Гистероскопия обеспечивает эндоскопический обзор полости эндометрия и устья маточных труб. Показания к проведению процедуры разнообразны и включают в себя обследование по поводу аномального маточного кровотечения, бесплодия, оценку выявленных при УЗИ в/полостных образований или определение местоположения утерянного ВМС.
Противопоказания к гистероскопии включают беременность и ИППП, включая ВГЧ. Кроме того, распространенный рак матки или шейки матки м.б. сопряжен с чрезмерным риском кровотечения или распространения опухолевых клеток. В последнем случае клетки возвращаются по маточным трубам и попадают в БП. Тем не менее гистероскопия приемлема как часть обследования по поводу аномального маточного кровотечения {American College of Obstetricians and Gynecologists, 2008).
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. Осложнения при диагностической гистероскопии нечасты. Они описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) и включают перфорацию матки и перегрузку объемом. Газовая эмболия встречается редко.
2. Подготовка пациентки. Оценка уровня ХГЧ в моче или сыворотке до гистероскопии позволяет исключить беременность у женщин репродуктивного возраста. Активную цервиковагинальную инфекцию выявляют при физикальном обследовании и лечат до операции. Женщинам с факторами риска гонореи или хламидийной инфекции показано специфическое для организма обследование МАНК.
Если наружный зев шейки матки маленький или стенозирован, полезно созревание шейки матки. Варианты описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Однако рутинное использование ЛП не рекомендуется и может привести к кровотечению, которое затрудняет гистероскопический обзор {Choksuchat, 2010; Salazar, 2018). Инфекция и венозная тромбоэмболия после гистероскопической операции редки.
Соответственно, профилактика обычно не требуется {American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Диагностическую гистероскопию выполняют с помощью небольших эндоскопов диаметром от 3 до 5 мм. Они м.б. жесткими, полужесткими или гибкими. Описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) гистероскопы обычно имеют канал для расширяющей среды. Многие эндоскопы имеют рабочий канал, в который продевают небольшие рабочие инструменты.
Для большинства диагностических процедур мы используем гистероскоп Bettocchi с изотоническим раствором натрия хлорида или цифровую портативную систему Endosee (видеогистероскоп со встроенным видеомонитором для одноразового использования) (рис. 1).
Рисунок 1. Портативная беспроводная гистероскопическая система Endosee
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Диагностическую гистероскопию можно проводить в гинекологическом кабинете или амбулаторно. Чисто диагностические процедуры часто не требуют анестезии, однако НПВС, применяемые перед операцией внутрь, уменьшают дискомфорт. Кроме того, интрацервикальное или парацервикальное введение местного анестетика снижает боль во время и после процедуры.
Напротив, местные ЛС, наносимые на шейку матки или в полость матки, бесполезны (Munro, 2010). Др. вариант — в/в-седация. Для пациенток, которые плохо переносят необходимые манипуляции при данном обследовании, м.б. предпочтительно проведение процедуры в условиях дневного хирургического стационара под общей анестезией.
Пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, а влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству. Если пациентка давно не мочилась, ей опорожняют мочевой пузырь. Поскольку диагностическая гистероскопия — это короткая процедура, связанная с небольшой кровопотерей или ее отсутствием, для расширения матки обычно используют изотонический раствор натрия хлорида.
В настоящее время CO2 применяют редко, но при его использовании следует избегать крутого положения Тренделенбурга, чтобы предотвратить газовую эмболию.
- Этап 2. Сборка гистероскопа. При использовании стандартного одноканального жесткого гистероскопа его помещают во внешний тубус и фиксируют. Световой шнур прикрепляют к осветительной опоре на внешней части гистероскопа. К впускному каналу гистероскопа присоединяют трубку с расширяющей средой.
- Этап 3. Введение гистероскопа. Дискомфорта, связанного с использованием вагинального зеркала, можно избежать, введя гистероскоп непосредственно во влагалище с помощью бесконтактного метода или вагиноскопической техники (Cooper, 2010; Di Spiezio Sardo). Для этого после введения гистероскопа, аккуратно нажимая кончиками пальцев, хирург сводит половые губы. После этого поток изотонического раствора натрия хлорида медленно расширяет влагалище, открывая шейку матки для прямого входа (рис. 2).
Рисунок 2. Вагиноскопия
Вместо этого можно использовать вагинальное зеркало с наложением однозубого крючка на шейку матки или без него. Однозубый крючок стабилизирует шейку матки и обеспечивает легкое противодействие, позволяя гистероскопу пройти через потенциально плотный эндоцервикальный канал. Чтобы ввести гистероскоп диаметром от 4 до 5 мм, расширения эндоцервикального канала обычно не требуется.
Более того, зондирование матки не рекомендуется, потому что информацию о глубине матки и наклоне полости получают путем прямого визуального контроля во время введения гистероскопа. Маточный зонд также может травмировать эндоцервикс или эндометрий, что изменяет анатомию слизистой оболочки до осмотра или вызывает скрытое кровотечение.
После того как гистероскоп введен в эндоцервикальный канал и началось введение расширяющей среды, гидростатическое давление служит мягким жидкостным обтуратором. При растянутом эндоцервикальном канале хирург непосредственно видит канал, что позволяет ему продвигать наконечник гистероскопа вперед. При правильном введении гистероскопа его длинная ось совпадает с осью эндоцервикального канала.
Для диагностических целей подходит гистероскоп, оборудованный линзой с углом обзора 0,12 или 30°. При использовании линзы с углом обзора 0° эндоцервикальный канал должен располагаться по центру поля зрения. При использовании изогнутой линзы световой шнур направлен вниз, а угол линзы направлен вверх. Важно отметить, что при такой ориентации эндоцервикальный канал не должен находиться в центре поля зрения.
Вместо этого, как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), в нижней части поля зрения должен быть виден темный круговой канал, что отражает надлежащим образом настроенный гистероскоп.
- Этап 4. Гистероскопический осмотр. Во время введения гистероскопа эндоцервикальный канал осматривают в целях выявления аномалий. Оказавшись внутри полости матки, гистероскоп удерживают в дистальной части полости, чтобы сделать обзорную оценку. Гистероскоп систематически перемещают ко дну матки, а затем влево и вправо, чтобы осмотреть устья маточных труб (рис. 3).
Рисунок 3. Гистероскопическая фотография нормального устья маточной трубы
Если используется угловая линза, гистероскоп может оставаться на средней линии и просто поворачивается по часовой стрелке и против часовой стрелки, чтобы получить вид сбоку. При необходимости уменьшение потока расширяющей среды может помочь выявить поражения, которые м.б. уничтожены или сглажены под воздействием большего гидростатического давления.
- Этап 5. Специфические процедуры. Если выявлены специфические поражения, после полного осмотра полости обычно берут их образец для биопсии с помощью гистероскопических щипцов. Биопсийные щипцы и образец извлекают вместе через рабочий канал. В случае необходимости взятия дополнительных образцов щипцы повторно вводят через канал. Если планируется диагностическое выскабливание, его выполняют после гистероскопии и осмотра полости.
Если планируется удаление ВМС, ее расположение в полости матки, эндометрия, стенке матки или БП определяют до операции, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Большинство устройств, находящихся в полости матки, можно захватить струной или стержнем с помощью гистероскопических захватывающих щипцов и легко извлечь после полного удаления гистероскопа. «Вросшие» в стенку или фрагментированные устройства можно удалить по частям.
Иногда устройство, располагающееся в толще миометрия, врезается в стенку, и его наконечник направлен в каудальном направлении. В этом случае захватывают устройство и направляют контролируемое давление в сторону дна матки, чтобы сместить его. При глубоко встроенных ВМС может потребоваться одновременная лапароскопия, чтобы выявить перфорацию матки и определить, лучше ли удалять устройство гистероскопическим методом или выбрать лапароскопический подход.
- Этап 6. Завершение процедуры. По окончании процедуры поток расширяющей среды останавливают, а гистероскоп, а затем однозубый крючок удаляют. Важным шагом на этом этапе и на протяжении всей процедуры является регистрация количества использованной жидкости для расширения и количества излившейся жидкости. Эти значения используют для расчета дефицита жидкости, который включают в протокол операции.
в) Послеоперационный период. Пациентки обычно восстанавливаются быстро, а течение послеоперационного периода сходно с таковым после процедуры выскабливания. Диету и активность можно возобновлять по желанию пациентки. Кровянистые выделения или легкое кровотечение не редкость и обычно прекращаются в течение нескольких дней.
