У пациенток с внематочной беременностью лапароскопическая линейная сальпинготомия характеризуется хирургическими преимуществами лапароскопии и возможностью сохранить фертильность за счет сохранения пораженной маточной трубы.
Как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), это наиболее актуально для пациенток с поврежденной контралатеральной маточной трубой. Следовательно, подходящими кандидатами являются женщины с истмической или ампулярной внематочной беременностью без разрыва трубы, желающие сохранить возможность беременности в будущем.
Успех лечения пораженной маточной трубы в основном определяется значительностью кровотечения, способностью его остановить и степенью повреждения маточной трубы.
а) Предоперационная подготовка:
1. Информированное согласие. Риски лапароскопической сальпинготомии аналогичны рискам лапароскопической сальпингэктомии. Важно отметить, что при сальпинготомии пациентку информируют о возможной необходимости сальпингэктомии, если маточная труба необратимо повреждена или кровотечение из маточной трубы невозможно остановить.
Кроме того, частота персистирующей трофобластической болезни выше при сальпинготомии по сравнению с удалением всего пораженного сегмента маточной трубы.
- Кровотечение. Поскольку ткань трофобласта является сосудистой, нарушение ее целостности при удалении плодного яйца может привести к кровотечению. Способность мышечных волокон маточной трубы сокращаться минимальна, поэтому кровотечение во время сальпинготомии необходимо контролировать с помощью внешних методов, таких как электрохирургическая коагуляция.
Для этих целей подходят разл. ИМН, а микробиполярное ИМН может обеспечить гемостаз при минимальном распространении тепла. Иногда кровотечение м.б. обширным и стойким. В данном случае необходима сальпингэктомия.
Было оценено применение сосудосуживающих ЛС для улучшения гемостаза, напр. вазопрессина. Для данных целей подходят разведения (вазопрессин: 20 ЕД + изотонический раствор натрия хлорида: 30-100 мл). Мезосальпинкс инфильтрируют ~10 мл р-ра. В связи с потенциальным системным сосудосуживающим эффектом вазопрессина следует избегать в/сосудистых инъекций.
При использовании др. подхода р-р вводят в часть маточной трубы, которую нужно рассечь. Выбор метода определяется предпочтениями хирурга. Преимущества вазопрессина включают менее частое использование электрохирургических методов, меньшую продолжительность операции и более низкие показатели конверсии на лапаротомию для завершения операции.
Чтобы избежать воздействия вазопрессина на ССС, Fedele и соавт. (1998) разводили окситоцин: 20 ЕД + изотонический раствор натрия хлорида: 20 мл и аналогичным образом вводили в мезосальпинкс. Окситоцин сокращает гладкомышечные волокна маточной трубы и вызывает сужение сосудов мезосальпинкса. Хотя данный метод используется реже, исследователи отметили более легкую энуклеацию плодного яйца, меньшее кровотечение и менее частое использование электрохирургических методов.
- Персистирующая трофобластическая болезнь. Во время лечения внематочной беременности ткань трофобласта может сохраняться в 3-20% случаев. Остаточные имплантаты обычно поражают маточные трубы, но имплантаты трофобласта вне трубы были обнаружены на сальнике, а также на брюшине малого таза и БП. Имплантаты обычно имеют размер 0,3-2,0 см и выглядят как красно-черные узелки (Doss, 1998).
Выраженное послеоперационное кровотечение является наиболее серьезным осложнением данного состояния (Giuliani, 1998).
Риск персистирующей трофобластической болезни наиболее высок после лапароскопической сальпинготомии, особенно при удалении небольшого плодного яйца на раннем сроке беременности. В данных случаях плоскость расслоения между вторгающимся трофобластом и местом имплантации в маточной трубе плохая. Это может привести к более трудному вскрытию и невозможности полного удаления всех продуктов оплодотворения.
Для всех случаев профилактические рекомендации включают санацию и полную аспирацию жидкости и тканей из БП, ограниченное использование положения Тренделенбурга, чтобы минимизировать приток крови и смещение тканей к верхнему этажу БП, а также применение эндоскопических мешков для удаления более крупного плодного яйца (Ben-Arie, 2001).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Специальные инструменты, необходимые для сальпинготомии, аналогичны инструментам для сальпингэктомии и должны быть доступны на случай необходимости сальпингэктомии.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Пациентку подготавливают и укладывают для лапароскопической операции, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Доступ в БП осуществляется лапароскопическими методами, обычно добавляют 2-3 дополнительных порта. В зависимости от размера плодного яйца может потребоваться как минимум одна дополнительная канюля диаметром >10 мм, чтобы можно было удалить плодное яйцо в конце операции. После установки канюли перед запланированной процедурой выполняют тщательный осмотр БП и ОМТ.
- Этап 3. Сальпинготомия. Маточную трубу поднимают и удерживают атравматическими захватывающими щипцами. С помощью иглы 22 gauge через один из дополнительных портов или через отдельный прокол иглой в брюшной стенке в мезосальпинкс вводят р-р вазопрессина под плодным яйцом. Если вместо этого инъекцию выполняют в серозный слой, покрывающий эктопическую ткань, то можно использовать меньшую иглу 25 gauge.
На монополярный игольчатый электрод подают режущее напряжение и используют для создания продольного разреза длиной 1-2 см (рис. 1). Разрез располагают напротив мезосальпинкса на максимально растянутой части маточной трубы над плодным яйцом. Также можно использовать лапароскопические ножницы, CO2-лазер, биполярную иглу и ультразвуковой скальпель.
Рисунок 1. Сальпинготомия
- Этап 4. Удаление плодного яйца. Атравматическими захватывающими щипцами удерживают один край разреза, в то время как наконечник аспирационного ирригатора вводят в плоскость ткани между стенкой маточной трубы и плодным яйцом (рис. 2). Гидродиссекцию выполняют с одной стороны маточной трубы, а затем с др.
Рисунок 2. Гидродиссекция
Комбинация гидродиссекции под высоким давлением и осторожной тупой диссекции с помощью наконечника аспирационного ирригатора позволяет удалить все продукты оплодотворения. Может потребоваться удаление плодного яйца или его фрагментов гладкими захватывающими щипцами.
- Этап 5. Гемостаз. Источники кровотечения можно контролировать с помощью монополярной или биполярной электрохирургической коагуляции (рис. 3). Разрез маточной трубы оставляют открытым для заживления вторичным натяжением. Tulandi и Guralnick (1991) не обнаружили различий в последующей фертильности и спаечном процессе между сальпинготомией с ушиванием маточной трубы или без него.
Рисунок 3. Коагуляция краев разреза
- Этап 6. Удаление тканей. В большинстве случаев трубной внематочной беременности плодное яйцо малого размера и имеет повышенную гибкость. Его можно надежно удерживать зажимами и извлечь в одну из дополнительных канюль. Канюлю, захватывающие щипцы и внематочную ткань можно удалить единым блоком. Большое плодное яйцо можно поместить в эндоскопический мешок для предотвращения фрагментации при его удалении через лапароскопический порт.
- Этап 7. Ирригация. Чтобы удалить всю ткань трофобласта, малый таз и БП орошают и аспирируют кровь и остатки тканей.
- Этап 8. Предотвращение спаечного процесса. Существуют адъюванты, которые можно использовать для предотвращения послеоперационного спаечного процесса. Однако нет убедительных доказательств того, что их использование улучшает фертильность, уменьшает интенсивность боли или предотвращает непроходимость кишечника (Американское общество репродуктивной медицины, 2013).
- Этап 9. Ушивание раны. Последующие этапы завершения операции повторяют этапы диагностической лапароскопии.
в) Послеоперационный период. Как и при большинстве лапароскопических операций, пациентки могут возобновить предоперационную диету и уровень ФН в соответствии с их комфортом обычно в течение нескольких дней.
Что специфично для операций по поводу внематочной беременности, Rh«-»-пациенткам вводят иммуноглобулин человека антирезус Rho(D), проводят наблюдение в целях выявления персистирующей трофобластической болезни, по желанию применяют контрацепцию и консультируют по вопросам риска внематочной беременности в будущем.
