Показания к удалению полипа эндометрия включают аномальное маточное кровотечение, бесплодие и риск ЗНО. Основание полипа можно срезать гистероскопическими ножницами или петлей резектоскопа. Полип также м.б. морцеллирован (Salim, 2011). Оба варианта универсальны для удаления небольших полипов или больших полипов с широким основанием. Эти же шаги полипэктомии также можно использовать для удаления оставшихся продуктов зачатия (Capmas, 2019).
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Перед полипэктомией обычно проводят предоперационное трансвагинальное УЗИ или УЗИ с инфузией изотонического раствора натрия хлорида для оценки анатомии полости матки. Таким образом, информацию, касающуюся размера, количества и расположения полипов, оценивают до операции.
В редких случаях показано МРТ, чтобы полностью отличить предполагаемый полип от подслизистой лейомиомы. Это позволит определить, требуется ли полипэктомия или миомэктомия.
2. Получение согласия. Частота осложнений при этой процедуре низкая и отражает общую частоту осложнений при гистероскопии. Таким образом, с пациенткой обсуждают возможность кровотечения, инфекции, перфорации матки, перегрузки жидкостью и газовой эмболии.
3. Подготовка пациентки. Как и большинство гистероскопических процедур, полипэктомию в идеале выполняют во время фолликулярной фазы менструального цикла. В это время слизистая оболочка эндометрия самая тонкая, и полипы легче всего идентифицировать.
В рамках стандартного обследования по поводу аномального маточного кровотечения у пациенток с риском рака эндометрия м.б. выполнена предоперационная биопсия эндометрия. Вместо этого у пациенток из группы риска после полипэктомии м.б. выполнено диагностическое выскабливание. Предоперационное применение АБ или профилактика венозной тромбоэмболии обычно не требуются (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a, e).
б) Ход операции:
1. Инструменты. Резектоскоп с 90° петлевым электродом идеально подходит для удаления полипов. Также можно использовать в/маточный морцеллятор. Это полая канюля, присоединенная к аспиратору, который втягивает полип в отверстие канюли. Внутри канюли острое лезвие, устройство быстро разрушает большие или маленькие образования.
При таком же давлении всасывания фрагменты ткани вытягиваются из полости матки. Наконец, при более мелких полипах через операционный канал 5F (оперативный гистероскоп с 5-мм рабочим каналом) можно пропустить щипцы для удаления полипов или корзины для извлечения камней из мочеточника (Casey, 2017).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Для обезболивания при простой полипэктомии в амбулаторных условиях подходят НПВС внутрь, инъекции местного анестетика или в/в-седация. Тем не менее многие из этих процедур до сих пор выполняют в дневных хирургических отделениях под общей или регионарной анестезией. Необходимая степень безопасности при использовании расширяющей среды, особенно гипотонической жидкости, лучше всего м.б. обеспечена в операционной.
Кроме того, некоторые пациентки могут лучше переносить процедуру, выполняемую в условиях операционной.
После адекватной анестезии пациентку укладывают в стандартное литотомическое положение, подготавливают влагалище к хирургическому вмешательству и дренируют мочевой пузырь. Реже устанавливают катетер Фолея.
- Этап 2. Выбор среды. Гистероскопическая морцелляция может выполняться при использовании изотонического раствора натрия хлорида. Однако, если используется монополярный резектоскопический электрод, требуется неэлектролитный р-р, и следует учитывать риски гипонатриемии. В качестве альтернативы биполярный резектоскопический электрод позволяет проводить операцию в изотонической среде с электролитом, напр. с изотоническим раствором натрия хлорида.
Эта среда связана с более низким риском перегрузки жидкостью или гипонатриемии. Как и при любой гистероскопической процедуре, во время операции рассчитывают и регулярно фиксируют дефицит объема жидкости.
- Этап 3. Расширение шейки матки. В зависимости от выбранного размера гистероскопа может потребоваться расширение шейки матки до диаметра >8 мм. Однако чрезмерное расширение шейки матки может привести к вытеканию жидкости вокруг гистероскопа, результатом чего являются неадекватное расширение матки и плохая визуализация. Подобным образом это может происходить после созревания шейки матки с применением мизопростола, и это средство применяется по показаниям (Salazar, 2018).
- Этап 4. Резекция. Включают приток среды и резектоскоп вводят в эндоцервикальный канал под прямым гистероскопическим контролем. После входа в полость выполняют панорамный осмотр для определения местоположения и количества полипов. Затем петлю резектоскопа выдвигают, чтобы обойти каждый полип. Электрохирургический ток применяют только тогда, когда петлю втягивают к шейке матки, чтобы разрезать основание полипа.
В случае продвижения электрохирургической режущей петли при активном токе существует риск перфорации матки и повреждения прилегающих структур малого таза. Затем срезанный полип захватывают и легко извлекают, после того как весь гистероскоп удаляют через зев шейки матки.
При большом полипе для полного удаления может потребоваться несколько подходов петлевым электродом. Проходы начинают от кончика полипа и продвигаются, пока не будет достигнуто основание. Фрагменты полипа не нужно удалять после каждого прохода. Резецированные фрагменты могут плавать в полости по мере продолжения резекции. После удаления всего полипа фрагменты собирают на листе Telfa, т.к. они вытекают из полости вместе с расширяющей средой. Такая практика позволяет поддерживать визуализацию полипа.
Она также сводит к минимуму риск газовой эмболии и перфорации, который связан с многочисленным повторным введением инструментов в полость. При более крупных полипах количество плавающих фрагментов будет увеличиваться. Т.о., перед полной резекцией может потребоваться опорожнение полости, чтобы обеспечить беспрепятственный обзор во время резекции.
- Этап 5. Морцелляция. Как и при петлевой резекции, включают отток расширяющей среды, вводят гистероскоп и приспособление для морцелляции, размещенное в его рабочем канале. Во время морцелляции иссечение продолжают от кончика полипа к основанию (рис. ниже). Кроме того, образование удерживают между отверстием морцеллятора и оптикой камеры.
Гистероскопическая полипэктомия
Морцеллятор также обеспечивает аспирацию, которая позволяет удалить кровь, остатки тканей и сгустки во время резекции крупных образований. Преимуществами этого подхода являются большая оптическая четкость и непрерывное извлечение фрагментов тканей.
- Этап 6. Остановка кровотечения. Источники кровотечения можно коагулировать с помощью той же резекционной петли, используя коагулирующий ток. При обильном или постоянном кровотечении в полость матки можно ввести катетер Фолея с баллоном на 30 мл и раздуть его для тампонирования сосудов.
- Этап 7. Удаление инструментов. В конце процедуры поток расширяющей среды останавливают, и гистероскоп, а затем однозубый крючок удаляют. Важным шагом на этом этапе и на протяжении всей процедуры является учет объема использованной жидкости. Полученный в ходе процедуры образец отправляют на патогист. исследование.
в) Послеоперационный период. Восстановление после полипэктомии обычно происходит быстро и аналогично таковому при др. гистероскопических процедурах. Кровянистые выделения или легкое кровотечение являются обычным явлением и, как правило прекращаются в течение нескольких дней.
