Криоконсервация ооцитов, эмбрионов. ЭКО у онкологических больных
В настоящее время с применением технологий для сохранения фертильности появились новые возможности, доступные для женщин, получавших химио- или лучевую терапии. Основой этих возможностей служит ЭКО. Существует два обычных способа:
• забор незрелого или зрелого ооцита, криоконсервация его до будущего ЭКО;
• забор зрелого ооцита с немедленным ЭКО, затем криоконсервация полученного эмбриона для последующего его переноса.
Криоконсервация ооцитов. Способ криоконсервации ооцитов перед оплодотворением путем ЭКО считают экспериментальной технологией, его следует выполнять в рамках исследовательской работы. В большинстве случаев результаты этого способа разочаровывают ввиду низкого уровня выживания ооцитов, оплодотворения и наступления беременности после ЭКО размороженных ооцитов. Однако у женщин, не имеющих партнера, криоконсервация зрелых или незрелых ооцитов может оказаться единственной практической возможностью.
Фактор, имеющий наибольшее значение для криоконсервации, — структурная сложность ооцитов, что является причиной низкой эффктивности этой процедуры. Внутриклеточные органоиды ооцита имеют структуру, гораздо более сложную и, вероятно, более чувствительную к термальному повреждению, чем у эмбрионов перед имплантацией.
Недавние исследования продемонстрировали ограниченную эффективность этого способа. В качестве криопротекторов перед замораживанием в жидком азоте могут быть использованы этиленгликоль или диметилсульфоксид. Длительность хранения ооцитов не сказывается на их выживании. В ходе исследования установлено, что показатель выживаемости размороженных ооцитов составляет 68%, а частота оплодотворения — 48%. Частота наступления беременности на каждый размороженный ооцит составляла 2%.
Имеется лишь ограниченное количество зарегистрированных беременностей и родов при использовании криоконсервированных ооцитов. При этом у детей, рожденных с использованием криоконсервированных ооцитов, не происходит учащения хромосомной патологии, врожденных аномалий или задержки развития.
Криоконсервация эмбриона после экстракорпорального оплодотворения. Криоконсервация эмбрионов после ЭКО была введена в практику для создания максимальных шансов для наступления беременности в результате одного цикла ЭКО. В результате многолетнего опыта работы стало ясно, что этот способ создает наибольшие возможности для последующей беременности. Однако обычно он неприемлем для детей и женщин, не имеющих партнеров.
Показатель выживаемости эмбрионов после размораживания колеблется между 35 и 90%, а частота наступления беременности может быть выше 60%. На практике частота родов после предварительной криоконсервации эмбрионов составляет приблизительно 19%.
Существует некоторая обеспокоенность, что задержка химиотерапии и повышение содержания эстрогенов в течение цикла ЭКО может снизить долговременную выживаемость у больных раком молочной железы. Обычно при раке молочной железы интервал между хирургическим вмешательством и началом химиотерапии составляет 6 нед. Существует ряд стратегий, особенность которых состоит в том, чтобы получить ооциты для ЭКО как можно быстрее на фоне самого низкого содержания эстрадиола.
Количество криоконсервированных эмбрионов было больше у пациенток, у которых программа ЭКО была проведена до химиотерапии.
В результате в некоторых медицинских учреждениях забор ооцитов производят в естественном цикле (в рамках программы ЭКО) у больных раком молочной железы. Обычно аспирируют один ооцит. Однако количество неудачных результатов очень велико, а частота наступления беременности очень низка (7,2% за цикл и 15,8% с переносом эмбриона).
В ряде других случаев был использован эффект «короткой вспышки» (вместо стандартного) с целью минимизировать время, необходимое для забора одного фолликула в программе ЭКО. При использовании этой техники забор проводят сразу после непосредственной стимуляции яичников агонистом люлиберина, а не ждут последующего подавления гипофиза, происходящего через несколько недель терапии.
Еще один подход состоит в стимуляции яичников перед ЭКО тамоксифеном (нестероидным антиэстрогеном), который обычно применяют для профилактического лечения при раке молочной железы. Способ похож на применение кломифена. Тамоксифен (40-60 мг) назначают 2-3 раза в день в начале цикла, ежедневно от 5 до 12 дней. По сравнению с естественным циклом ЭКО тамоксифен более эффективен, что проявляется высокой численностью зрелых ооцитов, повышением содержания эстрадиола и количества эмбрионов (в среднем 1,6 эмбриона против 0,6 эмбриона).
Летрозол, ингибитор ароматазы, индуцирующий овуляцию, недавно внедрен в практику как многообещающий препарат. Летрозол конкурентно задерживает активацию ароматазы, прекращая таким образом превращение андрогенных веществ в эстрогены. Этот препарат применяют при лечении поздних стадий развившегося после менопаузы рака молочной железы, поскольку он снижает концентрацию эстрогена в плазме крови на 0,1 мг/день. Для индукции овуляции перед ЭКО летрозол можно использовать независимо от ФСГ или в комбинации с ним.
Этот способ — самый многообещающий из всех, потому что не требует стимуляции и допускает минимальную задержку следующих действий; однако его использование еще недостаточно изучено. Исследование 29 женщин, больных раком молочной железы, обнаружило одинаковую частоту рецидивов рака у тех, кто подвергался стимуляции яичников для ЭКО, и тех, кто не подвергался стимуляции. Однако эффективность этого способа еще требует дальнейшего изучения.
Созревание ооцитов in vitro — другая потенциальная возможность сохранения ооцитов без стимуляции яичников. Эта техника может оказаться эффективной у женщин с СПКЯ, у которых возможно извлечение большого количества незрелых ооцитов.
В этом случае не назначают фолликулостимулирующие препараты. На 6-8-й день проводят УЗИ и назначают ХГЧ. Ооциты забирают через 36 ч.
Незрелые ооциты помещают в инкубатор, хранят в специальной культурной среде. Если ооциты созревают, что определяют по выходу первого полярного тельца, осуществляют оплодотворение методом ИЦИС. Эмбрионы криоконсервируют. Если партнера нет, замораживают зрелые ооциты.
