Разработано несколько лапароскопических техник гистерэктомии, различающихся степенью лапароскопической диссекции и вмешательства на влагалище, необходимых для удаления матки (Garry, 1994). К ним относятся:
• диагностическая лапароскопия перед вагинальной гистерэктомией;
• вагинальная гистерэктомия с лапароскопическим ассистированием, т.е. лизис спаек и/или удаление эндометриоидных образований до вагинальной гистерэктомии;
• лапароскопически ассистируемая вагинальная гистерэктомия: лапароскопическая диссекция вплоть до пересечения маточной артерии, но не включая ее;
• лапароскопическая гистерэктомия: лапароскопическая диссекция, включая рассечение маточной артерии, но завершение гистерэктомии вагинально;
• тотальная лапароскопическая гистерэктомия: полное лапароскопическое удаление матки.
Лапароскопический доступ имеет преимущества по сравнению с традиционной тотальной абдоминальной гистерэктомией: низкие требования к обезболиванию, короткое пребывание в больнице, быстрое восстановление, большее удовлетворение пациенток и Ф показатели раневой инфекции и образования гематом (Kluivers, 2007; Schindlbeck, 2008). Продолжительность операции Т, на этот показатель оказывает влияние время освоения хирургом этого навыка.
Тотальная лапароскопическая гистерэктомия дает меньше преимуществ по сравнению с вагинальной гистерэктомией. Т.о., в большинстве случаев тотальную лапароскопическую гистерэктомию следует рассматривать как альтернативу тотальной абдоминальной гистерэктомии (Aarts, 2015; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a; Marana, 1999).
При любом способе гистерэктомии, описанном в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), в индивидуальном порядке м.б. одновременно выполнена двусторонняя сальпингоофорэктомия или профилактическая сальпингэктомия.
Подробное обсуждение рисков и преимуществ хирургической аднексэктомии описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Преимущества саль-пингэктомии, ↓ риск развития ЗНО обобщены ранее и полностью описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Примечательно, что Амер. коллегия акушеров и гинекологов (2019) подчеркнула, что запланированный способ гистерэктомии не следует менять, чтобы выполнить профилактическую сальпингэктомию.
а) Предоперационная подготовка:
1. Подготовка пациентки. Перед гистерэктомией всем пациенткам проводится обследование для исключения ЗНО шейки матки. При обнаружении отклонений от нормы выполняют дальнейшую оценку в целях исключения инвазивного ЗНО, при котором выполняют радикальную гистерэктомию или XT, лучевую терапию. Аналогичным образом, женщины из группы риска, показания которых к операции включают аномальное кровотечение, перед операцией также проходят скрининг на ЗНО эндометрия.
Др. необходимые исследования продиктованы показаниями к гистерэктомии и обсуждаются в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Наконец, необходимо провести предоперационную эрадикацию сопутствующей инфекции шейки матки или бактериального вагиноза, чтобы ↓ частоту инфицирования места хирургического вмешательства.
Тщательное обследование ОМТ и сбор анамнеза выявляют факторы, позволяющие определить оптимальный хирургический подход. Противопоказания для проведения операции с вагинальным доступом: пациентки с минимальным опущением матки, обширным спаечным процессом в БП или малом тазу, большой маткой, не поддающейся манипуляции с тканями или методом экстракции, патологией придатков, ограниченным сводом влагалища или суженным тазом.
При таких исходных данных рассматривают тотальную абдоминальную гистерэктомию или тотальную лапароскопическую гистерэктомию (Schindlbeck, 2008).
Важные факторы: размер и подвижность матки. Не установлен размер матки, который исключает проведение лапароскопической гистерэктомии. Широкая матка с минимальной подвижностью затрудняет инструментальное обследование жизненно важных структур, манипулирование маткой во время операции и ее вагинальное удаление. Более полное обсуждение выбора метода гистерэктомии описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
2. Получение согласия. Как и при открытом доступе, возможные риски гистерэктомии: ↑ кровопотери и потребность в переливании крови, незапланированная аднексэктомия и повреждение других ОМТ, в т.ч. мочевого пузыря, мочеточника и кишечника. Риск повреждения мочеточников наиболее высок во время лапароскопической гистерэктомии по сравнению с др. методами гистерэктомии (Harkki-Siren, 1997, 1998; Teeluckdharry, 2015).
Kuno и соавт. (1998) оценивали эффективность катетеризации мочеточника для предотвращения его повреждения, но не обнаружили никаких преимуществ. Осложнения, обусловленные лапароскопией: повреждение крупных сосудов, мочевого пузыря и кишечника во время установки троакара. Эти осложнения и их лечение описаны в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Спорным остается вопрос о рисках, возникающих при переходе к открытой процедуре. Факторы риска: большая матка, которой сложно манипулировать, тяжелая спаечная болезнь и неконтролируемое кровотечение (Lim, 2016). В больших сериях случаев гистерэктомий по поводу доброкачественных заболеваний частота осложнений ~5%. Частота ↓ у опытных хирургов, выполняющих большой объем операций (Keurentjes, 2018; Tunitsky 2010).
С кандидатами на профилактическую аднексэктомию или сальпингэктомию обсуждают сопутствующие риски.
3. Подготовка пациентки. Определяют группу крови и проводят пробу на совместимость на случай возможного переливания. Профилактика АБ проводится в течение 1 ч до разреза кожи, варианты АБ перечислены в табл. 8. В целом вероятность венозной тромбоэмболии во время лапароскопической гистерэктомии значительно ↓, чем при абдоминальной гистерэктомии (Barber, 2015).
Т.о., на решение о проведении профилактики венозной тромбоэмболии влияют риски венозной тромбоэмболии, ассоциированные с пациенткой и процедурой (Gould, 2012). Если ожидается более продолжительная операция, потребность в лапаротомии или имеется исходный риск венозной тромбоэмболии, целесообразна профилактика, описанная в табл. 10. Подготовка кишечника, которая перед лапароскопией не проводится, в определенных случаях помогает при манипуляциях с толстой кишкой и оценке анатомии ОМТ путем эвакуации содержимого ректосигмоидного соединения.
При беспокойстве относительно обширных спаек позадиматочного пространства и возможного колоректального повреждения подготовка кишечника также помогает в интраоперационной проктосигмоидоскопии и манипуляциях с кишечником, необходимых для его восстановления. В этих целях м.б. эффективны клизмы перед операцией.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Окклюзия сосудов — важный компонент любой гистерэктомии. Подходящие для этого инструменты: монополярные или биполярные электрохирургические инструменты, ультразвуковой скальпель, ИМН для наложения скобок, традиционные швы и сшивающие устройства. Некоторые из них используют одновременно для диссекции и гемостаза. Ультразвуковой скальпель выбирают в связи с его способностью резать с минимальным образованием дыма и небольшим термическим повреждением окружающих тканей.
Он применяется только для окклюзии сосудов диаметром <5 мм. Несколько усовершенствованных биполярных устройств также обеспечивают улучшенную окклюзию сосудов. С помощью разл. инструментов коагулируют сосуды размером <5 мм (LigaSure, Gyrus Plasma Kinetic) и <7 мм (ENSEAL) с минимальным выделением тепловой энергии (Lamberton, 2008; Landman, 2003; Smaldone, 2008).
2. Этапы операции:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. В большинстве случаев эти процедуры проводят в стационаре под общим наркозом. Пациентку укладывают в нижнее литотомическое положение с опорами для ног. Для определения размера и формы матки в целях облегчения размещения порта выполняют бимануальное исследование. Брюшную стенку и влагалище подготавливают к хирургическому вмешательству, устанавливают катетер Фолея и орогастральный или назогастральный зонд. Маточные манипуляторы улучшают качество информации, получаемой при обследовании.
Их использование рассматривают в тех случаях, когда ожидается искажение анат. соотношений или при больших размерах матки.
- Этап 2. Начальный этап. Начальный этап при лапароскопической гистерэктомии соответствует начальному этапу при др. лапароскопических процедурах. Количество портов и их калибр могут варьировать, но в целом для этой операции требуется оптический порт диаметром 5-12 мм, расположенный на уровне пупка или выше в случае большего размера матки. 2-3 порта для дополнительных ИМН устанавливают внизу живота.
В частности, два порта расположены за латеральными границами прямой мышцы живота, третий м.б. расположен по центру и в головном направлении от дна матки. Расположение порта в левом верхнем квадранте рассматривается в случае подозрения на околопупочные спайки. При большом размере матки, если дно матки находится близко к уровню пупка или выше него, оптический порт размещают на ~3-4 см выше дна матки для получения оптимального обзора.
- Этап 3. Осмотр малого таза. После установки портов и лапароскопа (пациентка находится в положении Тренделенбурга) для манипуляций с органами используют тупой лапароскопический зонд. Осматривают малый таз и БП. На этом этапе принимают решение, продолжить ли операцию методом малоинвазивной хирургии или перейти к лапаротомии. При необходимости спайки лизируют для восстановления нормальных анат. соотношений. Кишечник осторожно перемещают из малого таза в БП, чтобы расширить доступное пространство для работы и обзора.
- Этап 4. Идентификация мочеточников. Ирригационные жидкости и СО2, используемый для инсуффляции, со временем вызывают отек брюшины, затрудняющий осмотр забрюшинных структур. По этой причине мочеточники идентифицируют на ранних этапах операции. Мочеточники легко увидеть под брюшиной малого таза, или можно войти в забрюшинное пространство и исследовать его для идентификации мочеточников. В таких ситуациях брюшину медиальнее воронкотазовой связки захватывают и фиксируют с помощью атравматических щипцов и надрезают ножницами.
Можно использовать методы гидродиссекции. Затем отверстие в брюшине расширяют в каудальном и головном направлении вдоль предполагаемой оси мочеточника. Через это отверстие в брюшине идентифицируют мочеточник и отмечают его перистальтику (рис. 1) (Parker, 2004).
Рисунок 1. Сначала идентифицируют мочеточник. При сохранении яичников круглую связку рассекают, а затем захватывают маточную трубу для рассечения
- Этап 5. Пересечение круглой связки. Проксимальную часть круглой связки захватывают и разделяют. Это также обеспечивает вход в забрюшинное пространство и предоставляет еще один метод идентификации мочеточника. Вход в это пространство позволяет позже получить доступ к маточной артерии и кардинальной связке для пересечения.
- Этап 6. Сохранение яичников. Если планируется сохранить яичники, проксимальные части маточной трубы и маточно-яичниковой связки иссушают и пересекают (см. рис. 1, рис. 2). Благодаря этому маточная труба и яичник освобождаются от матки и м.б. помещены в яичниковую ямку.
Рисунок 2. Пересечение маточно-яичниковой связки
- Этап 7. Овариэктомия. Для удаления одного или обоих яичников воронкотазовую связку захватывают и вытягивают вверх от забрюшинных структур. Выявляют мочеточники и отслеживают их ход. Воронкотазовую связку изолируют и отодвигают от мочеточника. Ножку коагулируют, высушивают или накладывают скобку, а затем разделяют (рис. 3). При выполнении ↓ риск ЗНО аднексэктомии, у женщин с наследственной мутацией высокого риска воронкотазовую связку разделяют на расстоянии 2 см от яичника, и маточную трубу пересекают у рога матки.
- Этап 8. Разрез широкой связки. После пересечения круглой связки листки широкой связки распадаются, и между ними обнаруживается рыхлая прозрачная соединительная ткань. Передний листок надрезают (рис. 4). Этот разрез расположен по центру и направлен каудально до средней линии над пузырно-маточной складкой. Задний листок разрезают в каудальном направлении до уровня маточно-крестцовой связки. Также рассекают рыхлую волокнистую соединительную ткань, разделяющую передний и задний листки.
Рисунок 4. Передний листок широкой связки надрезают в каудальном направлении
В итоге вскрытие широкой связки обеспечивает доступ к латеральной части матки, что важно для последующей перевязки маточной артерии, помогает отвести мочеточник от матки.
- Этап 9. Создание лоскута мочевого пузыря. После двустороннего разреза широкой связки пузырно-маточную складку захватывают атравматическими щипцами, приподнимают от нижележащего мочевого пузыря и надрезают (рис. 5). При этом обнажается соединительная ткань между мочевым пузырем и подлежащей маткой в пузырно-маточном пространстве. Неплотные соединения можно разделить, осторожно надавив на шейку матки в каудальном направлении, чтобы отодвинуть мочевой пузырь от шейки матки и верхней части влагалища (рис. 6).
Рисунок 5. Разрез пузырно-маточной складки
Рисунок 6. Мочевой пузырь отодвинут в каудальном направлении
Создание тракции матки с помощью маточного манипулятора способствует диссекции. Более плотные ткани в пузырно-маточном пространстве рассекают. При этом ткань приподнимают, а ножницы удерживают близко к поверхности шейки матки, чтобы минимизировать риск непреднамеренной цистотомии. При рассечении этой ткани открывается пузырно-маточное пространство. Может потребоваться электрокоагуляция мелких кровоточащих сосудов.
Расширение этого пространства позволяет переместить мочевой пузырь в каудальном направлении от нижней части матки и верхней части влагалища. Это перемещение требуется для выполнения кольпотомии и удаления матки. Из всех типов гистерэктомии подходы методом малоинвазивной хирургии ассоциированы с самым высоким риском повреждения мочевого пузыря (Frankman, 2010; Teeluckdharry, 2015).
При острой или тупой диссекции м.б. цистотомия купола (Harkki, 2001). Рубцы в пузырно-маточном пространстве в результате предшествующего кесарева сечения или эндометриоза повышают этот риск.
- Этап 10. Пересечение маточной артерии. После идентификации маточных артерий окружающую их рыхлую волокнистую соединительную ткань захватывают, натягивают и разрезают. После такого выделения сосудов осуществляют окклюзию маточной артерии и вены в верхней части. Затем артерии коагулируют и пересекают (рис. 7). В качестве альтернативы хирург может решить завершить лапароскопическую часть операции перед пересечением маточной артерии и выполнить перевязку артерии через влагалищный доступ (лапароскопически ассистируемая вагинальная гистерэктомия).
Рисунок 7. Коагуляция маточной артерии
- Этап 11. Вагинальная гистерэктомия. При лапароскопической гистерэктомии после пересечения маточных артерий хирургический доступ изменяют, чтобы выполнить вагинальную гистерэктомию. При этом пациентку перемещают из нижнего литотомического положения в стандартное литотомическое положение с теми же опорами для ног.
- Этап 12. Осмотр брюшной полости. После вагинального завершения гистерэктомии проводят лапароскопический осмотр ОМТ на предмет признаков кровотечения. Прежде чем вернуться в БП, хирурги меняют хирургические перчатки.
БП обильно орошают и подтверждают гемостаз. Во время этой проверки в/брюшное давление ↓, чтобы определить источник кровотечения. Лапароскопическую процедуру заканчивают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
в) Послеоперационный период. После лапароскопической гистерэктомии восстановление пациентки происходит сходно с таковым после вагинальной гистерэктомии. В целом по сравнению с пациентками, перенесшими абдоминальную гистерэктомию, у пациенток, прооперированных методом малоинвазивной хирургии, быстрее восстанавливается нормальная функция кишечника, легче происходит мобилизация и меньше потребность в обезболивании.
Питание прозрачными жидкостями можно начать в день операции и быстро расширять по мере переносимости. Послеоперационные осложнения в целом аналогичны таковым при абдоминальной гистерэктомии, за исключением более низкой частоты инфицирования поверхностного операционного поля.
