Многие исследования подтвердили эффективность и безопасность лапароскопической цистэктомии для лечения кист яичников. Учитывая преимущества метода, ассоциированные с выздоровлением, лапароскопическая техника — предпочтительный подход у женщин с кистами яичников и низким риском ЗНО. Характеристики кисты яичника, выбор метода хирургического лечения (лапаротомия или малоинвазивная хирургия, консервирование яичников или овариэктомия) обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. УЗИ — основной инструмент, используемый для диагностики патологии яичников, характеристики, полученные при УЗИ кисты, помогают определить до операции злокачественный потенциал данного поражения. У пациенток с неопределенными кистами яичников после УЗИ полезна МРТ. Пациенткам с подозрением на эндометриому некоторые исследователи также рекомендуют УЗИ с целью исключения сопутствующего гидронефроза на пораженной стороне (Saridogan, 2017).
У пациенток в постменопаузе и у любой женщины, ЗНО которой имеет др. признаки, указывающие на эпителиальное ЗНО яичников, до операции исследуют сывороточный маркер ЗНО — раковый АГн 125. Чтобы исключить герминативное ЗНО или ЗНО стромы полового тяжа яичников — ЗНО стромы яичников, можно оценить др. маркеры. Если вызывает беспокойство будущая фертильность, некоторые исследователи также рекомендуют измерять до операции уровни антимюллеровского гормона, который является маркером овариального резерва (Saridogan, 2017).
Многочисленные исследования демонстрируют ↓ уровня антимюллеровского гормона после цистэктомии (Kostrzewa, 2019; Kwon, 2014; Salihoglu, 2016).
2. Получение согласия. Перед операцией пациенткам сообщают об осложнениях, ассоциированных с проведением самой лапароскопии. Обсуждаются риски цистэктомии, обусловленные кровотечением или сильным повреждением яичников. В зависимости от количества стромы яичника, содержащей ооциты и удаляемой вместе с кистой, ↓ овариального резерва также является риском и обсуждается в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Поскольку многие кисты удаляют в связи с опасениями по поводу потенциального ЗНО, пациенток следует информировать об этапах хирургического стадирования ЗНО яичников.
3. Подготовка пациентки. Частота инфекций ОМТ и раневых инфекций после цистэктомии и лапароскопии низкая, АБ-профилактика не требуется. Подготовка кишечника не требуется, но ее можно рассмотреть при подозрении на обширные спайки. В этом случае пустая прямая кишка помогает в проведении интраоперационной проктосигмоидоскопии и при манипуляциях с кишечником, необходимых для восстановления разрыва.
Профилактика венозной тромбоэмболии при лапароскопической цистэктомии не рекомендуется, но м.б. рассмотрена у женщин с риском ЗНО, с неустановленным риском венозной тромбоэмболии или с повышенным риском перехода к лапаротомии (см. табл. 10).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Большинство инструментов, необходимых для цистэктомии, входят в стандартный набор инструментов для лапароскопии. Часто требуется аспирационная ирригационная система для удаления содержимого кисты в случае разрыва. Также используют эндоскопический мешок для извлечения тканей. После помещения в мешок в некоторых случаях киста м.б. декомпрессирована лапароскопической иглой для аспирации.
Если требуется овариэктомия, перевязывают подвешивающую связку яичника. Это м.б. выполнено с использованием биполярных инструментов, ультразвукового скальпеля, лапароскопической шовной петли или степлера. Они доступны не во всех операционных, инструменты лучше заказывать до операции.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Пациентку подготавливают и укладывают для лапароскопической операции. Для определения размера и положения яичников, а также наклона матки проводят бимануальное исследование. Информация о яичниках будет влиять на размещение дополнительных портов, а наклон матки определяет положение маточного манипулятора в случае его использования. Маточный манипулятор помогает перемещать матку и придатки.
Учитывая возможность выполнения гистерэктомии как части стадирования ЗНО яичников, влагалище и БП подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея. Операционное поле обкладывают простынями, чтобы обеспечить стерильный доступ к влагалищу и БП.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Основной и дополнительный троакары устанавливают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для введения большинства эндоскопических мешков может потребоваться ≥1 дополнительная канюля диаметром ≥10 мм, чтобы удалить образец в конце операции. Для цистэктомии требуются 2-3 дополнительные канюли.
После входа в БП в рамках диагностической лапароскопии обследуют малый таз и верхнюю часть БП в целях выявления признаков злокачественности, т.к. асцит и перитонеальные имплантаты. Из этих областей получают клеточные смывы, которые сохраняют до тех пор, пока анализ замороженных срезов образца не исключит злокачественный характер кисты. Точно так же делают биопсию идентифицированных перитонеальных имплантатов из подозрительных участков и отправляют на интраоперационный анализ. Перед цистэктомией яичников для восстановления правильных анат. соотношений разделяют спайки.
- Этап 3. Разрез яичника. Тупой зонд помещают под маточно-яичниковую связку и заднюю поверхность яичника, чтобы приподнять яичник. Затем атравматическими захватывающими щипцами стабилизируют яичник (рис. 1). Для разреза капсулы яичника, покрывающей кисту, используют электрод с монополярной иглой, установленный на режущее напряжение. Также для выполнения разреза подходят монополярные ножницы или ультразвуковой скальпель.
Рисунок 1. Разрез яичника
Этот разрез в идеале делают на антихилярной поверхности яичника, чтобы свести к минимуму рассечение сосудов обильно кровоснабжаемого яичника у его основания. Разрез продлевают в строму яичника до уровня стенки кисты, но в идеале кисту не вскрывают.
- Этап 4. Диссекция кисты. С помощью тупых щипцов или рассекающих ножниц создают и расширяют плоскость между яичником и стенкой кисты (рис. 2). Атравматические захватывающие щипцы используют для удержания одного края разреза, тупые захватывающие щипцы или наконечник аспирационного ирригатора вводят в это пространство. После входа в правильную плоскость инструмент тупо продвигают внутрь и латерально для продолжения отделения кисты (рис. 3).
Рисунок 2. Начало диссекции
Рисунок 3. Гидродиссекция
Тупую диссекцию или гидродиссекцию выполняют сначала на одной стороне кисты, а затем на другой. Если киста имеет точечные прикрепления к окружающей ткани яичника, при цистэктомии применяется рассечение ножницами. Во время рассечения источники кровотечения можно коагулировать/захватить и коагулировать отдельные сосуды (рис. 4). Особенно это касается ворот яичника.
Рисунок 4. После энуклеации кисты края капсулы яичника коагулируют
- Этап 5. Удаление кисты. После энуклеации из яичника кисту помещают в эндоскопический мешок (рис. 5). Отверстие мешка закрывают и подводят к передней брюшной стенке (рис. 6). В зависимости от размера киста и эндоскопический мешок м.б. удалены полностью. В этом случае сначала удаляют лапароскопическую канюлю, а за ней кисту, находящуюся в мешке.
Рисунок 5. Кисту помещают в эндоскопический мешок
Рисунок 6. Эндоскопический мешок подтягивают и поднимают к передней брюшной стенке
При кистах большего размера канюлю удаляют, сжатое отверстие мешка проводят через разрез для троакара. Открытые края мешка распределяют веером на поверхности кожи. Затем внешние края мешка подтягивают вверх, чтобы приподнять кисту и прижать ее к разрезу. Кончик иглы направляют в эндоскопический мешок и протыкают кисту. Прилагаемым шприцем аспирируют содержимое. В качестве альтернативы кисту можно разорвать зубчатым зажимом Кохера, введенным через разрез кожи в мешок (рис. 7).
Рисунок 7. Разрыв кисты зубчатым зажимом Кохера внутри эндоскопического мешка
В любом случае жидкость кисты остается внутри эндоскопического мешка. Затем через разрез вместе удаляют эндоскопический мешок и декомпрессированную кисту (рис. 8). Во время извлечения мешка необходимо минимизровать возможность его повреждения (прокол или разрыв).
Рисунок 8. Мешок и декомпрессированную кисту удаляют вместе
- Этап 6. Разрыв кисты. При отделении стенки кисты от яичника киста может разорваться. В этом случае стенку кисты удаляют методом «отслаивания» (рис. 9). При этом стенку кисты и капсулу кисты можно захватить вблизи плоскости расслоения атравматическими щипцами. Тракция и противодействие помогают разделять пленочную соединительную ткань между ними, чтобы продвинуться в плоскости расслоения. В результате захватывающие щипцы отделяют стенку кисты от подлежащей стромы яичника.
Рисунок 9. Отслаивание схлопнувшейся кисты от капсулы яичника
Чтобы предотвратить повреждение подлежащего здорового яичника, плоскость расслоения между кистой и стромой должна быть четко очерчена тракцией с каждой стороны, чтобы предотвратить разрыв. Чтобы свести к минимуму повреждение ткани, может потребоваться частый повторный захват стенки кисты и нормальной ткани яичника вдоль плоскости расслоения. Введение разбавленного вазопрессина в это пространство помогает очертить плоскость расслоения и минимизировать кровотечение.
При проведении гист. анализа Muzii и соавт. (2002) показали, что этот метод при неэндометриозных поражениях позволяет сохранить ткань яичников и избежать удаления нормальной ткани яичников и фолликулов. Небольшие РКИ описывают этот метод как средство минимизации электрохирургической коагуляции и термического повреждения тканей при эндометриомах (Ghafarnejad, 2014; Saeki, 2010).
- Этап 7. Ушивание яичника. В связи с риском образования спаек после удаления кисты капсулу яичника не ушивают. Несколько исследований показывают, что оставление капсулы открытой не способствует большему образованию спаек (Marana, 1991; Wiskind, 1990).
Тем не менее, если развивается кровотечение, наложение специфических швов позволяет сохранить больший резерв яичников, чем электрохирургическая коагуляция (Pergialiotis, 2015; Peters, 2017). Также полезны местные кровоостанавливающие ЛС (Chung, 2019; Song, 2014). Важно отметить, что излишки кровоостанавливающего ЛС следует удалять осторожным орошением, чтобы избежать воспалительных осложнений и спаек в области таза (Suzuki, 2010).
Для предотвращения образования спаек м.б. рассмотрено применение адгезионного барьера, напр. окисленной регенерированной целлюлозы (Franklin, 1995; Wiseman, 1999). Нет убедительных доказательств, что его использование улучшает фертильность, ↓ интенсивность боли или предотвращает непроходимость кишечника (American Society for Reproductive Medicine, 2013).
- Этап 8. Ушивание раны. При подозрении на злокачественный характер образец в большинстве случаев отправляют на немедленный анализ замороженных срезов. Если отмечают доброкачественные изменения, переходят к ушиванию раны. При обнаружении ЗНО выполняют хирургическое вмешательство. Следует отметить, что, если во время удаления кисты удалено большое образование и область установки порта была расширена, фасцию брюшной стенки ушивают, чтобы предотвратить образование грыжи в области порта.
Завершающие этапы лапароскопии описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный пеирод. После лапароскопической цистэктомии дают рекомендации, аналогичные таковым при диагностической лапароскопии.
