Лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки отличается от тотальной лапароскопической гистерэктомии тем, что ампутируется тело матки, но шейка матки остается. После освобождения тела матки его выводят через задний кольпотомический разрез, мини-лапарото-мический разрез или подвергают закрытой морцелляции. Преимущества заключаются в сохранении маточно-крестцовых и кардинальных связок, которые важны для поддержки таза.
Это также отличная альтернатива для случаев, осложненных обширным спаечным процессом. В частности, наличие спаечного процесса между мочевым пузырем и нижним сегментом матки в пузырно-маточном пространстве или в позадиматочном пространстве может затруднить удаление шейки матки. В связи с этим снижается вероятность повреждения мочеточника и мочевого пузыря, если избежать трудного рассечения тканей.
Наконец, чтобы свести к минимуму последующую эрозию сетки влагалища, в случае запланированной одновременной сакрокольпопексии м.б. выполнена ретенция культи шейки матки. Преимущества описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Перед выбором надвлагалищной ампутации матки исключают определенные противопоказания к сохранению шейки матки, напр., преинвазивные или инвазивные поражения шейки матки или тела матки. Пациентки с риском несоблюдения стандартного скрининга на рак шейки матки могут иметь относительные противопоказания.
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. Тщательное обследование ОМТ и сбор анамнеза позволяют выявить факторы, которые помогают выбрать оптимальный хирургический подход. Важны размер и подвижность матки, хотя согласованное мнение о размере матки, исключающем возможность проведения лапароскопической надвлагалищной ампутации матки, отсутствует. Тем не менее большой объемной маткой с минимальной подвижностью м.б. трудно адекватно манипулировать, она ограничивает обзор во время операции и ее м.б. сложно извлечь.
После признания возможности лапароскопического доступа предоперационная оценка аналогична таковой при лапароскопической гистерэктомии, описанной в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Получение согласия. Как и при открытом подходе, возможные риски лапароскопической надвлагалищной ампутации матки включают кровопотерю и необходимость переливания крови, незапланированную аднексэктомию и повреждение др. ОМТ, в частности мочевого пузыря, мочеточника и кишечника. Осложнения, вызванные лапароскопией, включают повреждение крупных сосудов, мочевого пузыря и кишечника во время установки троакара.
При лапароскопической надвлагалищной ампутации матки эндометрий в нижнем сегменте матки может сохраняться в послеоперационном периоде. Возможным последствием является риск долгосрочного циклического кровотечения. Частота данного осложнения в ранних исследованиях достигает 24%, но в более поздних исследованиях она ниже и составляет 5-10% (Окаго, 2001; Sasaki, 2014; van der Stege, 1999).
Методы абляции или резекции большей части нижнего сегмента матки и проксимальной части эндоцервикальной ткани, по-видимому, уменьшают риск долгосрочного кровотечения (Nouri, 2013; Schmidt, 2011; Wenger, 2005).
В некоторых случаях может потребоваться вторичное удаление культи шейки матки. Данная процедура, называемая трахелэктомией, м.б. показана в том случае, если в послеоперационном периоде развивается стойкое длительное кровотечение или значительная последующая неоплазия шейки матки. В целом частота трахелэктомии сходна с частотой долгосрочных кровотечений и имеет тенденцию к снижению.
Также обсуждается риск перехода к открытой процедуре. Частота, характерная для надвлагалищной ампутации матки, ниже, чем при лапароскопической гистерэктомии, и колеблется в пределах 1-3% (Bojahr, 2006; Grosse-Drieling, 2012; Wallwiener, 2013). В целом переход к лапаротомии может потребоваться в случае ограничения обзора и манипуляции с органами, или если развивается кровотечение, которое невозможно остановить с помощью лапароскопических методов.
3. Подготовка пациентки. Определяют группу крови и проводят пробу на совместимость на случай возможного переливания. Если это необходимо, подготовка кишечника перед лапароскопией может помочь при манипуляциях с толстой кишкой и обзоре анатомии ОМТ путем эвакуации содержимого ректосигмоидного отдела. Клизмы перед операцией м.б. столь же эффективными для данной цели. ХПр АБ проводится в течение часа до разреза кожи; соответствующие варианты АБ перечислены в табл. 8.
При лапароскопической гинекологической операции на решение о профилактике венозных ТЭО влияют риски, вызванные пациенткой и процедурой (Gould, 2012). Т.о., если ожидается более продолжительная операция, необходимость перехода к лапаротомии или присутствует исходный риск венозных ТЭО, профилактика, как указано в табл. 10, является разумной.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Во время ампутации шейки матки для удаления тела матки можно использовать тупые ножницы, ультразвуковой скальпель, лазер или монополярную иглу или ножницы. Окклюзия сосудов — важный компонент любой гистерэктомии. Для этих целей можно использовать монополярные или биполярные электрохирургические инструменты, ультразвуковой скальпель, ИМН для наложения скоб, традиционные швы и сшивающие ИМН.
Многие из данных ИМН доступны не во всех операционных, и необходимые инструменты следует заказывать до операции. После иссечения опухоли извлечение тканей м.б. выполнено несколькими способами, описанными в этапах 3, 4 и 5. Т.о., перед операцией готовят необходимые эндоскопические мешки или морцелляторы.
2. Этапы операции:
- Этап 1. Первые шаги. Первые шаги при лапароскопической надвлагалищной ампутации матки в целом соответствуют таковым при лапароскопической гистерэктомии, включая коагуляцию маточных сосудов. Они описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), шаги 1-10. При лапароскопической надвлагалищной ампутации матки вскрытие пузырно-цервикального пространства и каудальная мобилизация мочевого пузыря м.б. менее обширными, т.к. шейка матки сохраняется.
- Этап 2. Ампутация матки. Тело матки отделяют от шейки в точке чуть ниже внутреннего зева шейки матки и выше маточно-крестцовых связок (рис. 1). Чтобы ограничить возможность сохранения эндометрия, выполняется разрез конической формы, который проникает вниз в шейку матки (рис. 2-4). После ампутации также м.б. выполнено адъюнктивное удаление клина или абляция эндо-цервикального канала, чтобы снизить риск послеоперационного циклического кровотечения (рис. 5).
Рисунок 1. Разрез начинают над маточно-крестцовыми связками
Рисунок 2. Разрез расширяют кзади
Рисунок 3. Конический разрез продолжают кпереди
Рисунок 4. Завершение удаления
Рисунок 5. Коагуляция эндоцервикального канала
- Этап 3. Извлечение тканей. После ампутации тело матки необходимо извлечь. Варианты включают мини-лапаротомию, кольпотомию и закрытую морцелляцию. Хотя данные методы описаны здесь для тела матки, их можно использовать для хирургического удаления др. структур.
Во-первых, при удалении меньших структур для извлечения тела матки можно сделать мини-лапаротомический разрез длиной 3-4 см. Обычно выполняют небольшой разрез по Пфанненштилю, хотя также подходит небольшой вертикальный разрез по срединной линии. Оба разреза показаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
При большом размере матки можно использовать мешок для извлечения тканей, который создает закрытую среду для морцелляции ножницами (Clark, 2018; Siedhoff, 2017). Для этого в БП изначально помещают мешок. Мешок, содержащий иссеченный образец, выводят на поверхность и раскрывают веером снаружи вокруг мини-лапаротомического разреза.
Одноразовый самоудерживающийся круговой ретрактор помещают в отверстие пакета и одновременно открывают внутри разреза. Это создает замкнутую среду, в которой удаляемую структуру можно разделить вручную ножницами или скальпелем.
- Этап 4. Кольпотомия. В качестве альтернативы м.б. выполнена задняя кольпотомия, аналогичная таковой при вагинальной гистерэктомии. Чтобы войти в позадиматочное пространство, выполняют вмешательство на влагалище и, чтобы обнажить шейку матки и задний свод, накладывают ручные ретракторы. Маточный манипулятор поднимают кпереди, а на заднюю стенку влагалища накладывают зажим Эллиса на расстоянии 2-3 см от заднего шейно-вагинального перехода.
Зажим Эллиса оттягивают вниз, чтобы создать натяжение задней стенки влагалища, как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). После этого задний свод влагалища разрезают изогнутыми ножницами Мейо и входят в позадиматочное пространство.
В качестве альтернативы кольпотомия м.б. выполнена лапароскопически путем рассечения позадиматочного пространства монополярным инструментом, ультразвуковым скальпелем или ножницами Endo Shears вблизи шейно-влагалищного перехода. Маточный манипулятор используют для отведения матки кпереди, чтобы создать пространство для кольпотомии. Чтобы очертить пространство, можно использовать влагалищную губку.
Как показано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), следует избегать ректосигмоидного соединения и мочеточников, которые лежат рядом с планируемым кольпотомическим разрезом. При кольпотомии пневмоперитонеум немедленно теряется. Если лапароскопический инструмент уже удерживает образец, его можно провести через кольпотомический разрез и извлечь через влагалище.
При большом размере матки использование эндоскопического мешка во время извлечения тканей через кольпотомический разрез позволяет создать закрытую среду для морцелляции ножницами (Cohen, 2019; Kliethermes, 2017). Это снижает риск непреднамеренного диссеминирования тканей во время фрагментации, хотя долгосрочные данные о безопасности отсутствуют. После извлечения тканей кольпотомический разрез ушивают прерывистыми швами или непрерывным швом с использованием медленно рассасывающейся нити № 0.
- Этап 5. Морцелляция. В рамках третьего метода для механической морцелляции в замкнутом пространстве используют большой эндоскопический мешок, в котором содержится инсуффлированный газ и который соответствует БП. После введения мешка в БП его разворачивают, чтобы поместить в него образец и впустить газ.
В зависимости от патологии мешок можно вывести наружу через один абдоминальный порт или разрез либо использовать просто как вкладыш, улавливающий диссеминированную ткань во время механической или ручной морцелляции (Cohen, 2014; Einarsson, 2014; Srouji, 2015).
Во время механической морцелляции тело матки осторожно захватывают зубчатым инструментом, напр. однозубым крючком, и подводят к передней брюшной стенке. В связи с возможностью повреждения окружающих органов морцелляторы не следует перемещать в сторону захваченной ткани, наоборот, ткани следует доставлять к морцеллятору (рис. 6) (Milad, 2003). Важно, чтобы хирург всегда держал наконечник морцеллятора в поле зрения.
Рисунок 6. Морцелляция тела матки
Для уменьшения объема структуры используют технику пилинга, а не удаления сердцевины. Во время процедуры однозубый крючок, удерживающий тело матки, втягивают в цилиндр морцеллятора и проводят мимо края лезвия морцеллятора. Это позволяет избежать контакта металла с металлом, который притупляет лезвие. В случае длительной морцелляции, напр. при крупной матке, лезвие может затупиться.
В данном случае генератор позволяет реверсировать направление вращения лопасти. Качество резки при этом обычно восстанавливается, что обеспечивает достаточный срок службы лезвия для завершения процедуры.
После морцелляции газ выпускают, а пакет и его содержимое извлекают. Ограничения доступных в настоящее время мешков для извлечения тканей включают их размер, диаметр рабочего отверстия, предел прочности мешка и его проницаемость (Cohen, 2016).
- Этап 6. Гемостаз. Источники кровотечения коагулируют, и хирург может сблизить брюшину, покрывающую мочевой пузырь и позадиматочное пространство, чтобы покрыть культю шейки матки, используя медленно рассасывающуюся нить 2-0. В качестве альтернативы на гемостатическом участке хирургического вмешательства можно разместить рассасывающиеся адгезионные барьеры (Interceed, Seprafilm).
- Этап 7. Финальные этапы лапароскопии. Процедуру завершают так же, как при обычных лапароскопических вмешательствах.
в) Послеоперационный период. Преимущества лапароскопии включают быстрое возвращение к нормальному питанию и физической активности. При надвлагалищной ампутации матки отсутствует длительно заживающая культя влагалища. Однако возобновление половой жизни откладывают на 2 нед, чтобы обеспечить адекватное внутреннее заживление.
