Ежегодно в США выполняется ок. 650 тыс. процедур трубной стерилизации. Примерно 1/2 из них проводят после родов или прерывания беременности, но остальные выполняют независимо от беременности и называют интервальной стерилизацией (Chan, 2010). Большинство интервальных процедур выполняют лапароскопически, и наиболее распространенными вариантами являются окклюзия маточных труб с помощью электрохирургической коагуляции, механических клипс, силастиковых лент или наложения швов. Выбор обычно определяется предпочтениями хирурга или наличием оборудования.
В настоящее время практика стерилизации, вероятно, изменится с появлением рекомендаций, которые поощряют рассмотрение профилактической сальпингэктомии для женщин со средним риском ЗНО яичников на момент стерилизации, операции на ОБП, ОМТ или гистерэктомии (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2019 г.). Сальпингэктомия, снижающая риск ЗНО, направлена на снижение частоты развития некоторых видов эпителиальных ЗНО яичников.
В настоящее время предполагаемые теоретически преимущества полностью описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В целом прерывание проходимости маточных труб снижает заболеваемость раком яичников в дальнейшем на 30%, а сальпингэктомия может снизить риск заболевания на 40-80%. Сальпингэктомия увеличивает время операции на <10 мин.
При использовании усовершенствованных ИМН для биполярной коагуляции скорость и простота хирургического вмешательства уравновешиваются стоимостью, которая м.б. выше, чем при использовании методов прерывания проходимости маточных труб. Показатели кровопотери и осложнений при применении данных методов сопоставимы (Kim, 2019; Powell, 2017; Westberg, 2017). Некоторые данные описывают потенциальное влияние нарушения кровоснабжения на овариальный резерв.
В двух небольших исследованиях, сравнивающих два метода оперативного вмешательства, не было обнаружено краткосрочных различий в уровне антимюллеровского гормона, который является показателем овариального резерва (Ganer Herman, 2017; Findley 2013).
В отличие от лапароскопической стерилизации, система постоянной контрацепции Essure представляет собой микровставку, состоящую из внутренней спирали из нержавеющей стали, заключенной в полиэфирные волокна. Эти волокна окружены расширяемой внешней спиралью из нитинола — сплава никеля и титана. В проксимальную часть каждой маточной трубы гистероскопически вводится по одному ИМН. Пролиферация фибробластов и их врастание между волокнами ИМН вызывает окклюзию маточных труб.
Все чаще данные ИМН подвергаются удалению у пациенток с симптомами. Хроническая тазовая боль после гистероскопической стерилизации может развиться у 2-6% пациенток с имплантатами (Chudnoff, 2015; Kamencic, 2016; Yunker, 2015). Боль м.б. вызвана перфорацией маточных труб, перемещением ИМН или самим ИМН (Adelman, 2014). Здесь описан один метод удаления ИМН. Важно отметить, что удаление данной системы не всегда приводит к исчезновению симптомов (Clark, 2017; Maassen, 2019).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Несколько профилактических мер помогают избежать выполнения процедуры стерилизации у женщин с недиагностированной беременностью на ранних сроках. Эффективными методами предотвращения или выявления беременности на ранних сроках являются применение контрацепции задолго до операции, планирование операции в фолликулярной фазе менструального цикла и предоперационное определение уровня β-ХГЧ в сыворотке крови (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2019 г.).
Пациентки, которым требуется лечение запущенных аномалий эпителия шейки матки и которые выбирают стерилизацию, могут предпочесть гистерэктомию, а не окклюзию маточных труб как средство удовлетворения обеих потребностей. По этой причине в идеале до операции женщины должны пройти скрининг на рак шейки матки.
При удалении ИМН Essure лучевая диагностика в предоперационном периоде может помочь в планировании хирургического вмешательства. Для подтверждения наличия ИМН Essure в США требуется гистеросальпингография, и, если возможно, данные изображения просматривают перед вмешательством. Боль — частое показание к удалению ИМН. В связи с этим для лучевой диагностики имплантатов и поиска др. потенциальных источников боли часто проводят трансвагинальное УЗИ или трехмерное трансвагинальное УЗИ.
Если при УЗИ имплантаты не видны, простая рентгенограмма ОБП может помочь определить положение ИМН, которое могло перфорировать маточную трубу и мигрировать в БП (Djeffal, 2018). При выявлении ИМН в БП дополнительная обзорная рентгенограмма в боковой проекции помогает определить его местоположение.
2. Получение согласия. Перед стерилизацией пациентку информируют о возможности использования др. методов обратимой контрацепции и др. постоянных методах, таких как мужская стерилизация; а также обсуждают возможность сожаления в будущем (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2017 г.). Трубная стерилизация эффективна и должна рассматриваться пациенткой как необратимая.
Осложнений, вызванных трубной стерилизацией, немного. В целом риски лапароскопической стерилизации аналогичны рискам лапароскопии.
Стерилизующие клипсы и лигатуры могут соскальзывать с окклюзированного края трубы в случае его некроза и фиброза (рис. 1). Эктопические клипсы в большинстве случаев являются случайными находками и не вызывают нежелательных эффектов у пациентки, но в более редких случаях они могут вызвать местные реакции на инородное тело. Сообщалось о редких случаях миграции клипсы в мочевой пузырь, полость матки и переднюю брюшную стенку (Dey, 2010; Gooden, 1993; Kesby, 1997).
Рисунок 1. Клипса Filshie может соскользнуть вследствие фиброза концов маточных труб
С пациенткой следует обсудить показатели неэффективности контрацепции и частоту наступления беременности, характерные для каждой процедуры, которые описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В целом эти показатели невысоки, и трубная стерилизация является эффективным методом контрацепции. Однако если беременность все же наступит, риск внематочной беременности выше.
Использование биполярной коагуляции приводит к самому высокому риску данного осложнения по сравнению с наложением клипсы или перевязкой маточных труб (Malacova, 2014; Peterson, 1996).
В случае аменореи после любой процедуры стерилизации следует провести анализ сыворотки на β-ХГЧ, чтобы исключить внематочную беременность.
Основным потенциальным осложнением удаления ИМН Essure является кровотечение из маточной трубы, при котором может потребоваться сальпингэктомия. Оофорэктомия или гистерэктомия — редкость. Др. риски совпадают с рисками диагностической лапароскопии, которая в целом характеризуется низкой частотой осложнений.
Хотя ИМН обычно удаляются лапароскопическим путем, в случае фрагментации ИМН может потребоваться гистероскопическое извлечение его части, внедренной в устье маточной трубы. По этой причине с женщинами обсуждают этапы и возможные риски оперативной гистероскопии. Пациентки должны также дать согласие на такое возможное изменение процедуры. Наконец, женщины, страдающие от боли, должны понимать, что симптомы могут сохраниться, несмотря на удаление ИМН.
3. Подготовка пациентки. Для данных процедур ХПр АБ и подготовка кишечника обычно не проводятся. Профилактика венозных ТЭО выполняется только для лиц из группы повышенного риска, как указано в табл. 10.
б) Ход операции. Этапы операции:
1. Анестезия и положение пациентки. Большинство процедур лапароскопической трубной стерилизации выполняют под общей анестезией. Чтобы уменьшить интенсивность боли в послеоперационном периоде, исследователи оценили дополнительное использование р-ра бупивакаина инъекционно или капельно на серозную оболочку маточных труб или доставляемого трансцервикально через баллонные маточные манипуляторы в просвет маточной трубы (Brennan, 2004; Schytte, 2003; Wrigley, 2000).
Хотя результаты различались, один метаанализ указывает на некоторое уменьшение интенсивности боли тотчас после операции, выполненной с использованием данных методов (Harrison, 2014).
Для стерилизации пациентку помещают в нижнее литотомическое положение, а ее руки укладывают по бокам. Для определения размера и наклона матки проводят бимануальное исследование. Размер матки влияет на размещение дополнительного троакара, а угол наклона будет определять положение маточного манипулятора в случае его использования.
Влагалище и брюшную стенку подготавливают для хирургического вмешательства, мочевой пузырь опорожняют. Большинство процедур непродолжительные, и установка катетера Фолея требуется редко. Чтобы обеспечить антефлексию или ретрофлексию матки во время обследования малого таза, часто устанавливают маточный манипулятор или вместо него — губчатую палочку.
2. Абдоминальный доступ и дополнительные порты. Для всех описанных процедур начальные шаги лапароскопического доступа в БП выполняются, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). В большинстве случаев требуется один дополнительный порт, который размещают в надлобковой области по срединной линии, чтобы обеспечить равный доступ к обеим маточным трубам. В случае нормальных размеров матки данный порт располагается на 2-3 см выше лонного сочленения.
Однако при большом размере матки порт перемещают в направлении головного конца настолько, насколько это необходимо для доступа к обеим маточным трубам.
Для удаления ИМН Essure используют два дополнительных порта, обеспечивающих необходимую триангуляцию инструмента для извлечения ИМН. После установки канюли перед запланированной процедурой проводят осмотр БП и ОМТ.
3. Этапы операции — наложение: клипсы Filshie:
- Этап 1. Клипса Filshie. Данная титановая клипса накладывается с помощью специального металлического аппликатора, бранши которого закрепляют клипсу одним движением. Для введения аппликатора в БП необходима канюля диаметром 8 мм. При закрытых браншах более короткий верхний край клипсы прижат к более длинному нижнему краю клипсы. Т.о., клипсу фиксируют вокруг маточной трубы.
- Этап 2. Положение маточной трубы. Сначала через дополнительный порт вводят тупой зонд или атравматические щипцы. С помощью инструмента хирург вытягивает маточную трубу в горизонтальном и поперечном направлениях. Одновременно можно использовать маточный манипулятор для наклона матки в сторону и в противоположном направлении. Тупой зонд удаляют из рабочего порта и заменяют аппликатором клипсы.
- Этап 3. Введение аппликатора. Сначала клипса Filshie удерживается внутри аппликатора и вводится через дополнительную канюлю в БП. Хирург наполовину закрывает верхнюю браншу аппликатора, чтобы ввести аппликатор и его браншу через канюлю. Ручка аппликатора не зажата плотно, т.к. это может преждевременно закрыть и заблокировать клипсу (Penfield, 2000).
После того как клипса Filshie выходит из канюли, аппликатор медленно открывают. Зажим аппликатора может открываться пружиной быстрее, чем открывается клипса. При этом клипса может упасть с аппликатора в БП. Предпочтительно извлекать упавшие клипсы, но если открытая клипса теряется и скрывается петлями кишечника, лапаротомия обычно не проводится.
- Этап 4. Размещение клипсы. После того как клипса была полностью открыта, клипсу и аппликатор располагают так, чтобы одна бранша была выше, а др. ниже фаллопиевой трубы на участке вдоль перешеечной части трубы и на расстоянии 2-3 см от рога матки (рис. 2). Весь диаметр маточной трубы должен лежать на основании зажима. Дистальный крючковатый конец нижней бранши должен быть виден через мезосальпинкс.
Рисунок 2. Открытая клипса Filshie в аппликаторе
- Этап 5. Наложение клипсы. Убедившись, что зажим расположен правильно, хирург медленно сжимает рукоятку стержня в направлении ограничителя до упора. При этом верхний край клипсы медленно сжимается и фиксируется под нижним загнутым концом клипсы (рис. 3). Это приводит к компрессии всей маточной трубы внутри клипсы (рис. 4). По мере того как бранши аппликатора медленно открываются, клипса автоматически снимается с аппликатора, т.к. она фиксирована на маточной трубе.
Рисунок 3. Наложение клипсы на маточную трубу
Рисунок 4. Закрытая клипса вокруг маточной трубы
Эти шаги повторяют на противоположной маточной трубе. При наличии сомнений в правильности размещения клипсы на ту же маточную трубу корректно устанавливается вторая клипса.
В редких случаях клипса может перерезать маточную трубу. Обычно это вызвано большим размером маточной трубы, которую клипировали слишком быстро. Для завершения стерилизации на оба конца пересеченной трубы накладывают клипсы.
4. Этапы операции — биполярная коагуляция:
- Этап 1. Выбор области. При использовании данного метода маточную трубу идентифицируют и захватывают в области перешейка, по крайней мере на 2-3 см латеральнее рога матки (рис. 5). Выбор этого места важен, т.к. ретроградное давление менструального кровотечения на коагулированную культю, расположенную слишком близко к рогу, может привести к реканализации культи и образованию свищей. Сегмент длиной 2-3 см предоставляет достаточно места для абсорбции в/маточной жидкости без создания избыточного давления на культю.
- Этап 2. Электрокоагуляция. Коагулирующие электроды биполярных щипцов должны охватывать маточную трубу. Чрезмерное расширение захвата может привести к частичной коагуляции мезосальпинкса и неполной коагуляции всего диаметра маточной трубы. Перед подачей тока трубу немного приподнимают и отводят от смежных структур, чтобы предотвратить их термическое повреждение. При подаче тока маточная труба увеличивается в размерах, и часто определяются пузырьки жидкости, выходящие из тканей.
Ток подается до тех пор, пока маточная труба не будет полностью обезвожена. Неспособность достичь данной конечной точки коррелирует с более высокими показателями неэффективности процедуры (Soderstrom, 1989). Поскольку визуальный осмотр маточной трубы недостаточен для оценки полноты коагуляции, в состав большинства биполярных генераторов входит амперметр. Вода проводит ток через ткани. Т.о., полностью иссушенные ткани не могут проводить ток.
По этой причине во время коагуляции ток поддерживают до тех пор, пока амперметр не зафиксирует нулевой ток через маточную трубу. Затем с маточной трубы осуществляется снятие инструмента.
Второй участок, расположенный сбоку, но прилегающий к первому коагулированному сегменту, захватывают и коагулируют аналогичным образом. Последовательно коагулируют 2-3 смежных участка. Это перекрывает общий промежуток 3 см по длине маточной трубы (см. рис. 5). Коагуляция на более коротких расстояниях вдоль маточной трубы может привести к ее реканализации и неэффективности контрацепции (Peterson, 1999). Эти шаги повторяют на противоположной маточной трубе.
Иногда после коагуляции маточная труба может адгезироваться к биполярным электродам. Чтобы освободить маточную трубу, электроды медленно открывают и осторожно поворачивают вправо, а затем влево. Кроме того, осторожное орошение коагулированной области может помочь освободить маточную трубу.
5. Этапы операции — наложение кольца Falope:
- Этап 1. Кольцо Falope (силастиковая лента). При использовании данного метода силастиковое кольцо Falope накладывают с помощью специального металлического аппликатора. Коротко процедуру можно описать следующим образом: зажим-аппликатор оттягивает часть трубы во внутреннюю канюлю, а внешняя канюля затем выталкивает эластичную ленту с внутренней канюли на петлю маточной трубы.
- Этап 2. Установка кольца в аппликатор. Перед введением в БП кольцо Falope натягивается вокруг дистального конца внутренней канюли аппликатора с помощью специального ИМН для установки колец и направляющей кольца (рис. 6).
Рисунок 6. Кольцо Falope (слева) и кольцо, натянутое на аппликатор (справа)
- Этап 3. Размещение кольца. После введения в порт для принадлежностей зажим-аппликатор открывают и полностью размещают вокруг маточной трубы на расстоянии ~3 см от рога матки. Щипцы захватывают мезосальпинкс непосредственно в месте его прикрепления к маточной трубе. Это предотвращает втягивание излишков мезосальпинкса во внутреннюю канюлю (рис. 7).
Рисунок 7. Размещение аппликатора кольца Falope
- Этап 4. Наложение кольца. Спусковой механизм аппликатора убирает щипцы и втягивает петлю маточной трубы на ~1,5 см во внутреннюю канюлю. Т.о., общая длина маточной трубы, заключенной во внутреннюю канюлю, составляет 3 см (рис. 8).
Рисунок 8. Маточная труба втянута во внутреннюю канюлю
Внешнюю канюлю продвигают к основанию петли. Данная внешняя канюля выталкивает эластичную ленту с внутренней канюли на основание петли (рис. 9). После наложения кольца основание петли будет бледным вследствие ишемии (рис. 10). Эти шаги повторяют на противоположной маточной трубе.
Рисунок 9. Внешняя канюля выталкивает кольцо Falope с внутренней канюли (вставка) на маточную трубу
Рисунок 10. Кольцо Falope на маточной трубе
Транссекция маточных труб происходит редко, и в данном случае на каждый из разделенных сегментов м.б. наложено кольцо Falope. Сосуды мезосальпинкса м.б. травмированы, и это приведет к кровотечению, когда зажим и маточная труба втягиваются во внутреннюю канюлю.
Наложенное на основание петли эластичное кольцо в большинстве случаев позволяет осуществить гемостаз. Т.о., электрохирургическая коагуляция для достижения гемостаза требуется нечасто.
6. Этапы операции — наложение клипсы Hulka:
- Этап 1. Необходимые инструменты. Пластиковую клипсу Hulka также обычно называют пружинной клипсой в связи с жесткой внешней металлической пружиной, которая фиксирует клипсу на месте. Необходимое оборудование включает сами клипсы и специальный металлический аппликатор, который удерживает клипсу во время ее наложения.
- Этап 2. Положение маточной трубы. Первоначально через вспомогательную канюлю вводится тупой зонд или атравматические захватывающие щипцы. С помощью инструмента маточная труба вытягивается в горизонтальном и боковом направлениях для облегчения наложения клипсы. Одновременно с этим можно использовать маточный манипулятор, чтобы наклонить матку в сторону и в противоположном направлении.
- Этап 3. Установка клипсы в аппликатор. Перед введением аппликатора и клипсы через дополнительный троакар хирург осторожно нажимает спусковой крючок аппликатора большим пальцем. Это действие продвигает внешний стержень аппликатора вниз и через кончик клипсы. При этом бранши клипсы сближаются до расстояния 1 мм одна от другой. Это незаблокированное положение, которое позволяет провести клипсу и аппликатор по дополнительной канюле.
- Этап 4. Наложение клипсы. Оказавшись внутри БП, спусковой крючок аппликатора отводится назад, внешний стержень втягивается, и верхняя бранша клипсы снова открывается. Открытая клипса, удерживаемая в браншах аппликатора, располагается поперек узкой перешеечной части маточной трубы на расстоянии 2-3 см от рога матки и перпендикулярно длинной оси маточной трубы (рис. 11). Клипса располагается вокруг маточной трубы т.о., чтобы маточная труба была направлена глубоко к основанию браншей клипсы.
Рисунок 11. Наложение клипсы Hulka
Это способствует полной окклюзии маточной трубы, т.к. она подвергается размозжению по основанию закрывающейся клипсы. Кроме того, наконечник аппликатора и клипса расположены так, что в закрытом состоянии клипса включает небольшую часть прилежащего мезосальпинкса.
- Этап 5. Закрытие клипсы. После того как бранши аппликатора будут расположены надлежащим образом, хирург большим пальцем медленно нажимает спусковой механизм, чтобы выдвинуть вперед внешний стержень аппликатора и закрыть клипсу вокруг маточной трубы (рис. 12). Наложение клипсы проверяют, чтобы убедиться, что она полностью охватила маточную трубу.
Рисунок 12. Закрытие клипсы Hulka
Если размещение считается правильным, спусковой крючок нажимают полностью. При этом центральный стержень аппликатора перемещается вперед к торцу жесткой металлической пружины клипсы (рис. 13). Пружина выдвигается наружу и охватывает пластиковую рамку клипсы, чтобы сжать и зафиксировать верхнюю и нижнюю бранши клипсы на месте. На каждую маточную трубу накладывают по одной клипсе. Если клипса установлена неправильно, вторую клипсу можно установить сбоку от первой.
Рисунок 13. Пружина клипсы Hulka закреплена
7. Этапы операции — метод Помероя:
- Этап 1. Эндоскопическая петля. Данная процедура может использоваться в качестве метода стерилизации, но чаще применяется для прерывания внематочной беременности в маточной трубе. Описание и рисунок можно найти в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
8. Этапы операции — удаление устройства Essure:
- Этап 1. Разрез маточной трубы. Первоначально лапароскопические порты размещают в правом и левом нижних квадрантах живота. Пораженную маточную трубу поднимают и удерживают атравматическими захватывающими зажимами (рис. 14). Кончиками монополярных диссекционных ножниц аккуратно надрезают стенку маточной трубы на ее противобрыжеечной поверхности. Это позволяет избежать повреждения обильно васкуляризованного мезосальпинкса. После входа в просвет маточной трубы осторожной диссекцией с помощью тупого пинцета или ножниц открывают ИМН Essure.
Рисунок 14. А — изделие медицинского назначения Essure на маточной трубе; В — разрез маточной трубы
- Этап 2. Удаление устройства. Изолировав ИМН, его удерживают первым атравматическим зажимом и осторожно вытягивают, чтобы удалить из просвета (рис. 15). Небольшое разматывание спирали ИМН является обычным явлением. Как показано на вставке к рисунку, в случаях, осложненных фрагментацией ИМН, оставшиеся спирали можно извлечь гистероскопическим зажимом. После удаления ИМН Essure выполняют сальпингэктомию. После этого извлекают ИМН из контралатеральной маточной трубы.
Рисунок 15. А — изделие медицинского назначения захвачено и извлечено. Вставка: при поломке изделия медицинского назначения может потребоваться гистероскопическое удаление проксимального фрагмента; В — сальпингэктомия после удаления изделия медицинского назначения
- Этап 3. Ушивание раны. При стерилизации или удалении ИМН Essure последующие этапы завершения операции аналогичны шагам при диагностической лапароскопии.
в) Послеоперационный период. В послеоперационном периоде пациенткам даются инструкции, аналогичные таковым после диагностической лапароскопии. Стерилизация наступает немедленно, и половую жизнь можно возобновлять по усмотрению пациентки.
