Сохранение репродуктивной функции мужчин. Криоконсервация спермы
Цель лечения мужчин с онкологическими заболеваниями, которые нуждаются в химио- или лучевой терапии, — сохранение жизнеспособных половых клеток. У большинства больных процесс упрощается благодаря наличию спермы и понимания в необходимости проведения процедуры криоконсервации спермы. Однако в некоторых случаях этот способ не подходит.
Криоконсервация спермы с последующим созданием банка спермы — наиболее распространенный способ сохранения фертильности после лечения рака. Она показывает хорошие результаты и дает шанс на наступление успешной беременности. Больных, у которых диагностирован рак, считают неподходящими кандидатами на криоконсервацию спермы, поскольку заболевание может приводить к низкому качеству спермы и неустойчивости ее к замораживанию. Впрочем снижение качества спермы после криоконсервации/размораживания у больных раком аналогично тому же процессу у здоровых доноров.
Для криоконсервации спермы важен выбор времени. Необходимо осуществить забор спермы для криоконсервации перед химио- или лучевой терапией. Если лечение уже проведено, под его воздействием в сперматозоидах вполне могли произойти изменения хромосомной структуры, способные вызывать мутации. В свете изложенного разумно рекомендовать использование контрацепции во время химиотерапии и в течение 6 мес после ее окончания.
Выбор цитостатических схем лечения у мужчин для сохранения репродуктивной функции. Для больных репродуктивного возраста необходимо подбирать химиотерапевтические препараты, имеющие максимальный терапевтический эффект при минимальной токсичности. В этом контексте важен выбор как типа, так и дозы химиотерапевтических препаратов. Вероятно, лучшая комбинация с минимальным токсическим эффектом на сперматогенез — схема НОВП [новантрон (митоксантрон), винкристин, винбластин, преднизон]. Есть сообщения о том, что сперматогенез восстанавливался быстро (в течение 3-4 мес) после получения этой комплексной химиотерапии, несмотря на ее отрицательное воздействие на сперматогенез.
Такое быстрое восстановление обусловлено тем, что химиотерапия повреждает, но не разрушает стволовые клетки.
Видимо, схема МОПП [мехлоретамин, винкристин, прокарбазин и преднизон] оказывает наиболее пагубное влияние на сперматогенез, поэтому желательно по возможности ее избегать. Есть сообщения о том, что схема МОПП надолго ослабляла сперматогенез у пациентов, больных раком, и приводила к постоянной азооспермии в течение, по меньшей мере, 14 мес после завершения лечения у взрослых. Точно так же схема ХлВПП (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин и преднизолон) может приводить к необратимому повреждению зародышевого эпителия. У больных, получивших лечение по схеме ХлВПП, сохранялось повышенное содержание ФСГ в течение 17 лет после окончания терапии.
Дозы цитотоксических препаратов также играют важную роль в определении судьбы сперматогенеза после терапии. Приблизительно у 70% пациентов, получавших дозы меньше 7,5 г/м2 циклофосфамида, восстанавливался сперматогенез, только у 10%, когда доза превышала 7,5 г/м2.
Супрессоры тестостерона и фертильность мужчин. Может быть имеет смысл применить супрессоры тестостерона, например половых стероидов, аналогов люлиберина и антиандрогенов, до и во время цитотоксической терапии, чтобы повысить вероятность восстановления сперматогенеза и фертильности. Хотя некоторые исследования на грызунах дали многообещающие результаты, клинические испытания пока этого не подтверждают.
Защита половых органов мужчин при лучевой терапии. Лучевая терапия оказывает значительно большее токсическое воздействие на яички, чем на яичники. Дозы порядка 0,1 Гр уже могут оказывать повреждающее воздействие на сперматогенез у взрослых мужчин, а дозы, превышающие 2 Гр, приводят к устойчивым поражениям. Соматические клетки более устойчивы к химио- и радиотерапии, чем зародышевые. К примеру, функции клеток Лейдига не нарушаются, пока применяют дозы <20 Гр у мальчиков препубертатного возраста и <30 Гр у половозрелых мужчин.
Лучший метод для сохранения фертильности после лечения онкозаболевания — минимизировать облучение, которому подвергаются яички. Гонады должны быть вне поля облучения или экранированы, если только не они непосредственно нуждаются в лучевой терапии ввиду уже имеющегося или потенциально возможного вовлечения в процесс роста опухоли.
Забор ткани яичек для сохранения репродуктивной функции мужчин. Ткани яичек, которые отбирают для криоконсервации перед терапией рака, — предмет интенсивного исследования. Разработка более успешного метода трансплантации тестикулярных стволовых клеток, подвергшихся замораживанию/размораживанию, принесет огромную пользу многим больным, получающим лечение, которое приводит к стерилизации, особенно мальчикам препубертатного возраста, больным раком с детства, поскольку у них не будет активного сперматогенеза и криоконсервация спермы не будет иметь смысла.
Размороженную ткань можно впоследствии использовать для произведения потомства двумя различными способами: путем трансплантации зародышевой клетки или созревания стволовых клеток in vitro. Трансплантация зародышевой клетки включает реимплантацию сохраненных зародышевых клеток в собственные яички пациента с целью восстановления естественной фертильности. Созревание in vitro сохраненных стволовых клеток можно позже использовать, чтобы достичь оплодотворения с помощью ЭКО.
Впрочем, необходимо создание эффективных методик для того, чтобы эти способы могли быть использованы в клинике.
