I. Широкое местное иссечение. При интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN, англ. vulvar intraepithelial neoplasia) высокой степени целью лечения являются предотвращение инвазивного рака вульвы и, когда это возможно, сохранение нормальной анатомии и функции вульвы.
Эффективны широкое местное иссечение поражений, абляционные методы и медикаментозное лечение, которые часто выбирают (Lawrie, 2016; van Seters, 2008). При подозрении на ЗНО выполняют широкое местное иссечение для выявления или исключения скрытой инвазии (American Collegeof Obstetricians and Gynecologists, 2019c).
В случаях поражения клитора, уретры или ануса иногда помогает комбинация хирургического удаления и лазерной абляции. В этом комбинированном методе используется вапоризация с помощью СО2-лазера в местах, где удаление может привести к дисфункции или плохому косметическому результату (Cardosi, 2001). При более распространенном заболевании м.б. целесообразна простая вульвэктомия, описанная в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Перед удалением проводится полное обследование нижних половых путей на предмет наличия инвазивного заболевания, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Важно отметить, что во время этого обследования берут биопсию вульвы, чтобы исключить инвазивное заболевание, которое потребовало бы более обширного иссечения.
2. Получение согласия. Широкое местное иссечение VIN высокой степени эффективно в лечении заболевания, и прогрессирование до инвазивного рака вульвы наблюдается редко (3-5%) (Jones, 2005; Rodolakis, 2003). Однако заболевание часто рецидивирует, и даже у пациентов с отрицательными результатами исследования границ тканей частота рецидивов колеблется в диапазоне 15-40% (Modesitt, 1998; Satmary, 2018).
Часто встречаются местная инфекция или расхождение краев раны. В одной большой серии совокупная частота обоих осложнений приближалась к 30% (Mullen, 2019). Менее частыми осложнениями являются хроническая вульводиния, диспареуния, рубцевание или изменение внешнего вида вульвы. Любая операция на вульве требует подробного обсуждения ожидаемых анат. результатов и сексуальной функции перед выполнением вмешательства.
3. Подготовка пациента. Эта процедура явно связана с контаминацией, и можно рассмотреть вопрос о профилактике АБ, особенно у пациентов с повышенным риском инфицирования раны (American Collegeof Obstetricians and Gynecologists, 2018b). Mullen и соавт. (2019) не обнаружили преимуществ профилактики, в основном цефазолином, в своей большой серии исследований. После этой процедуры пациенты обычно быстро активизируются, и профилактику венозной тромбоэмболии проводят только у пациентов с повышенным риском. Специальной подготовки кишечника не требуется.
б) Ход операции. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Выбор анестезии или обезболивания зависит от местоположения и размера поражения. В то время как более мелкие поражения половых губ или перинеальной области м.б. легко удалены при использовании местной аналгезии в амбулаторных условиях, более крупные поражения или поражения уретры и/или клитора могут потребовать общей или регионарной анестезии. Пациентку помещают в стандартное литотомическое положение, волосы на лобке в области операции подстригают, а вульву подготавливают к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Идентификация поражения. Область для иссечения должна быть хорошо разграничена. Кольпоскопическое обследование после нанесения 3-5% уксусной кислоты на вульву поможет определить границы поражения. Большинство специалистов рекомендуют отступать 5-10 мм от края поражения по всему периметру (Joura, 2002; American Collegeof Obstetricians and Gynecologists, 2019c). В прошлом для окрашивания ядерного хроматина и усиления повреждений вульвы использовали толуидиновый синий.
Однако нормальные ткани также могут поглощать краситель, что искажает истинные границы поражения, поэтому использование толуидинового синего не рекомендуется.
- Этап 3. Иссечение. Для удаления меньших повреждений используют скальпель № 15, а для более обширного иссечения подходит скальпель № 10 (рис. 1). Предпочтение отдают эллиптическому разрезу, который способствует сведению краев раны. Большинство преинвазивных поражений не могут распространяться глубже 1 мм на участках без волосяного покрова, таких как малые половые губы. Однако в областях вульвы с волосяным покровом VIN может распространяться на самые глубокие волосяные фолликулы. Обычно это глубже 2 мм, но не более 4 мм.
Рисунок 1. Разрез вульвы
Т.о., глубина разреза будет зависеть от локализации поражения (Shatz, 1989). После завершения разреза пинцетом Адсона (Adson) или кожными крючками приподнимают и отводят край кожи от линии разреза. Рассечение под поражением начинают на периферии разреза и продвигаются к центру предполагаемой области иссечения, а затем к противоположному краю разреза.
Рецидив заболевания связан с наличием свободных от заболевания хирургических краев. Т.о., во время операции можно при необходимости исследовать замороженные срезы краев образца.
- Этап 4. Отслоение краев. Сведение краев раны без натяжения снижает риск послеоперационного поверхностного расхождения. В связи с этим хирургу может потребоваться отслоить края раны тонкими ножницами, чтобы мобилизовать кожу и непосредственно подлежащую ПЖК. В качестве альтернативы для уменьшения натяжения краев раны в п/к-слой можно наложить несколько узловых швов с захлестом медленно рассасывающейся нитью 3-0.
- Этап 5. Ушивание раны. Перед сведением краев раны достигают гемостаза раневого ложа, чтобы минимизировать образование гематомы и последующее расхождение краев раны. Затем края кожи ушивают узловыми швами с использованием медленно рассасывающейся нити 3-0 или 4-0.
в) Послеоперационный преиод. В отсутствие осложнений восстановление после обширного местного иссечения обычно происходит быстро, и пациенты могут вернуться к нормальной деятельности по желанию. В первые дни после операции в основном требуется прием анальгетиков внутрь. Особое внимание уделяют гигиене вульвы. Возобновление половой жизни откладывают до полного заживления раны, и продолжительность этого периода зависит от ее локализации и размера. Поверхностное расхождение краев раны считается обычным явлением, и места расхождение краев раны заживают вторичным натяжением.
В связи со значительным риском рецидива VIN, большое значение имеет наблюдение после процедуры. В нашем учреждении пациенты проходят кольпоскопическое обследование вульвы каждые 5 мес в течение 2 лет, а затем ежегодно.
II. Кавитационная ультразвуковая хирургическая аспирация. Показания к проведению и механизм действия кавитационной ультразвуковой хирургической аспирации (CUSA, англ. cavitational ultrasonic surgical aspiration) более подробно обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Кавитация вызывает фрагментацию и разрушение ткани, которую затем аспирируют и собирают. Т.о., ткань, хотя и фрагментированная, м.б. отправлена на гист. или цитологическое исследование.
Лечение VIN высокой степени с помощью CUSA обычно дает отличные косметические результаты, что является основным преимуществом. Такие осложнения, как рубцевание и диспареуния, встречаются редко. Однако частота рецидивов высока, как и при др. методах лечения VIN, особенно в участках с волосяным покровом (Miller, 2002). Т.о., процедуру обычно проводят для лечения образований кожи вульвы, лишенной волос. Хотя процедура позволяет исследовать полученную ткань, ее разрушение может помешать адекватному исследованию всех частей образца и их взаимосвязей.
Сопутствующие расходы выше, чем при иссечении, и аналогичны расходам при лазерной терапии. В зависимости от размера поражения CUSA может занять больше времени по сравнению с иссечением или лазерной абляцией. Однако по сравнению с лазерной терапией CUSA не связана с формированием дымового шлейфа и позволяет избежать рисков, связанных с лучистой энергией.
В дополнение к лечению VIN, CUSA эффективна при остроконечных кондиломах, особенно объемных или мультифокальных кондиломах или кондиломах, которые не поддаются местному лечению. Информация о кавитационной терапии остроконечной кондиломы включена в этот раздел в связи со схожестью лечения с VIN.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациента. Применяются те же принципы, что и при эксцизионном лечении VIN. В частности, показано полное обследование нижних отделов половых путей, чтобы исключить инвазивный процесс. Хотя остроконечные кондиломы часто диагностируют и лечат на основании клинических проявлений, до операции также следует провести полное обследование нижних отделов половых путей.
2. Получение согласия. Риски, связанные с CUSA при VIN или кондиломах, незначительны и аналогичны рискам широкого местного иссечения. Послеоперационное заживление происходит вторичным натяжением и может занять несколько недель.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Установка CUSA состоит из консоли, рабочей насадки и ножной педали, с помощью которой активируют систему (рис. 2). Консоль позволяет контролировать амплитуду или интенсивность воздействия, орошение и аспирацию. Амплитуда определяет относительную степень фрагментации ткани. Установка в положении 1 вызовет фрагментацию клеток на глубину 30 мкм, тогда как установка положении 10 вызовет фрагментацию клеток на глубину 300 мкм. Фрагментация конкретной ткани зависит от содержания в ней воды.
Следовательно, для тканей с высоким содержанием воды, таких как кожа и кондиломы, требуется меньше энергии. Орошение используется для нейтрализации значительного количества тепла, выделяемого вибрирующим титановым наконечником (23 кГц) рабочей насадки, и для приостановки фрагментации ткани для ее аспирации. Наконечник имеет полое отверстие диаметром 2 мм и удаляет ткань в радиусе 1-2 мм от наконечника.
Валоризированную и фрагментированную ткань отсасывают через полый наконечник рабочей насадки и собирают в ловушку для ткани. Каждую настройку консоли можно изменять в зависимости от потребностей хирурга.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. CUSA проводят в операционной под регионарной или общей анестезией. Пациентку помещают в стандартное литотомическое положение. Вульву и перианальную область, если они вовлечены в заболевание, подготавливают к хирургическому вмешательству.
- Этап 2. Идентификация поражения. При проведении CUSA применяют те же методы кольпоскопической идентификации, которые используются перед широким локальным иссечением. На рис. 3, А две области VIN очевидны еще до нанесения 3-5% уксусной кислоты. Более крупный очаг расположен в средней части правой малой губы, а меньший — впереди и ближе к клитору.
Рисунок 3. А. Интраэпителиальная неоплазия вульвы с вовлечением правой малой половой губы. В. Выполнено лечение интраэпителиальной неоплазии вульвы по методу кавитационной ультразвуковой хирургической аспирации. CUSA (cavitational ultrasonic surgical aspiration) — кавитационная ультразвуковая хирургическая аспирация. VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) — интраэпителиальная неоплазия вульвы
- Этап 3. Установки консоли. Для лечения VIN и остроконечной кондиломы при установке амплитуды на 5-6 происходит фрагментация клеток на глубину 150-180 мкм, что должно обеспечивать адекватное удаление ткани без значительного термического повреждения. Однако в некоторых исследованиях для лечения VIN использовалась амплитуда 6-8 мкм (Miller, 2002). Скорость орошения и аспирации зависят от потребностей хирурга.
Напр., если требуется разрушение тканей, уменьшение скорости орошения приведет к дополнительному выделению тепла на кончике насадки. Аэрозолизацию можно минимизировать за счет правильного баланса скорости орошения и аспирации.
- Этап 4. Абляция. Как и в случае широкого местного иссечения, обрабатываемая область должна выходить как минимум на 5 мм за пределы выявленного повреждения (повреждений). Наконечник насадки перемещают по вульве возвратно-поступательными движениями. Требуется только тесный контакт с кожей вульвы без давления. Повторные движения насадки по пораженной области увеличивают глубину разрушения ткани. Однако оценить глубину разрушения часто трудно. Пучки коллагена и эластические волокна становятся видимыми в сетчатом слое дермы (Reid, 1985).
Разрушение тканей за пределами этой точки увеличивает вероятность рубцевания. Для лечения VIN глубина обработки может варьировать от 1,5 до 2,5 мм (Miller, 2002; Rader, 1991). В случае остроконечной кондиломы глубина обработки не должна выходить за пределы базальной мембраны (Ferenczy, 1983). Кровотечение, в случае его развития, обычно незначительное, и его можно остановить с помощью локального давления. На рис. 3, В показан конечный результат для пациентки, показанной в части А.
в) Послеоперационный период. Крем с 1% содержанием сульфадиазина серебра можно наносить на вульву сразу после абляции и продолжать его применение 1-2 р/сут в течение короткого времени. Пероральные анальгетики и сидячие ванны полезны для снятия боли после лечения. Через 2-4 нед после операции пациентку можно обследовать повторно.
III. Лазерная абляция. СО2-лазер десятилетиями использовался для лечения VIN (Baggish, 1981). Тем не менее показатели процедуры успеха колеблются и зависят от таких факторов, как продолжительность наблюдения за пациентом, количество курсов лечения, конкретная область лечения и общая площадь подвергнутого лечению поражения. Теоретически СО2-лазер — идеальное средство для лечения VIN.
При использовании с кольпоскопом лазер может точно удалить поражение, сохраняя при этом нормальную структуру и функции тканей. Сопутствующее кровотечение скудное, заживление обычно хорошее, а рубцевание минимальное. Частота серьезных осложнений обычно невысока. Вапоризацию СО2-лазером также можно рассматривать как дополнение к процедуре иссечения. Одним из примеров является мультифокальное заболевание, затрагивающее как участки с волосяным покровом, так и участки без волос, такие как клитор, удаление которых м.б. неидеальным.
Тем не менее Reid и соавт. (1985) рекомендуют, чтобы попытки удаления VIN этим методом предпринимали только те хирурги, которые имеют опыт работы с СО2-лазерами. Действительно, разница между воздействием на глубину, необходимую для удаления поражения, и воздействием на глубину, которое может вызвать замедленное заживление, рубцевание и плохой косметический результат, очень мала.
Как и в случае др. деструктивных методов, перед выполнением лазерной вапоризации необходимо исключить инвазивное заболевание. Поскольку VIN часто бывает многоочаговым, необходимо тщательное обследование вульвы и нижних отделов половых путей с биопсией любой аномально выглядящей области. После вапоризации СО2-лазером образцы ткани не будут доступны для анализа.
а) Предоперационная подготовка. Получение согласия. Как и в случае с др. методами лечения VIN, после вапоризации СО2-лазером возможны рецидивы или персистирование заболевания, и пациенту сообщают о необходимости послеоперационного наблюдения. Лечение может вызвать боль, инфекцию, лихорадку, депигментацию кожи, алопецию, рубцы и диспареунию. Заживление, как правило, завершается через 4-6 нед, но может занять больше времени, если воздействие лазера значительно распространяется на дерму (Wright, 1987).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Общее описание СО2-лазера можно найти в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Рекомендации по его использованию для абляции шейки матки при цервикальной интраэпителиальной неоплазии также подходят для лечения VIN.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациента. Лазерную абляцию VIN почти всегда выполняют амбулаторно в гинекологическом кабинете или в операционной, в зависимости от наличия лазера. Процедуру можно проводить под общей, регионарной или местной анестезией. В качестве критерия для выбора общей анестезии Ferenczy и соавт. (1994) использовали размер поражения >6 см2. Пациента помещают в стандартное литотомическое положение.
Чтобы снизить риск получения травм в связи с неправильным направлением лазерной энергии на ткани, не подлежащие лечению, вокруг операционного поля кладут влажные полотенца. Следует избегать использования бумажных салфеток в связи с риском возгорания. Смоченную губку помещают внутрь прямой кишки, чтобы предотвратить попадание газов в операционное поле и возможное возгорание газа.
- Этап 2. Настройки лазера. Лазер подключают к кольпоскопу, и устройство фокусируют на вульве. PD от 600-1200 Вт/см2, подаваемая в непрерывном режиме, достаточна для лечения. Однако Reid и соавт. (1985) предупреждают, что PD >600 Вт/см2 м.б. трудно контролировать на вульве. Расчет удельной мощности описан в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 3. Осмотр области лечения. После нанесения на вульву 3-5% раствора уксусной кислоты область лечения исследуют кольпоскопически, чтобы очертить зону абляции. Ее можно отметить с помощью лазерного луча, включив в периметр 3-5 мм или до 1 см нормально выглядящей ткани (Helmerhorst, 1990; Hoffman, 1992).
- Этап 4. Абляция. Расположение VIN определяет необходимую для лечения глубину проникновения лазерного луча. Поскольку оболочки корней волос могут содержать VIN на глубину до 2,5 мм, при поражении волосистых участков вульвы требуется проникновение лазера в сетчатый слой дермы (Мепе, 1985).
Wright и Davies (1987) рекомендуют глубину 3 мм для участков с волосяным покровом и считают, что эта глубина хорошо соответствует деструкции в третьей хирургической плоскости, как описано Reid и соавт. (1985). Области без волос не содержат придаточных структур, поэтому при использовании лазера более глубокого лечения не требуется. Для лечения VIN в этих областях достаточно проникновения лазера на <1 мм, т.е. не глубже базальной мембраны.
- Этап 5. Повторный осмотр. Обугленные частицы удаляют, и на вульву наносят 3-5% раствор уксусной кислоты. После этого проводят повторное кольпоскопическое исследование, чтобы подтвердить отсутствие оставшихся участков поражения.
в) Послеоперационный период. Следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить сближение губ и адгезию обработанных участков. Избегают тесной одежды, а половые губы разделяют вручную, по крайней мере, ежедневно. Сидячая ванна 2-3 р/сут способствует соблюдению гигиены и часто дает временное облегчение послеоперационного дискомфорта в области вульвы. Др. меры, которые м.б. полезны, включают применение 1% крема с сульфадиазином серебра 2-3 р/сут и пероральных анальгетиков. Пациентке следует воздерживаться от половой жизни до полного заживления.
Первый послеоперационный визит можно запланировать спустя 4-6 нед после процедуры лазерной вапоризации. Для выявления персистирующей или рецидивирующей VIN приемлемым является осмотр через 6 и 12 мес, а затем ежегодно. В зависимости от индивидуальных характеристик пациентки м.б. оправданы более частые визиты, особенно в первый год после лечения.
