Данную процедуру обычно выполняют при внематочной беременности. Цели включают гемодинамическую поддержку пациентки, удаление всей ткани трофобласта, восстановление или удаление поврежденной маточной трубы и сохранение фертильности при желании пациентки. В большинстве случаев предпочтительным хирургическим подходом при внематочной беременности является лапароскопия, а не лапаротомия. Первая обеспечивает безопасное и эффективное лечение пораженной маточной трубы, предлагая при этом преимущества лапароскопии.
В некоторых случаях для лечения и сохранения пораженной маточной трубы требуется лапароскопическая сальпинготомия. Однако имеющиеся данные показывают, что, если контралатеральная маточная труба не изменена, последующая фертильность при выполнении сальпингэктомии или сальпинготомии сходна (Fernandez, 2013; Mol, 2014). Если сохранение фертильности не рассматривается, или если повреждение маточных труб или кровотечение не позволяют спасти маточную трубу, м.б. выполнена лапароскопическая сальпингэктомия в связи с более низким риском персистирующей ткани трофобласта.
Сальпингэктомия также может выполняться для удаления гидросальпинкса у женщин, подвергающихся ЭКО. В данном случае частота наступления беременности увеличивается при удалении таких маточных труб.
У женщин с мутациями гена BRCA ранняя двусторонняя сальпингэктомия с последующей овариэктомией является одной из стратегий снижения риска эпителиального рака яичников и ЗНО МНО, но при этом обеспечивается более длительное сохранение эффекта эстрогена (Американская коллегия акушеров и гинекологов, 2017b, 2019). Женщинам с низким риском развития рака яичников в настоящее время не рекомендуется выполнять только сальпингэктомию исключительно в целях снижения риска развития данного вида ЗНО.
Наконец, тотальная сальпингэктомия может использоваться как метод стерилизации. Это м.б. особенно привлекательно, если первичный метод стерилизации оказался неэффективен. Для женщин с низким риском развития ЗНО яичников и желающих стерилизации сальпингэктомия также может рассматриваться как часть стратегии снижения риска, обсуждаемой в последнем разделе.
а) Предоперационная подготовка:
1. Информированное согласие. Общие риски лапароскопической операции обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). При сальпингэктомии возможно повреждение ипсилатерального яичника. В связи с этим обсуждают возможность оофорэктомии и ее влияние на фертильность и гормональную функцию. Перед операцией по поводу внематочной беременности оценивают желание пациентки сохранить в будущем фертильность.
Если женщина завершила деторождение или предшествующая процедура стерилизации оказалась неэффективна, во время операции возможны перевязка контралатеральной маточной трубы или двусторонняя сальпингэктомия.
После любого хирургического лечения внематочной беременности ткань трофобласта может сохраняться. Риск данного явления ниже при сальпингэктомии по сравнению с сальпинготомией.
2. Подготовка пациентки. Обычно исходно оценивают ОАК, уровень β-ХГЧ и Rh-статус. Если сальпингэктомия выполняется в условиях внематочной беременности, может наблюдаться значительное кровотечение. Поэтому проверяют группу крови и проводят перекрестную пробу на совместимость с эритроцитарной массой и др. препаратами крови по показаниям.
В случае лапароскопической сальпингэктомии по поводу внематочной беременности обычно показана профилактика венозных ТЭО в связи с гиперкоагуляцией, вызванной беременностью (см. табл. 10). Для профилактики у пациенток с активным кровотечением предпочтительны ИМН для прерывистой пневматической компрессии. При сальпингэктомии, выполняемой по др. показаниям, профилактика венозных ТЭО обычно не требуется.
Сальпингэктомия характеризуется низким уровнем инфицирования, поэтому предоперационное применение АБ обычно не требуется.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Большинство инструментов, необходимых для сальпингэктомии, входят в стандартный набор инструментов для лапароскопии. Однако во время сальпингэктомии обычно требуется система промывания, чтобы удалить кровь при разрыве маточной трубы. В зависимости от размера плодного яйца или гидросальпинкса также может потребоваться эндоскопический мешок для извлечения тканей.
При сальпингэктомии требуются перевязка и удаление маточной трубы и мезосальпинкса. Это м.б. выполнено с использованием биполярных инструментов, ультразвукового скальпеля или лапароскопической петли (ENDOLOOP). Они м.б. доступны не во всех операционных, и требуемые инструменты следует заказать до операции.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Пациентку подготавливают и укладывают для лапароскопической операции.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Доступ в БП осуществляется лапароскопическим методом, обычно добавляют 2-3 дополнительных порта. В зависимости от размера плодного яйца может потребоваться как минимум одна дополнительная канюля диаметром >10 мм, чтобы можно было удалить плодное яйцо в конце операции. После установки канюли перед запланированной процедурой выполняют осмотр БП и ОМТ.
- Этап 3. Разрез мезосальпинкса. Пораженную маточную трубу поднимают и удерживают атравматическими зажимами. Биполярный электродный зажим Клеппингера накладывают поперек проксимальной части маточной трубы. Должно быть достаточно режущего тока 25 Вт (рис. 1). Когда отмечается нулевая сила тока, коагулированную маточную трубу бледного цвета можно рассечь ножницами (рис. 2).
Рисунок 1. Коагуляция маточной трубы
Рисунок 2. Разрез мезосальпинкса
Затем зажим Клеппингера проводят через прилегающую проксимальную часть мезосальпинкса. Точно так же подают ток и рассекают коагулированную ткань. Этот процесс последовательно повторяют, перемещаясь от проксимальной части мезосальпинкса к его дистальной части под ампулой маточной трубы. После рассечения наиболее дистального сегмента мезосальпинкса маточная труба освобождается.
Также работают хорошо др. источники энергии. Сами монополярные ножницы м.б. подключены к току. При использовании данной техники сосуды мезосальпинкса сначала коагулируют электрохирургическим способом, а затем рассекают. Передовые биполярные технологии (LigaSure, ENSEAL), лазерная энергия и ультразвуковой скальпель являются подходящими вариантами. Выбор обычно определяется опытом хирурга в применении определенного метода. В зависимости от патологии окружающих ОМТ или наличия спаечного процесса некоторые методы м.б. предпочтительны.
Основная проблема любого из данных инструментов — это степень распространения тепла на окружающие ткани. Также на выбор могут влиять эффективность и скорость ИМН в случае кровотечения.
- Этап 4. Эндоскопическое лигирование петлей. В качестве альтернативы можно перевязать сосуды, кровоснабжающие маточную трубу внутри мезосальпинкса. На рис. 3 показана эндоскопическая шовная петля, охватывающая петлю маточной трубы, в которой обнаружена внематочная беременность. Можно использовать рассасывающиеся и медленно рассасывающиеся шовные петли. Последовательно накладывают 2-3 шовные петли, и маточную трубу дистальнее этих лигатур рассекают ножницами (рис. 4).
Рисунок 3. Эндоскопическое лигирование петлей
Рисунок 4. Иссечение части маточной трубы выше зоны лигирования эндоскопической петлей
- Этап 5. Сальпингэктомия, снижающая риск развития рака. У женщин с генетическими мутациями высокого риска после осуществления доступа в БП производят промывание позадиматочного пространства. Иссечение маточных труб начинают с места их соединения с рогом матки и продолжают до дистального конца. Иссеченные маточные трубы удаляют в эндоскопические мешки.
- Этап 6. Удаление тканей. В большинстве случаев трубной внематочной беременности плодное яйцо малого размера и обладает высокой гибкостью. Его можно надежно удерживать зажимами и продвинуть в одну из дополнительных канюль. Канюлю, захватывающие щипцы и внематочную ткань можно удалить единым блоком. Большое плодное яйцо можно поместить в эндоскопический мешок для предотвращения фрагментации при его удалении через лапароскопический порт.
В качестве альтернативы плодное яйцо большого размера при внематочной беременности можно морцеллировать с помощью ножниц в закрытом мешке. Методы удаления тканей проиллюстрированы в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Этап 7. Ирригация. Чтобы удалить всю ткань трофобласта, малый таз и БП орошают и аспирируют кровь и остатки тканей. Медленное и последовательное перемещение пациентки из положения Тренделенбурга в обратное положение Тренделенбурга также позволяет выявить остатки тканей и жидкость, которые затем аспирируют и эвакуируют из БП.
- Этап 8. Ушивание раны. Последующие этапы завершения операции повторяют этапы диагностической лапароскопии.
в) Послеоперационный пеирод. Как и при большинстве лапароскопических операций, пациентки могут возобновить предоперационную диету и уровень активности в соответствии с их комфортом, обычно в течение нескольких дней. Если сальпингэктомию выполняют по поводу внематочной беременности, Rh«-»-пациенткам вводят однократную дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho(D): 300 пг (1500 ME) в/м в течение 72 ч.
Чтобы идентифицировать пациенток, у которых может сохраняться ткань трофобласта, делают серию анализов сыворотки крови на β-ХГЧ до тех пор, пока он не будет определяться (Seifer, 1997). Spandorfer и соавт. (1997) сравнили уровни β-ХГЧ в сыворотке крови через 1 день после операции с уровнями, полученными до операции. Они обнаружили значительно более низкий процент персистирующей ткани трофобласта, если уровень β-ХГЧ снижался на >50%, и не отметили случаев, если его уровень снизился на >77%.
До достижения нулевых уровней β-ХГЧ используют контрацептивы, чтобы избежать путаницы между персистирующей тканью трофобласта и новой беременностью. После прерывания беременности на раннем сроке овуляция может возобновиться уже через 2 нед. В связи с этим, если требуется контрацепция, ее начинают применять вскоре после операции. Наконец, пациенток информируют о повышенном риске эктопической беременности в будущем.
Если сальпингэктомия, снижающая риск, выполняется женщине с повышенным риском ЗНО яичников, соответствующая генетическая информация, напр. статус по мутации BRCA, должна быть указана в форме заявки на патологическое исследование. Это побуждает к более тщательному исследованию и оценке образцов маточной трубы.
