Процедура тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ) полностью выполняется через лапароскопический доступ. После отделения ткани извлекают через влагалище или с помощью методов, описанных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
При равных факторах женщинам, которым планируется гистерэктомия, рекомендуется традиционная вагинальная гистерэктомия. Идеальные кандидаты для ТЛГ — пациентки, у которых проведение вагинальной гистерэктомии невозможно (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Таким образом, ТЛГ рассматривается как менее инвазивная альтернатива тотальной абдоминальной гистерэктомии.
По сравнению с тотальной абдоминальной гистерэктомией преимущества ТЛГ включают более быстрое восстановление, менее продолжительную госпитализацию, меньшее количество мелких осложнений со стороны раны или брюшной стенки и меньшую кровопотерю (Walsh, 2009). Эти преимущества зависят от освоения хирургом навыка и не всегда очевидны (Schindlbeck, 2008). Кроме того, частота повреждения нижних МВП при ТЛГ выше (Packiam, 2016; Teeluckdharry, 2015).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Тщательное обследование ОМТ и сбор анамнеза позволяют выявить факторы, которые помогают выбрать оптимальный хирургический подход. Важны размер и подвижность матки, хотя согласованное мнение о размере матки, исключающем ТЛГ, отсутствует.
Тем не менее большой объемной маткой с минимальной подвижностью м.б. трудно адекватно манипулировать, она ограничивает обзор во время операции и ее м.б. сложно извлечь. После признания возможности лапароскопического доступа предоперационная оценка аналогична таковой при лапароскопической гистерэктомии, описанной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Получение согласия. Как и при открытом подходе, возможные риски этой процедуры включают значительную кровопотерю и необходимость переливания крови, незапланированную аднексэктомию и повреждение ОМТ, в частности мочевого пузыря, мочеточника и кишечника. Осложнения, связанные с лапароскопией, включают повреждение крупных сосудов, мочевого пузыря, мочеточника и кишечника.
Также обсуждается риск перехода к открытой процедуре. В целом переход к лапаротомии может потребоваться, если ограничены обзор и манипуляции с органами, или если возникает кровотечение, которое невозможно остановить с помощью лапароскопических методов. В больших сериях случаев гистерэктомий по поводу доброкачественных заболеваний частота перехода к лапаротомии составляет 1-5% (Harmanli, 2009; McDonnell, 2018; Wallwiener, 2013).
3. Подготовка пациентки. Определяют группу крови и проводят пробу на совместимость на случай возможного переливания. Если это необходимо, подготовка кишечника перед лапароскопией может помочь при манипуляциях с толстой кишкой и визуализации анатомии малого таза путем эвакуации содержимого ректосигмоидного отдела. Клизмы перед операцией м.б. столь же эффективными для этой цели.
Профилактика АБ проводится в течение часа до разреза кожи; соответствующие варианты АБ перечислены в табл. 8. При лапароскопической гинекологической операции на решение о профилактике венозной тромбоэмболии влияют риски венозной тромбоэмболии, связанные с пациенткой и процедурой (Gould, 2012). Т.о., если ожидается более продолжительная операция, необходимость перехода к лапаротомии или присутствует исходный риск венозной тромбоэмболии, профилактика, как указано в табл. 10, является разумной.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Для этой процедуры можно использовать те же инструменты, что и при лапароскопической гистерэктомии или лапароскопической субтотальной гистерэктомии. Кроме того, маточный манипулятор, имеющий чашеобразное углубление для определения цервиковагинального перехода, полезен при выполнении кольпотомии и окончательном извлечении тканей. Если эти инструменты недоступны, недорогой альтернативой является прямоугольный ретрактор для разграничения переднего и заднего свода влагалища при кольпотомии.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. В большинстве случаев ТЛГ выполняют в стационаре под общим наркозом. Пациентку укладывают в нижнее литотомическое положение с опорами для ног. Для определения размера и формы матки, чтобы облегчить размещение порта, проводят бимануальное исследование. Брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея и орогастральный или назогастральный зонд.
- Этап 2. Маточный манипулятор. Маточный манипулятор с чашей для определения цервиковагинального перехода (VCare или Koh Сир с манипулятором RUMI) вводят через влагалище, чтобы облегчить манипуляции с маткой и очертить цервиковагинальный переход. Для установки манипулятора оценивают диаметр и толщину шейки матки. На основании этой информации выбирают размер чаши манипулятора (маленький, средний или большой).
Чтобы установить манипулятор, зев шейки расширяют до диаметра, позволяющего ввести шеечный расширитель № 8. Матку также исследуют, чтобы определить глубину полости для правильного размещения манипулятора.
Хирург проверяет проходимость баллона на кончике манипулятора, наполняя его воздухом через порт на противоположном конце. Сдутый наконечник проводят через зев шейки в полость эндометрия и ко дну матки. Здесь баллон повторно раздувают, чтобы зафиксировать манипулятор на месте (рис. 1, А).
Рисунок 1. Установка маточного манипулятора: А — наконечник манипулятора введен в полость матки; B — баллонный наконечник надут (слева). Кольпотомическая чаша пришита к шейке матки (справа); C — кольпотомическая чаша установлена; D — пневмоокклюзионный баллон введен и зафиксирован
Два фиксирующих шва медленно рассасывающейся нитью № 0 накладывают в положениях на 6 и 12 ч или на 3 и 9 ч, в зависимости от предпочтений хирурга. Чтобы надежно закрепить чашу и шейку матки, швы вводят в эктоцервикс и выводят сбоку от эндоцервикса. Затем каждый конец нити пропускают через отверстия в основании чаши (см. рис. 1, В). Их прочно прикрепляют к шейке матки на внешней стороне чаши (см. рис. 1, C).
После установки проксимальный край чаши ограничит шейно-влагалищный переход. При использовании VCare синюю вагинальную чашу затем продвигают внутрь, чтобы присоединить к внутренней чаше, и фиксируют с помощью фиксирующей ручки на внешнем конце манипулятора (см. рис. 1, D). Если используется чаша Koh, за кольпотомической чашей вводят пневмоокклюзионный баллон.
- Этап 3. Первые лапароскопические шаги. Первые шаги при ТЛГ аналогичны таковым при др. лапароскопических процедурах. Количество троакаров и их калибр могут варьировать, но в целом для ТЛГ требуется оптический порт размером 5-12 мм, обычно в области пупка, и два или три дополнительных порта, размещаемых в нижней части брюшной стенки.
В частности, два троакара размещают за латеральными границами прямой мышцы живота, тогда как третий может располагаться по центру и в головном направлении от дна матки. В случае подозрения на околопупочные спайки рассматривают возможность установки порта в левом верхнем квадранте.
- Этап 4. Осмотр малого таза. После установки канюль и лапароскопа и размещения пациентки в положении Тренделенбурга кишечник смещают тупым лапароскопическим зондом. Проводят тщательный осмотр малого таза и БП. На этом этапе принимают решение о продолжении ТЛГ или переходе к лапаротомии. При необходимости для восстановления нормальных анат. соотношений лизируют спайки.
- Этап 5. Идентификация мочеточника. Ирригационные жидкости и CO2, используемый для инсуффляции, могут со временем вызвать отек брюшины, который затруднит осмотр забрюшинных структур. По этой причине мочеточники следует идентифицировать на ранних этапах операции. Часто их легко увидеть под брюшиной, или можно вскрыть брюшину для их идентификации.
В таких ситуациях брюшину медиальнее подвешивающей связки яичника захватывают и фиксируют с помощью атравматических щипцов и надрезают ножницами. Для облегчения разреза с помощью ирригационного зонда можно нагнетать воду под брюшину, приподнимая ее. Затем отверстие в брюшине немного расширяют в каудальном и головном направлении вдоль предполагаемого хода мочеточника. Через это отверстие в брюшине идентифицируют мочеточник (Parker, 2004).
- Этап 6. Круглая связка, придатки и маточная артерия. Первоначальные шаги при ТЛГ аналогичны таковым при лапароскопической гистерэктомии, описанным в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), этапы с 5-го по 10-й. Эти шаги включают в себя пересечение круглой связки, сохранение или удаление придатков, смещение мочевого пузыря в каудальном направлении и коагуляцию маточных сосудов.
- Этап 7. Пересечение кардинальной связки. После коагуляции маточной артерии кардинальные связки пересекают с каждой стороны до уровня крестцово-маточных связок (рис. 2).
Рисунок 2. Пересечение кардинальной связки
- Этап 8. Кольпотомия. Этот разрез на цервиковагинальном переходе можно выполнять с помощью ультразвукового скальпеля, моно-полярных ножниц, монополярного крючка или острия плазменной кинетической иглы. Перед разрезом маточный манипулятор продвигают в головном направлении, чтобы позволить цервикальной чаше сместить мочеточники в боковом направлении и открыть оптимальное место для кольпотомии.
Кроме того, диссекция внутри пузырно-маточного пространства должна быть достаточной для смещения мочевого пузыря в каудальном направлении от места запланированной кольпотомии.
После завершения этих подготовительных этапов кольпотомию начинают с размещения инструмента для разреза в заднем цервиковагинальном переходе, который очерчивается цервикальной чашей. Если кольпотомическая чаша не используется, очертить шейно-влагалищный переход можно, используя простой инструмент, напр. прямоугольный ретрактор или губку на палочке, вводимый вагинально в задний свод. Сначала вскрывают заднюю стенку влагалища (рис. 3).
Затем, расширяя этот разрез, рассекают маточно-крестцовую связку (рис. 4). Противоположную маточно-крестцовую связку затем разделяют близко к шейке матки. В последнюю очередь делают передний кольпотомический разрез (рис. 5). Чтобы свести к минимуму скручивание и нарушение ориентации образца, латеральные точки культи влагалища рассекают в последнюю очередь (рис. 6).
Рисунок 3. Задняя кольпотомия
Рисунок 4. Пересечение правой маточно-крестцовой связки и продолжение кольпотомии влево
Рисунок 5. Передняя кольпотомия
Рисунок 6. Соединение переднего и заднего кольпотомических разрезов
Обычно эта техника позволяет поддерживать гемостаз. Чтобы предотвратить термическое повреждение ткани влагалища и последующее расхождение культи, количество электрохирургических операций на культе влагалища минимизируют.
- Этап 9. Удаление матки. Если размер матки позволяет, ее удаляют без повреждения через свод влагалища с помощью манипулятора (рис. 7). Матку большого размера удаляют с использованием методов извлечения тканей, описанных в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Рисунок 7. Удаление матки и манипулятора
- Этап 10. Ушивание культи влагалища. Культю ушивают лапароскопически непрерывным швом рассасывающейся нитью, узловыми швами в форме восьмерки или сшивающим устройством. Предпочтение отдают медленно рассасывающемуся материалу, а маточно-крестцовую связку включают в закрывающий элемент для поддержки культи влагалища (рис. 8). Если используется традиционный шов, нужно сохранять натяжение тканей для полного закрытия культи.
Рисунок 8. Ушивание культи влагалища
При использовании самофиксирующегося шовного материала процедуру изменяют в соответствии с рекомендациями производителя, чтобы ослабить натяжение стежка между сближенными тканями культи. Кроме того, если используются самофиксирующиеся шовные материалы, рекомендуется сделать как минимум два завершающих стежка в направлении, противоположном первоначальному направлению ушивания, чтобы сохранить натяжение тканей.
Напр., если ушивание выполняется справа налево, хирург, дойдя до дальнего левого конца, затем наложит два дополнительных шва слева направо перед окончательным разрезанием нити. Рекомендуется разрезать нить заподлицо с тканью, чтобы снизить риск повреждения кишечника самофиксирующейся нитью.
Для предотвращения последующего расхождения культи необходимо убедиться в том, что ткани ушиты на всю толщину. В качестве альтернативы менее опытные в лапароскопическом наложении швов хирурги могут ушить культю через вагинальный доступ после удаления матки, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
После ушивания культи выполняют орошение тканей и подтверждают гемостаз. Во время этого осмотра снижают внутрибрюшное давление, чтобы идентифицировать источники кровотечения.
- Этап 11. Завершающие этапы операции. Завершение этой операции аналогично таковому при диагностической лапароскопии.
в) Послеоперационный период. Преимущества лапароскопического подхода включают быстрое возвращение к нормальному питанию и физической активности. Как правило, вечером в день операции катетер Фолея удаляют, диету расширяют, и пациентке разрешают передвигаться. Парентеральные анальгетики быстро заменяют на пероральные. Соблюдают обычные для абдоминальной гистерэктомии меры предосторожности, связанные с ограничением нагрузки на БП поднятием тяжестей.
Возобновление половой жизни откладывают на срок, аналогичный таковому при абдоминальной гистерэктомии, который обычно составляет 6 нед.
Расхождение культи влагалища является серьезным послеоперационным осложнением, которое чаще возникает после лапароскопической гистерэктомии, чем после вагинальной гистерэктомии или тотальной абдоминальной гистерэктомии (Sandberg, 2017; Uccella, 2012). В больших сериях случаев ТЛГ частота этого осложнения составляет ~1% (Hur, 2016).
К провоцирующим факторам относятся коитус, состояния, которые хронически повышают в/брюшное давление, плохая хирургическая техника и факторы, связанные с плохим заживлением ран (Fuchs Weizman, 2015; Nezhat, 2018). У пациенток наблюдается вагинальное кровотечение или эвисцерация. Обычно лечение включает иссечение краев культи влагалища, повторное сближение краев с помощью медленно рассасывающегося шва и профилактику АБ. Однако для восстановления поврежденного кишечника может потребоваться более обширная операция.
С профилактической точки зрения, надежная начальная хирургическая техника направлена на минимизацию электрохирургических повреждений во время кольпо-томии и ограничение чрезмерного высушивания тканей культи влагалища. Также необходимо обеспечить сближение всех плоскостей тканей, в частности полное ушивание стенки влагалища. При сближении краев раны включают достаточное количество жизнеспособной ткани, не подверженной тепловому воздействию.
Предпочтение отдают медленно рассасывающемуся шовному материалу, а не рассасывающемуся. Кроме того, лапароскопическое двухслойное ушивание может иметь преимущество перед однослойным ушиванием восьмеркой (Jeung, 2010). Наконец, способ ушивания культи, вероятно, менее важен, чем перечисленные выше клинические моменты. Данные поддерживают как лапароскопический, так и вагинальный подходы к ушиванию культи (Stevens, 2013; Uccella, 2012, 2018).
