ходжкина, лечившихся несколькими химиотерапевтическими препаратами и получавших лучевую терапию на области, исключающие яичники, сохраняли способность к деторождению, хотя их репродуктивные функции и начинали снижаться раньше, чем в контрольной группе.
Есть сообщение о естественном зачатии у молодой женщины с преждевременной яичниковой недостаточностью (ПЯН) после 14 курсов лечения ал-килирующими цитостатиками в комбинации с лучевой терапией на область таза в связи с саркомой Юинга в области таза. Это свидетельствует о трудности прогнозирования вероятности ПЯН после химиотерапии, что в свою очередь затрудняет оценку эффективности лечения, направленного на сохранение функций яичников у таких пациенток.
Сывороточные маркеры поражения яичников. Концентрации ингибина В, АМГ и ФСГ используют как маркеры для определения нарушения функций яичников после проведения химиотерапии, хотя ни один из них нельзя считать идеальным показателем. Ингибин В и АМГ синтезируются зернистыми клетками яичников, ФСГ секретируется в гипофизе, ингибируется эстрадиолом и ингибином В. Повышение содержания ФСГ в сыворотке крови и снижение концентрации ингибина В и АМГ отражают угнетение функций яичников у выживших онкологических больных даже при наличии регулярных менструаций.
Химиотерапия при онкологических заболеваниях связана с транзиторным подавлением ингибина В у девочек в препубертатном возрасте. Следовательно, чувствительные к изменениям показатели концентраций ингибина В и ФСГ — потенциальные маркеры гонадо-токсичного эффекта химиотерапевтических препаратов у девочек в препубертатном периоде.
УЗИ-маркеры поражения яичников. Другим методом определения состояния яичников у таких пациенток служит УЗИ, при котором определяют объем яичников и количество антральных фолликулов. У пациенток, перенесших онкологические заболевания, с нормальными функциями яичников нередко обнаруживают нормальное количество антральных фолликулов, хотя яичники у них часто имеют меньший размер, чем в контрольной группе.
Влияние лучевой терапии на яичники
Лучевая терапия области малого таза повреждает как яичники, так и матку. Поражение яичников при лучевой терапии приводит к снижению репродуктивной функции и ПЯН. Поражения матки, вызванные лучевой терапией, проявляются нарушением роста эндометрия и олигоменореей. Это может существенно повлиять на последующие беременности.
При воздействии ионизирующей радиации наиболее уязвимыми оказываются фолликулы яичников ввиду воздействия на ДНК. Лучевая терапия приводит к атрофии яичников и уменьшению запаса фолликулов. В результате воздействия радиации происходит прогрессивное повышение содержания ФСГ и ЛГ и снижение концентрации эстрадиола в течение 4-8 нед после лучевой нагрузки.
На клеточном уровне облучение ооцитов сказывается на состоянии клеток и приводит к стремительно развивающемуся пикнозу, уплотнению хромосом, разрушению ядерной оболочки и вакуолизации цитоплазмы. Необратимость этих повреждений принято объяснять недостаточным количеством зарождающихся стволовых клеток в яичнике.
Однако недавние исследования показали присутствие зарождающихся стволовых клеток в яичниках у взрослых женщин, что доказывает способность ооцитов к восстановлению после окончания химио- или лучевой терапии.
Онкологические больные после лучевой терапии тазовой области или всего туловища относятся к группе повышенного риска по ПЯН. Степень поражения яичников связана с возрастом пациенток и общей дозой облучения яичников. Доза облучения 12 грэй (Гр; 1 рад = 1 сГр) приводила к стойкой яичниковой недостаточности у девочек в препубертатном периоде, в то время как доза всего 2 Гр давала такой же результат у женщин старше 45 лет. Обычно полагают, что однократной дозы от 6,5 до 8,0 Гр достаточно для развития стойкой яичниковой недостаточности у большинства женщин в постпубертатном периоде.
Процент уменьшения запаса примордиальных фолликулов в яичниках при лучевой терапии, направленной на область яичников, зависит от полученной дозы. Считают, что уже сравнительно малая доза облучения (3 Гр) достаточна для поражения 50% всех ооцитов у молодых женщин детородного возраста.
Проведен ряд исследований для определения зависимости поражения яичников от полученной дозы излучения у 90% пациенток в возрасте 15-17 лет. Когда средняя доза радиации, воздействовавшей на яичники, составляла 1,2 Гр, сохранялись функции яичников, тогда как при средней дозе 5,2 Гр функции яичников сохранялись только у 60% пациенток. Истощение яичников развивается практически у всех пациенток при воздействии на область таза облучения в дозах, необходимых для лечения рака шейки матки (85 Гр), рака прямой кишки (45 Гр) или общего облучения всего тела с пересадкой костного мозга (от 8 до 12 Гр на яичники). Если проводят также химиотерапию, доза облучения, вызывающая ПЯН, снижается.
Угнетение функций яичников происходит даже в тех случаях, когда облучение не направлено непосредственно на область яичников. Кратковременная лучевая терапия, направленная на периаортальные лимфатические узлы при лечении болезни Ходжкина, дает рассеянное облучение яичников дозой 1,5 Гр, в ближайшее время функции яичников при этом не нарушаются. Влияние этой дозы на развитие отдаленных по времени нарушений функций яичников остается менее ясным. Важно обсудить с онкологом, будет терапевтическая доза облучения направлена непосредственно на яичники или она будет рассеянной.
