Дриллинг яичников — метод пункции капсулы яичника с помощью электрохирургической иглы или лазерного луча. Как и при клиновидной резекции яичников, конечная цель этой процедуры — уменьшить количество ткани, вырабатывающей андрогены, у женщин с СПКЯ. Однако при клиновидной резекции для определения объема резецируемой ткани требуется длинный кортикальный разрез.
Таким образом, вторичное бесплодие вследствие спаек является частым послеоперационным осложнением (Buttram, 1975; Toaff, 1976). Чтобы свести к минимуму этот риск и избежать лапаротомии, были разработаны методики дриллинга яичников с использованием лапароскопии.
По сравнению со стимуляцией гонадотропинами, дриллинг яичников связан с более низкими показателями СГЯ и многоплодной беременности (Farquhar, 2012). К недостаткам относятся хирургические риски и стоимость лапароскопии, риски образования спаек в малом тазу и опасения по поводу долгосрочного воздействия на овариальный резерв. Соответственно, дриллинг яичников рассматривается как терапия второй линии (Teede, 2018).
Эта процедура м.б. полезна для пациенток, у которых не происходит овуляция при применении кломифена («Кломифена цитрата»), которые подвержены риску СГЯ или которые хотят минимизировать риск многоплодной беременности. Чтобы ограничить адгезию яичников и сохранить овариальный резерв, некоторые специалисты рекомендуют проводить дриллинг только одного яичника.
Однако данные, показывающие превосходные или сопоставимые показатели зачатия и рождаемости при одностороннем лечении, противоречат друг другу {Abu Hashim, 2018; Rezk, 2016; Zahiri Sorouri, 2015).
Внимание! He рекомендуется проводить лапароскопический дриллинг у пациенток с СПКЯ с целью решения проблем, напрямую не связанных с бесплодием, а именно: для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении*.
P.S. * КР РФ «Синдром поликистозных яичников», 2021.
а) Предоперационная подготовка:
1. Получение согласия. По-видимому, непосредственно после дриллинга яичников количество осложнений относительно мало. Кровотечение, инфекция и термическое повреждение кишки случаются нечасто. Аналогичным образом атрофия яичников после дриллинга встречается редко, но о таких случаях сообщалось (Dabirashrafi, 1989). Чаще отмечалось снижение уровня антимюллерова гормона. Однако следует помнить о том, что СПКЯ связан с высоким уровнем антимюллерова гормона {Giampaolino, 2017; Kandil, 2018).
Т.о., снижение антимюллерова гормона может отражать потерю овариального резерва или указывать на положительную динамику течения эндокринопатии при СПКЯ (Amer, 2017).
Однако образование спаек после этой процедуры является обычным явлением. Большинство этих спаек при повторной лапароскопии обычно классифицируются как минимальные или легкие (Giampaolino, 2016; Gurgan, 1991). Более того, исследователи описали лишь минимальное снижение фертильности вследствие этих спаек, если таковое наблюдалось (Gurgan, 1992; Naether, 1993). Однако этот риск обсуждают с пациенткой до операции.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Дриллинг яичников можно выполнить с помощью монополярной или биполярной электрохирургической энергии или различных лазеров. Цель — очаговое повреждение стромы и коры яичника. В настоящее время нет исследований, подтверждающих превосходство какой-либо методики {Strowitzki, 2005).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Положение пациентки и анестезия аналогичны таковым при др. лапароскопических процедурах.
- Этап 2. Абдоминальный доступ. Для этой лапароскопической процедуры используют 3 разреза. В дополнение к первичному пупочному разрезу устанавливают 2 порта в нижних отделах живота, по одному с каждой стороны. Эти нижние порты служат входными отверстиями для наконечника электрохирургической иглы и захватывающих щипцов.
- Этап 3. Дриллинг яичников. Яичник приподнимают тупым зажимом. Монополярный электрохирургический ток устанавливают на 30 Вт. Некоторые специалисты стремятся доставить дозу 600 Дж на яичник. Эту дозу можно рассчитать по формуле: количество ватт, умноженное на время и число пункции (Amer, 2003). Напр., 30 Вт х 5 х 4 пункции. Др. специалисты предлагают дозу 60 Дж/см3 объема яичников (Zakherah, 2011). Помните о том, что одним из критериев СПКЯ является объем яичников >10 см3 (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).
Наконечник электрохирургической иглы используют для пункции яичника перпендикулярно поверхности его коры и для прокалывания фолликулярных кист, характерных для СПКЯ. На поверхности яичника, противоположной его брыжейке, симметрично выполняют 4-5 пункций (рис. ниже). Меньшее или большее количество пункций м.б. неэффективно или привести к избыточному разрушению ткани соответственно {Selim, 2011).
Дриллинг яичников
Избегают дриллинга на боковых поверхностях яичников для минимизации спаек с боковой стенкой таза и в области ворот яичников, чтобы ограничить риск кровотечения. Иглу вводят на глубину от 4 до 10 мм. Электрический ток подают в течение 3-5 с. Чтобы охладить поверхность яичника, ее можно промыть изотоническим раствором натрия хлорида или натрия лактата раствором сложным (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат) [«Сложный раствор натрия лактата Биеффе (Раствор Рингера лактата)»].
- Этап 4. Адгезионный барьер. Из-за риска образования спаек в большинстве исследований описывают, что после дриллинга яичников оставляют 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида или натрия лактата раствора сложного (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид + натрия лактат) [«Сложный раствор натрия лактата Биеффе (Раствор Рингера лактата)»] в малом тазу.
Greenblatt и Casper (1993) не показали улучшений в предотвращении формирования спаек при использовании адгезионного барьера Interceed. Исследования эффективности др. продуктов для предотвращения адгезии отсутствуют.
- Этап 5. Ушивание раны. Последующие этапы завершения операции повторяют этапы диагностической лапароскопии.
в) Послеоперационный период. В послеоперационном периоде пациентки получают инструкции, аналогичные таковым после диагностической лапароскопии.
