Диагностическая лапароскопия — это вариант малоинвазивного хирургического вмешательства для тщательного обследования ОБП и ОМТ. Ее часто проводят для обследования при тазовой боли или выявления причин бесплодия, диагностики эндометриоза или для выяснения св-в образования в малом тазу. Важно отметить, что во время каждой лапароскопии, диагностической или лечебной, выполняют систематический осмотр БП.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. В процессе получения информированного согласия на диагностическую лапароскопию хирург описывает цели процедуры, включая диагностику и возможное лечение выявленной патологии. Среди прочего это включает получение разрешения на лизис спаек, биопсию брюшины и удаление или абляцию эндометриоза. Пациентке также сообщают, что диагностическая лапароскопия может не выявить видимой патологии.
Лапароскопия обычно связана с небольшим количеством осложнений. Из них наиболее частыми серьезными осложнениями являются повреждения внутренних органов, вызванные проколом или электрохирургическим ожогом, которые кратко описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Также обсуждается возможная необходимость завершения диагностической процедуры лапаротомией.
Причины изменения плана операции включают невозможность получить доступ к БП, повреждение органа или сосуда при входе в БП или обширные спайки. В целом такое преобразование при диагностической лапароскопии встречается редко.
2. Подготовка пациентки. По сравнению с лапаротомией лапароскопия обычно связана с более низкой частотой послеоперационных инфекций и венозной тромбоэмболии. Т.о., для диагностической лапароскопии профилактика АБ обычно не требуется, а профилактика венозной тромбоэмболии проводится у лиц с факторами риска (см. табл. 10). Подготовка кишечника у большинства пациенток также не проводится.
Однако, если ожидается обширный адгезиолиз и вследствие этого увеличивается риск колоректального повреждения, можно рассмотреть возможность подготовки кишечника. Пустая прямая кишка может помочь при интраоперационной проктосигмоидоскопии и манипуляциях с кишечником, необходимых для восстановления.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Некоторые инструменты особенно полезны при диагностической процедуре, и большинство из них входит в стандартный набор инструментов для лапароскопии. Атравматические зажимы аккуратно, но точно перемещают ОБП. При диагностической лапароскопии, выполняемой для выявления причины бесплодия, может потребоваться маточный манипулятор, который позволяет выполнить хромопертубацию.
Если запланировано использование метилтиониния хлорида («Метиленового синего»), 10 мл красителя смешивают со 100-150 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида для инъекции. Полученный р-р вводят через цервикальную канюлю манипулятора. В редких случаях метилтиониния хлорид («Метиленовый синий») может вызывать острую метгемоглобинемию, особенно у пациенток с дефицитом Г-6-ФД.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Большинство лапароскопических операций проводят в операционной под общим наркозом. Боль в брюшине, вызванная в/брюшным нагнетанием воздуха, заслуживает такой степени анестезии. После индукции анестезии пациентку помещают в нижнее литотомическое положение, чтобы обеспечить доступ к шейке матки и возможность проведения манипуляций с маткой. Руки пациентки лежат по бокам.
Даже в случае ожидания малой продолжительности процедуры правильное положение пациентки имеет решающее значение, чтобы избежать повреждения нерва и оптимизировать эргономику хирурга и доступ. Положение пациентки описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Для оценки наклона матки, который будет определять положение маточного манипулятора в случае его использования, проводят бимануальное исследование. Влагалище и брюшную стенку подготавливают к хирургическому вмешательству, мочевой пузырь опорожняют. При более длительных процедурах может потребоваться катетер Фолея, т.к. полный мочевой пузырь может затруднить обзор во время операции или увеличить риск повреждения мочевого пузыря.
Расположение операционной для лапароскопии
- Этап 2. Установка маточного манипулятора. Для перемещения матки во время оценки состояния малого таза можно установить маточный манипулятор, хотя его использование необязательно. Примеры приведены в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для установки маточного манипулятора на хирурга надевают халат и две пары перчаток. Для визуализации шейки матки используют зеркало Грейвса или вагинальные ретракторы. Для стабилизации шейки матки на ее переднюю губу накладывают однозубый крючок.
Затем во внешний зев вводят в/маточный зонд Коэна или др. маточный манипулятор (см. рис. ниже).
В качестве альтернативы можно использовать в/полостной манипулятор с баллонным наконечником (см. рис. ниже). Для этого сначала через зев шейки матки в полость матки вводят маточный зонд Симса, чтобы измерить ее глубину и наклон (см. рис. ниже). После достижения небольшого сопротивления со стороны дна матки по отметкам на зонде измеряют расстояние от дна матки до наружного зева. Знание глубины, на которую можно безопасно ввести манипулятор, помогает снизить риск перфорации матки.
А — маточный манипулятор VCare; В — маточный манипулятор RUMI-Koh. У каждого есть наконечник баллона, чтобы закрепить наконечник устройства в полости матки. Чашевидная часть ближе к концу каждого из них помогает очертить влагалищные отверстия во время кольпотомии
А — канюли Кармана (размеры 8-12 мм). Вставка: кончик канюли; В — расширители Хэнка (Hank) последовательно увеличивающегося диаметра; С — маточный зонд Симса (Sims)
Баллонный конец в/полостно-го манипулятора можно провести через наружный зев шейки матки в эндометриальную полость. После того как баллон попадет в полость, его раздувают. Наружную пару хирургических перчаток снимают, а хирург встает сбоку от пациентки.
- Этап 3. Установка основного троакара. Доступ в БП можно получить с помощью любого из 4 основных методов, описанных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). К ним относятся введение иглы Вереша, прямое введение троакара, введение устройства оптического доступа или методы открытого ввода. Ни один метод диагностической лапароскопии не превосходит др. В качестве места входа в БП обычно выбирают пупок.
Установка первичного троакара: А — с подъемом передней брюшной стенки; В — без подъема передней брюшной стенки
Однако, если анамнез пациентки позволяет предположить околопупочные спайки или наличие сетки, обычно предпочтение отдают входу через точку Палмера.
Для диагностического исследования достаточно создать пупочный порт диаметром 5 или 10 мм, в который пройдет подходящий лапароскоп. Обычно адекватно рассмотреть брюшную и тазовую полость можно при использовании по крайней мере 5-мм разреза и 5-мм лапароскопа. Если требуется улучшение обзора, эти 2 элемента легко заменить на соответствующие с диаметром 10 мм. После подтверждения безопасного первого входа в БП нагнетают воздух до достижения в/брюшного давления 15 мм рт.ст. или менее.
- Этап 4. Выбор места для установки дополнительного порта. При диагностической лапароскопии необходимы дополнительные операционные канюли. Если требуются минимальные манипуляции с тканями, м.б. достаточно надлобкового порта. Однако, если требуется лизис спаек или более серьезные манипуляции с тканями, м.б. желательной установка портов с двух сторон в нижних квадрантах живота. Дополнительные порты размещают под прямым лапароскопическим контролем, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Общие места доступа в брюшную полость включают первичный вход в пупок и меньшие вспомогательные участки троакара в нижней части живота. Частым альтернативным местом первичного входа является точка Палмера в левом верхнем квадранте
- Этап 5. Осмотр верхнего отдела брюшной полости. Все лапароскопические процедуры начинают с систематического и тщательного диагностического осмотра всей БП, включая малый таз и верхнюю часть БП. После подтверждения безопасного начального входа область непосредственно под местом ввода первичного троакара оценивают на предмет кровотечения или др. признаков входной травмы. Перед помещением пациентки в положение Тренделенбурга исследуют верхнюю часть БП. В частности, осматривают поверхность печени, желчный пузырь, серповидную связку, желудок, сальник, а также правую и левую половины купола диафрагмы.
Также осматривают восходящую, поперечную и нисходящую ободочную кишку. При осмотре восходящей части находят аппендикс.
После помещения пациентки в положение Тренделенбурга кишечник и сальник опускаются в верхнюю часть живота, обнажая забрюшинные структуры. Теперь, когда кишечник не мешает осмотру, снова исследуют область непосредственно под участком первичного входа. Тогда м.б. замечено ранее не выявленное повреждение этой области от начального проникновения в БП.
- Этап 6. Осмотр малого таза. После осмотра верхней части живота внимание переключают на малый таз. Сначала матку отводят назад с помощью маточного манипулятора, чтобы обеспечить четкий обзор переднего маточного пространства. Затем манипулятором наклоняют матку вверх и вправо, чтобы обеспечить осмотр левой боковой стенки таза. Затем матку отводят вперед, чтобы обеспечить доступ к позадима-точному пространству. Наконец, матку наклоняют влево и осматривают правую боковую стенку таза.
Т.о., последовательно и методично исследуют поверхность брюшины. В это время оценивают наличие эндометриоидных имплантатов, дефектов или отверстий брюшины, проводят обследование на предмет злокачественности, спаек и фиброза.
При осмотре ОМТ внимание уделяют мочеточникам, которые проходят от края таза вдоль нижней боковой стенки малого таза и к шейке матки. Оценивают их перистальтику и калибр. Также отмечают размер, форму и текстуру матки. Чтобы исследовать маточные трубы и яичники, хирург помещает тупой зонд в позадиматочное пространство и проводит зондом вперед и назад. При этом трубы и яичники извлекаются из позадиматочного пространства или яичниковой ямки для осмотра.
- Этап 7. Лапароскопические процедуры, выполняемые по показаниям. После визуальной оценки патологии выполняют процедуры по показаниям. Если встречаются спайки, их можно разделить, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 8. Сдувание живота и удаление порта. По завершении лапароскопии инсуффляцию СО2 прекращают и газовую трубку отсоединяют от основной канюли. Газовые клапаны на всех канюлях открывают, чтобы спустить воздух из БП. Чтобы предотвратить раздражение диафрагмы вследствие удерживаемого СО2, на брюшную стенку давят рукой, что помогает удалить оставшийся газ.
В это время все дополнительные канюли удаляют под лапароскопическим контролем. Это позволяет исключить кровотечение из проколотых сосудов, которые могли быть повреждены этими канюлями. Кроме того, это предотвращает образование грыжи кишечника или сальника через канал канюли в переднюю брюшную стенку. Следует отметить, что пневмоперитонеум также может выполнять функцию интраоперационной тампонады. Соответственно, потенциальные места кровотечения повторно осматривают по мере удаления воздуха из БП.
Затем удаляют основную канюлю, а лапароскоп остается в БП. Наконец, лапароскоп медленно удаляют, чтобы визуализировать БП и область первичного входа на предмет каких-либо признаков кровотечения и предотвратить попадание внутренних органов в порт.
- Этап 9. Ушивание разреза. В зависимости от размера разрезов может потребоваться наложение швов на глубокую фасцию. Чтобы предотвратить образование послеоперационной грыжи, при использовании троакаров размером >10 мм часто рекомендуют ушивание фасции (Lajer, 1997; Lambertz, 2017; Wells, 2019).
Использование троакара без пластинки может снизить этот риск (Liu, 2000). Если использовался открытый ввод, то швы, первоначально наложенные на фасцию, снимают с канюли Хассона. Каждый из этих швов накладывают на среднюю линию разреза, и завязывают квадратные узлы, закрывающие дефект фасции.
Кожные разрезы ушивают подкожным швом медленно рассасывающейся нитью 4-0. В качестве альтернативы кожу можно закрыть цианоакрилатным тканевым клеем (Dermabond Topical Skin Adhesive) или кожным пластырем (Steri-Strips). После ушивания разреза маточный манипулятор удаляют.
в) Послеоперационный период. В зависимости от выполняемой процедуры большинство пациенток м.б. выписаны домой в день операции. В большинстве случаев ФН и диету возобновляют в зависимости от комфорта пациентки.
