P.S. Существенных отличий данной статьи на сайте от клинических рекомендаций (КР) РФ «Рак яичников/рак маточной трубы/первичный рак брюшины» (утв. 2020 г.), «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки» (утв. 2021 г.), «Рак тела матки и саркома матки» (утв. 2021 г.), «Миома матки» (утв. 2020 г.), «Аномальные маточные кровотечения» (утв. 2021 г.) нет.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи на сайте*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания МП по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)"».
В ходе миомэктомии хирургическим путем удаляют лейомиомы из окружающего миометрия. При РЧА радиочастотная энергия нагревает миометрий и вызывает некроз миомы. Любой из этих методов м.б. выбран при симптомной миоме у женщин, которые хотят сохранить фертильность или отказываются от гистерэктомии.
Показания включают обильное менструальное кровотечение, общие симптомы или тазовую боль, приписываемую миоме. Отсутствуют достоверные данные о связи миомы с бесплодием и повторным выкидышем. Эти состояния взаимосвязаны с подслизистыми миомами, которые лучше всего удалять гистероскопически. При лапароскопическом доступе лучше удалять субсерозные и интрамуральные лейомиомы.
Удаление серозных и интрамуральных опухолей требует лапаротомии, но опытные специалисты в области малоинвазивной хирургии и лапароскопического наложения швов могут выполнять лапароскопическую миомэктомию. Частота роботизированной миомэктомии по этому показанию также ↑ (Gingold, 2018).
Лапароскопическая миомэктомия — один из методов малоинвазивной хирургии, который завершается мини-лапаротомическим разрезом (Dub in, 2017). РЧА миомы не требует навыков наложения швов на миометрий и значительно ↓ кровопотерю.
Выбор открытой миомэктомии, малоинвазивной миомэктомии или РЧА миомы основан на разл. факторах, включая количество, размер и расположение новообразований. Др. требования для малоинвазивной миомэктомии: опыт лапароскопической диссекции, морцелляции и наложения швов.
Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста 70%. Средний возраст выявления миомы матки — 32-34 года, пик заболеваемости приходится к началу менопаузы. В настоящее время отмечается рост частоты встречаемости миомы матки у молодых женщин <30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию. У большей части женщин заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет оценку истинной распространенности.
У 25% пациенток репродуктивного возраста имеются клинические проявления, которые требуют лечения. При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев. В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, но ↑ частоту осложнений беременности и родов*.
P.S. * КР РФ «Миома матки» (утв. 2020 г.)
а) Предоперационная подготовка:
1. Обследование пациентки. До операции оценивают размер, количество и расположение лейомиом с помощью УЗИ, м.б. применены МРТ и/или гистероскопии. Напр., лейомиомы м.б. небольшими и находиться внутри миометрия.
При лапароскопическом или роботизированном подходе м.б. ↓ способность пальпировать и оценивать эти небольшие глубокие новообразования. Таким образом, если подозреваются множественные опухоли, МРТ перед операцией предоставит наиболее точную информацию, гарантирующую полное удаление образований.
Наконец, множественные большие образования или образования, расположенные в широкой связке, рядом с рогом матки или затрагивающие шейку матки, ↑ риск конверсии в гистерэктомию (пациенток об этом информируют). При оценке результатов >2000 лапароскопических миомэктомий осложнения возникали при наличии >3 лейомиом, размере >5 см и локализации новообразования внутри широкой связки (Sizzi, 2007).
В др. больших исследованиях у женщин, отобранных для лапароскопической миомэктомии, <3 опухолей, диаметр <7 см (Kumakiri, 2008; Saccardi, 2014). Учитывая эти факторы, опыт хирурга — наиболее важный фактор при выборе подхода к миомэктомии.
Меньше опыта имеется в отношении выбора пациенток для применения нового ИМН Acessa. Судя по данным серии случаев, РЧА лучше всего подходит для женщин с миомой <7 см и размером матки <16 нед. Из научных исследований исключены миомы размером >10 см. Поскольку данные ограничены, эта процедура в настоящее время не рекомендуется пациенткам, планирующим в будущем беременность, но появляющиеся данные о беременности многообещающи (Berman 2014; Keltz, 2017).
Показания для оперативного вмешательства:
• аномальные маточные кровотечения, приводящие к анемии;
• хроническая тазовая боль, ф качество жизни;
• симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);
• большой размер опухоли (>12 нед беременности);
• быстрый рост опухоли (Т матки на >4 нед беременности в течение 1 года);
• рост опухоли в постменопаузе;
• подслизистое расположение узла миомы;
• межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;
• нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии др. причин);
• признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз)*.
P.S. * КР РФ «Миома матки» (утв. 2020 г.).
2. Получение согласия. Миомэктомия может вызвать сильное кровотечение, требующее переливания. Неконтролируемое кровотечение или обширное повреждение миометрия во время удаления может потребовать гистерэктомии. Пациенток также информируют о риске перехода к открытой операции при возникновении сильного интраоперационного кровотечения. Частота конверсии 1-5% (Bean, 2017; Buckley, 2015). Напротив, переход при РЧА миомы в лапаротомию встречается редко.
При малоинвазивной миомэктомии требуется удаление энуклеированных миом. Возможные варианты: мини-лапаротомия, кольпотомия и морцелляция тканей. Сохраняются опасения по поводу электрической морцелляции тканей, полное обсуждение, на котором основывается консультирование пациенток.
В большинстве исследований риск рецидива лейомиомы после лапароскопической миомэктомии оказывается выше, чем при традиционной миомэктомии (Fauconnier, 2000; Kotani, 2018). Одно из объяснений: при лапароскопической миомэктомии м.б. пропущены небольшие глубокие интрамуральные лейомиомы, т.к. тактильные ощущения хирурга Ф. Количество рецидивов нарастает с течением времени после операции, их частота через 5 лет составляет 25-50%.
Частота повторных операций по поводу рецидивов 5-35% (Doridot, 2001; Nezhat, 1998; Yoo, 2007). Большое количество миом и предоперационное использование агонистов ГнРГ — предрасполагающие факторы для рецидива. Данных по РЧА меньше, но в одной серии случаев частота повторного вмешательства через 5 лет в связи с симптомами миомы составила 30% (Iversen, 2017).
В послеоперационном периоде возможно формирование серозных спаек → боль или ↓ фертильности. Во время последующей беременности озабоченность по поводу возможного разрыва матки проистекает из проблем, ассоциированных с лапароскопическим послойным ушиванием разреза матки и широким использованием электрохирургической техники в миометрии (Hurst, 2005; Parker, 2010).
Женщин, перенесших миомэктомию и планирующих беременность в будущем, информируют о возможном кесаревом сечении для родоразрешения в зависимости от степени разрушения миометрия во время миомэктомии. Разрыв после лапароскопической миомэктомии случается редко (Коо, 2015; Sizzi, 2007). Данные о нежелательной беременности после РЧА ограничены, но не указывают на повышенный риск разрыва (Galen, 2014; Keltz, 2017).
3. Подготовка пациентки:
- Гематологический статус и размер опухоли. Многие подготовительные шаги перед миомэктомией направлены на лечение анемии пациентки, оценку ожидаемой интраоперационной кровопотери и размера опухоли. Во-первых, многие женщины, которым выполняется эта операция, часто страдают анемией, ассоциированной с обильным менструальным кровотечением.
Коррекция анемии перед операцией включает применение ЛП железа внутрь и введение агонистов гонадолиберина. Принимая во внимание возможную кровопотерю, оценивают ОАК, группу крови и проводят пробу на совместимость эритроцитарной массы. Если ожидается значительное кровотечение, м.б. рассмотрены аутологичное донорство крови или аутогемотрансфузия.
Кроме того, чтобы минимизировать кровопотерю, утром перед операцией на большой матке м.б. выполнена эмболизация маточной артерии. Процедуру чаще проводят перед лапаротомией при значительном размере матки.
Считается, что агонисты ГнРГ Ф размер лейомиомы, васкулярность матки, интраоперационную кровопотерю и минимизируют частоту образования спаек. Потеря псевдокапсульных плоскостей вокруг опухолей и больший риск рецидива вследствие пропущенных лейомиом малого размера уравновешивают эту пользу.
Основанное на доказательствах обсуждение этих методов предоперационной подготовки представлено в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
- Профилактика. Если не предполагается проникновение в кишечник или влагалище, АБ-профилактика при лапароскопических процедурах не рекомендуется (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018a). В случае миомэктомии, выполняемой по поводу бесплодия, обусловленного образованием спаек маточных труб, ассоциированных с инфекцией ОМТ, применяют АБ-профилактику. Для этих целей подходит 1 г цефалоспоринов I или II поколения (Iverson, 1996; Kim, 2019).
Риск повреждения кишечника при этой процедуре невелик, подготовка кишечника не требуется. При лапароскопической гинекологической операции решение о профилактике венозной тромбоэмболии учитывает риски, ассоциированные с пациенткой и процедурой (Gould, 2012). Т.о., если ожидается длительная операция или присутствует риск венозной тромбоэмболии, профилактика (см. табл. 10) считается обоснованной.
б) Ход операции:
1. Инструменты. Многие инструменты, применяемые при лапароскопической миомэктомии, входят в стандартный набор для лапароскопии. При миомэктомии малоинвазивной хирургической операции может потребоваться игла для лапароскопической инъекции вазопрессина, а для удаления крови после энуклеации новообразования требуется промывная система.
Винт для миомы или однозубый крючок полезен для создания натяжения тканей и противодавления при энуклеации. После разреза миому удаляют несколькими методами, описанными в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Т.о., перед операцией подготавливают эндоскопические мешки или морцелляторы.
При проведении РЧА с использованием системы Acessa™ требуются определенные дополнительные инструменты. Во-первых, используется специальный ультразвуковой датчик, который напрямую контактирует с маткой для локализации миомы. Этот датчик вводят через 10-мм лапароскопическую канюлю в нижней части живота. Данные УЗИ в режиме реального времени отображаются на специальном экране, который расположен непосредственно рядом с экраном лапароскопического наблюдения.
Второй инструмент — игла для РЧА, которой каждую опухоль прокалывают индивидуально. Попадая в миому, развертываемая электродная матрица, размещенная внутри иглы, расширяется для доставки абляционной энергии. Иглу для РЧА подключают к генератору энергии. Экран дисплея генератора показывает в реальном времени уровни энергии, поступающей в миому.
2. Этапы операции — лапароскопическая миомэктомия:
- Этап 1. Анестезия и положение пациентки. Как и при большинстве лапароскопических процедур, после проведения адекватной общей анестезии пациентку укладывают в нижнее литотомическое положение с использованием подставок для ног. Для определения размера матки в целях облегчения размещения порта проводят бимануальное обследование. В связи с риском гистерэктомии, т.к. для удаления опухоли может использоваться кольпотомия, влагалище и брюшную стенку подготавливают для хирургического вмешательства.
Устанавливают катетер Фолея. Также м.б. установлен маточный манипулятор с учетом проведения хромотубации в конце процедуры. Если планируется использование метилтиониния хлорида («Метиленового синего»), применяют метилтиониния хлорид («Метиленовый синий») (10 мл) + стерильный изотонический раствор натрия хлорида (100-150 мл) для введения через канюлю в шейке матки.
- Этап 2. Установка троакара и лапароскопа. Основной и дополнительные троакары размещают, как описано в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Для малоинвазивной миомэктомии расположение порта выбирают, чтобы можно было манипулировать маткой и получить доступ ко всем лейомиомам.
В идеале размещение порта обеспечивает достаточную триангуляцию инструмента. Это позволяет инструментам создавать напряжение для энуклеации миомы и пропускать иглу для ушивания разреза матки. В зависимости от высоты матки может потребоваться размещение основного порта над пупком. Как правило, этот порт расположен на >4 см выше уровня дна матки. Чтобы обеспечить общий обзор матки, требуется >3 дополнительных портов.
При РЧА после получения оптического доступа лапароскопический ультразвуковой датчик вводят через дополнительный порт размером 10 мм. Диаметр иглы для РЧА достаточно мал, поэтому специальный порт не требуется. Устройство вводят чрескожно через небольшой разрез и затем продвигают прямо через переднюю брюшную стенку в перитонеальную полость.
Малый диаметр позволяет перемещать иглу к разным участкам брюшной стенки для доступа к каждой миоме, однако кумулятивное повреждение брюшной стенки незначительно.
- Этап 3. Размещение разреза. Серозную поверхность матки следует осмотреть для выявления лейомиом, которые подлежат удалению. В соответствии с результатами УЗИ, выполненных перед операцией, хирург выбирает оптимальный разрез матки, чтобы минимизировать повреждение миометрия и удалить максимальное количество опухолей через один разрез.
- Этап 4. Применение вазопрессина. 8-аргинин вазопрессин — стерильный водный р-р синтетического вазопрессина. Он эффективен для ограничения кровопотери в матке во время миомэктомии, т.к. способен вызывать спазм сосудов и сокращение мышц матки. По сравнению с плацебо инъекция вазопрессина значительно ↓ кровопотерю во время миомэктомии (Frederick, 1994).
Каждый флакон с вазопрессином стандартизирован и содержит 20 прессорных ЕД/мл. Подходящая доза для миомэктомии [вазопрессин (20 ЕД) + изотонический раствор натрия хлорида (30-100 мл)] (Fletcher, 1996; Iverson, 1996). Вазопрессин вводят вдоль запланированных разрезов серозной оболочки в плоскости между миометрием и капсулой лейомиомы (рис. 1).
Рисунок 1. Инъекция вазопрессина под серозную оболочку
Для инъекции подходит лапароскопическая игла, вводимая через одну из дополнительных канюль, или спинномозговая игла № 22, вводимая непосредственно через брюшную стенку. Аспирация иглой перед инъекцией обязательна, чтобы избежать в/сосудистого введения этого сильнодействующего вазоконстриктора. Анестезиолога информируют об инъекции вазопрессина, т.к. возможно внезапное ↑ АД у пациентки.
Ожидается побледнение в месте укола. Период полувыведения этого ЛП из плазмы 10-20 мин. По этой причине инъекцию вазопрессина прекращают за 20 мин до ушивания матки, чтобы оценить кровотечение из разрезов миометрия (Hutchins, 1996).
Основные осложнения, обусловленные местной инъекцией вазопрессина, возникают в результате непреднамеренной в/сосудистой инфильтрации и включают временное ↑ АД, брадикардию, АВ-блокаду и отек легких (Hobo, 2009; Tulandi, 1996). У пациенток с серьезными ССЗ или легочными заболеваниями в анамнезе применение вазопрессина ограничено.
РФ: для ↓ объема кровопотери у пациенток с миомой матки рекомендовано следующее.
• Транексамовая кислота 3,9-4,0 г <5 дней. Частота побочных эффектов при приеме ЛП минимальна: легкая тошнота, головная боль, заложенность носа и боль в спине.
• Мифепристон* 2,5-5 мг в течение 3-6 мес. Улучшение качества жизни, но не уменьшает значительно объем миоматозного узла.
P.S. * В РФ зарегистрирован мифепристон в дозе 10 мг.
• Левоноргестрел в форме в/маточной терапевтической системы (пластиковые спирали с гестагенами).
• НПВС.
• Прогестагены в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента**.
P.S. ** КР РФ «Миома матки» (утв. 2020 г.).
- Этап 5. Разрез серозной оболочки. В связи с риском образования спаек после операции хирург минимизирует количество разрезов серозной оболочки и старается сделать разрезы на передней стенке матки. Tulandi и соавт. (1993) обнаружили, что разрезы на задней стенке -> образование спаек в 94% случаев по сравнению с 55% при передних разрезах.
После инъекции вазопрессина можно провести гистеротомию с помощью ультразвукового скальпеля, монополярного электрода или лазера. У большинства пациенток передний срединный вертикальный разрез матки позволяет удалить наибольшее количество лейомиом через наименьшее количество разрезов. Длина разреза должна соответствовать примерному диаметру самой большой лейомиомы. Глубина разреза должна обеспечивать доступ ко всем лейомиомам (рис. 2).
Рисунок 2. Разрез серозной оболочки над лейомиомой
- Этап 6. Энуклеация опухоли. После гистеротомии миометрий втягивается, первая лейомиома м.б. захвачена лапароскопическим однозубым крючком. В качестве альтернативы можно управлять миомой с помощью винта для лейомиомы, создавая напряжение между миометрием и образованием (рис. 3). С помощью тупой диссекции псевдокапсулы, окружающей лейомиому, инструментом с тупым концом опухоль освобождают от прилегающего миометрия.
Рисунок 3. Энуклеация опухоли
Области, требующие отсечения миометрия, можно освободить с помощью любого электрохирургического инструмента, который использовался для разреза матки.
- Этап 7. Кровотечение. Во время миомэктомии кровотечение развивается во время энуклеации опухоли и «+» коррелирует с размером матки до операции, общим весом удаленных лейомиом и продолжительностью операции (Ginsburg, 1993). Каждую лейомиому питают ~2-4 основные артерии, которые проникают в опухоль в непредсказуемых местах.
По этой причине хирург должен отслеживать эти сосуды, коагулировать их перед пересечением, когда это возможно, и быть готовым немедленно коагулировать оставшиеся кровоточащие сосуды (рис. 4). Чтобы избежать повреждения миометрия, электрохирургическую лейомиому применяют только при необходимости.
Рисунок 4. Коагуляция сосудов между лейомиомой и миометрием
- Этап 8. Ушивание миометрия. После удаления всех опухолей избыток серозной оболочки удаляют. При сближении краев раны используют лапароскопические методы наложения швов, описанные в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Во время лапароскопической миомэктомии применяют те же общие принципы ушивания миометрия, что и при абдоминальной миомэктомии.
Напр., для глубокого ушивания миометрия можно наложить непрерывный шов, используя иглодержатель с медленно рассасывающейся нитью № 0 на игле СТ-2. В первую очередь ушивают мелкие внутренние разрезы миометрия. Затем первичный разрез(ы) ушивают послойно для улучшения гемостаза и предотвращения образования гематомы (рис. 5). Выбирают калибр достаточной прочности, чтобы предотвратить разрыв во время сближения мышц (0 до 2-0).
Рисунок 5. Ушивание миометрия
В качестве альтернативы для ушивания миометрия во время лапароскопической миомэктомии используют самофиксирующиеся (колючие) шовные материалы. Это устраняет потребность в завязывании узлов и обеспечивает постоянное сопоставление краев раны (Einarsson, 2010; Greenberg, 2008).
- Этап 9. Ушивание серозной оболочки. Ушивание разреза серозной оболочки с использованием непрерывного бейсбольного шва медленно рассасывающейся мононитью 4-0 или 5-0 помогает ограничить образование спаек. Также подойдет простой непрерывный шов (рис. 6). Рассасываемые адгезионные барьеры 4-частоту образования спаек после миомэктомии и м.б. введены через лапароскопические канюли (Ahmad, 2015).
Рисунок 6. Ушивание серозной оболочки
Нет убедительных доказательств того, что использование адгезионного барьера ↑ фертильность, ↓ интенсивность боли или предотвращает непроходимость кишечника (American Society for Reproductive Medicine, 2013).
- Этап 10. Удаление ткани. После ампутации миомы должны быть удалены (возможные методы — мини-лапаротомия, кольпотомия и морцелляция тканей).
3. Миомэктомия с лапароскопическим ассистированием:
- Этап 1. Мини-лапаротомия. Другой метод малоинвазивной хирургии, обеспечивающий безопасную и эффективную миомэктомию, — миомэктомия с лапароскопическим ассистированием. Процедуру начинают, как описано в предыдущих этапах: проводят анестезию и укладывают пациентку в нижнее литотомическое положение; устанавливают троакар и лапароскоп; делают разрез; используют вазопрессин, делают разрез серозной оболочки.
Осмотр БП, матки и разрез серозной оболочки и миометрия выполняют лапароскопически. Миомэктомия с лапароскопическим ассистированием предлагает гибридный подход для облегчения выполнения сложных лапароскопических операций при миомэктомии. В частности, энуклеацию опухоли и ушивание матки выполняют через небольшой поперечный мини-лапаротомический разрез шириной 2-4 см. При этом отсутствует пневмоперитонеум и нарушается лапароскопический обзор.
Вместо этого применение системы ретракции раны (ретрактор Alexis или Mobius) обеспечивает визуальный доступ к операционному полю. Матку и лейомиому подводят к поверхности передней брюшной стенки и лапаротомическому разрезу.
- Этап 2. Миомэктомия. Затем опухоль энуклеируют и разделяют через этот разрез (рис. 7). Этот открытый разрез также позволяет использовать обычные методы наложения швов и помогает ушивать большие дефекты, при которых необходимо послойное ушивание миометрия (рис. 8).
Рисунок 7. Энуклеация опухоли при миомэктомии с лапароскопическим ассистированием
Рисунок 8. Ушивание миометрия при миомэктомии с лапароскопическим ассистированием
Преимущества: меньшая продолжительность операции, техническая простота, ↑ тактильное ощущение для обнаружения глубоких интрамуральных лейомиом и легкое удаление очень больших опухолей (Prapas, 2009; Wen, 2010). Недостатки ассоциированы с большим разрезом брюшной стенки.
4. Радиочастотная абляция:
- Этап 1. Введение инструментов. Процедуру начинают с анестезии и укладывания пациентки в нижнее литотомическое положение; установки троакара и лапароскопа. После этого лапароскопический ультразвуковой датчик вводят через 10-мм канюлю, установленную в нижней части живота, для прямого контакта с маткой (рис. 9). Это позволяет выполнить лучшую УЗИ-диагностику миомы и рассмотреть ее под разными углами.
Рисунок 9. Радиочастотная абляция требует лапароскопии для направления ультразвукового датчика и троакара для абляции. Вставка: троакар, введенный в миому под прямым ультразвуковым контролем
После локализации первичной миомы иглой для РЧА прокалывают переднюю брюшную стенку и направляют ее к целевой опухоли. Здесь игла протыкает серозную оболочку матки и вводится на 1-2 см в выбранную миому (см. рис. 9, вставка).
- Этап 2. Абляция опухоли. Активируют веерообразный электрод внутри иглы, ширину распространения энергии настраивают в соответствии с характеристиками миомы (рис. 10). В идеале выделяют такое количество энергии, чтобы миолиз был максимальным, а термическое повреждение окружающих тканей — минимальным. Как видно на втором изображении, радиочастотная энергия используется для деваскуляризации миомы.
Рисунок 10. А — электродная матрица развернута; Б — активация матрицы устраняет миому; В — место прокола матки коагулируют после удаления троакара
По достижении параметров нагревания матрицу втягивают, иглу для РЧА удаляют. Во время ее удаления применяют монополярную энергию для коагуляции кровотечения из первоначального прокола иглой (см. рис. 10). При дополнительных миомах процесс повторяют. При необходимости узкую иглу для РЧА можно вынуть из БП и поместить в др. участок брюшной стенки, чтобы обеспечить доступ к следующей выбранной опухоли.
в) Послеоперационный период. При миомэктомии послеоперационный период аналогичен таковому при любой крупной лапароскопической операции. Пациентку выписывают домой в первый день после операции. Это определяется гемодинамическим статусом и восстановлением функции кишечника. Послеоперационную активность в целом расширяют по мере переносимости, хотя интенсивные упражнения откладывают >4 нед после операции.
После миомэктомии м.б. лихорадка ТТ >38 °C (Iverson, 1996; LaMorte, 1993; Rybak, 2008). Предполагаемые причины: ателектаз, гематомы миометрия и высвобождение факторов, вызывающих повреждение миометрия. Несмотря на то что после миомэктомии возникает ТТТ, инфекция ОМТ не наблюдается.
При РЧА послеоперационное течение аналогично таковому при небольшой лапароскопической операции. В тот же день пациентку выписывают домой. Ограничивающие факторы: потребность в обезболивании и возможность приема пищи и ЛП внутрь. В большинстве случаев ФН и диета м.б. возобновлены в зависимости от комфорта пациентки.
Консенсус в отношении сроков попыток зачатия после миомэктомии отсутствует. УЗИ показывают, что заживление ран завершается в течение 3 мес (Chang, 2009; Darwish, 2005; Tsuji, 2006). Нет клинических исследований, специально посвященных проблеме разрыва матки или способа родоразрешения после миомэктомии (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019a). Ведение таких случаев требует обоснованной клинической оценки и индивидуального подхода.
При больших разрезах или разрезах, входящих в полость эндометрия, врачи склоняются к выбору кесарева сечения.
