Лапароскопия может использоваться для безопасной аднексэктомии и в большинстве случаев обеспечивает более быстрое восстановление и меньшую интенсивность послеоперационной боли по сравнению с лапаротомией. Как обсуждалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), показания к аднексэктомии различаются, но могут включать перекрут яичника, разрыв его кисты, подозрение на ЗНО яичника и наличие симптомной остаточной ткани яичника.
Кроме того, профилактическая аднексэктомия часто рассматривается у женщин с ЗНО или риском его развития, вызванным конкретными патогенными мутациями.
По возможности, предпочтительным методом является лапароскопия, которую можно безопасно выполнять во время беременности, лучше в начале II триместра. Однако для всех пациенток в определенных клинических ситуациях лапаротомия м.б. предпочтительнее. К таким случаям относятся высокое подозрение на ЗНО, ожидание обширного спаечного процесса в малом тазу и большой размер яичников, что может препятствовать адекватным лапароскопическим манипуляциям или обзору.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Сальпингоофорэктомию обычно выполняют для удаления патологически измененных яичников, а УЗИ является основным методом диагностики. В случаях когда анатомия не ясна, МРТ может дать дополнительную информацию. При подозрении на ЗНО до операции можно оценить уровни онкомаркеров, обсуждаемых в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
В случае сальпингоофорэктомии, снижающей риск ЗНО, у пациенток с синдромами рака МЖ и яичников вероятность обнаружения скрытой ЗНО во время операции или во время заключительного патологического анализа составляет ~5% (Finch, 2006; Manchanda, 2011). В связи с этим для выявления признаков ЗНО до операции выполняют оценку уровня СА125 в сыворотке и УЗИ ОМТ.
2. Информированное согласие. Перед операцией пациенток информируют о возможных осложнениях, вызываемых лапароскопией. Обсуждается риск повреждения мочеточника, характерный для сальпингоофорэктомии. Часто оофорэктомию производят в связи с опасениями по поводу возможного ЗНО, и пациенток следует ознакомить с этапами хирургического стадирования ЗНО яичников.
3. Подготовка пациентки. Если не выявлен абсцесс яичника, лапароскопическая сальпингоофорэктомия не требует ХПр АБ (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2018). Профилактика венозных ТЭО при лапароскопической цистэктомии не рекомендуется. Однако женщины с более высоким риском ЗНО, с сопутствующим риском венозных ТЭО или с более высоким шансом перехода к лапаротомии могут получить пользу от этих мер (см. табл. 10).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Большинство инструментов, необходимых для сальпингоофорэктомии, входит в стандартный набор для лапароскопии. Однако для эвакуации содержимого кисты в случае ее разрыва обычно требуется аспирационная ирригационная система. Также часто используется эндоскопический мешок для извлечения тканей.
Во время овариэктомии лигируют подвешивающую связку яичника. Это м.б. выполнено с помощью биполярных инструментов, ультразвукового скальпеля, лапароскопической шовной петли или степлера. Они доступны не во всех операционных, и требуемые инструменты заказывают до операции.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Пациентку подготавливают и укладывают для лапароскопической операции, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для определения размера и положения яичников, а также наклона матки выполняют бимануальное исследование. Информация о яичниках будет влиять на размещение дополнительных портов, а наклон матки определяет положение маточного манипулятора в случае его использования.
Учитывая возможность выполнения гистерэктомии как части стадирования рака яичников, влагалище и БП подготавливают к хирургическому вмешательству, и устанавливают катетер Фолея. М.б. установлен маточный манипулятор для манипуляций с маткой и яичниками.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Основной и дополнительный троакары устанавливают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Обычно для цистэктомии требуются 2-3 дополнительные канюли. Для введения большинства эндоскопических мешков может потребоваться по крайней мере одна дополнительная канюля диаметром >10 мм, чтобы можно было удалить образец в конце операции.
- Этап 3. Осмотр малого таза и смывы. После осуществления доступа в БП в рамках диагностической лапароскопии обследуют ОМТ и верхний этаж БП в целях выявления признаков ЗНО, таких как асцит и перитонеальный канцероматоз. Из данных областей получают клеточные смывы, которые сохраняют до тех пор, пока анализ замороженных срезов образца не исключит злокачественный характер кисты.
Точно так же делают биопсию идентифицированных возможных очагов перитонеального канцероматоза из подозрительных участков и отправляют на интраоперационный анализ. Перед аднэксэктомией для восстановления правильных анат. соотношений выполняют адгезиолизис.
- Этап 4. Положение мочеточника. Мочеточник находится вблизи подвешивающей связки яичника, и следует проследить его ход. Если расположение мочеточника неясно, брюшину латеральнее мочеточника рассекают и выполняют изоляцию мочеточника в забрюшинном пространстве.
- Этап 5. Коагуляция подвешивающей связки яичника. Перевязку сосудов яичника внутри подвешивающей связки яичника можно выполнить с помощью эндоскопических петлевых лигатур, электрохирургических коагулирующих ИМН, ультразвукового скальпеля или степлера в зависимости от предпочтений хирурга (рис. 1). После окклюзии данных сосудов подвешивающую связку яичника отсекают.
У пациенток, подвергающихся процедурам, снижающим риск ЗНО, подвешивающая связка яичника должна быть изолирована и перевязана на расстоянии 2 см от окончания яичника. Это гарантирует удаление всей ткани яичников и маточных труб (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2017). В случаях эндометриоза или спаечной болезни может потребоваться обширная диссекция забрюшинного пространства для предотвращения сохранения остаточной ткани яичника.
- Этап 6. Вскрытие широкой связки. После пересечения подвешивающей связки яичника маточную трубу и яичник осторожно приподнимают атравматическими зажимами. Затем разрез заднего листка широкой связки расширяют медиально (рис. 2).
Рисунок 2. Вскрытие широкой связки
- Этап 7. Коагуляция маточно-яичниковой связки. Кзади от круглой связки выявляют маточно-яичниковую связку и проксимальную часть маточной трубы. Как и подвешивающая связка яичника, они м.б. коагулированы, прошиты или лигированы (рис. 3). Латерально от зоны окклюзии маточно-яичниковую связку и маточную трубу пересекают и освобождают придаточный аппарат матки. При выполнении процедур, снижающих риск ЗНО, маточную трубу следует перевязать в месте ее входа в рог матки.
Рисунок 3. Коагуляция маточной трубы и маточно-яичниковой связки для высвобождения резецируемой ткани
- Этап 8. Аднексэктомия. Для удаления ткани доступны разл. эндоскопические мешки, а этапы удаления проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Резецированную ткань помещают в мешок, который закрывают и подводят к передней брюшной стенке. В зависимости от размера придаточный аппарат и эндоскопический мешок м.б. удалены полностью.
В данном случае сначала удаляют лапароскопическую канюлю, а затем ткань, содержащуюся в мешке. Мы предпочитаем удалять большие массы через средний порт (напр., основной оптический порт). Это нацелено на то, чтобы избежать повреждения нервов или сосудов, если боковой участок порта намеренно или непреднамеренно расширяется во время удаления.
При крупных кистах канюлю удаляют, и мешок частично извлекается через разрез для троакара. Открытые края мешка распределяют веером на поверхности кожи. Затем внешние края мешка подтягивают вверх, чтобы приподнять кисту и прижать ее к зоне разреза. Кончик иглы направляют в эндоскопический мешок. Яичник пунктируют и выполняют аспирационное дренирование с помощью прилагаемого шприца. В качестве альтернативы кисту можно фрагментировать зажимом Кохера, введенным через разрез кожи в мешок.
В любом случае жидкость кисты остается внутри эндоскопического мешка. Затем через разрез единым блоком удаляют эндоскопический мешок и декомпрессированную кисту. Во время удаления мешок не должен быть непреднамеренно проколот или поврежден, и должны быть приняты все меры для предотвращения попадания содержимого кисты в БП или порт.
В качестве последнего метода предотвращения диссеминации содержимого кисты или удаления более крупного твердого образования для извлечения тканей м.б. сделан мини-лапаротомический разрез или кольпотомия. Данные методы проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 9. Ушивание раны. При подозрении на ЗНО ткань отправляют на немедленный анализ замороженных срезов. Если отмечают доброкачественные изменения, переходят к ушиванию раны. При обнаружении ЗНО выполняют хирургическое вмешательство. Следует отметить, что, если происходило удаление объемного образования и область установки порта была расширена, фасцию брюшной стенки ушивают, чтобы предотвратить образование грыжи в области порта.
в) Послеоперационный период. Преимущества лапароскопии включают быстрое возвращение к нормальной диете и ФН, а также низкую частоту послеоперационных осложнений. В случае билатеральной аднексэктомии у подходящих кандидатов оценивают возможность заместительной гормональной терапии.
Если снижающая риск развития ЗНО аднексэктомия выполняется женщине с повышенным риском ЗНО яичников, соответствующая генетическая информация, такая как статус по мутации BRCA, должна быть указана в форме заявки на патологическое исследование. Это потребует более тщательного изготовления срезов и анализа образцов.
