а) Определения:
• Воспалительный процесс в органах верхних отделов женских половых путей: эндометрии, маточных трубах и яичниках
• Далеко зашедшее ВЗОМТ, сопровождающееся деструкцией нормальных тканей придатков с образованием воспалительного конгломерата, в который вовлечены как маточная труба, так и яичник
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Отсутствие четких границ между маточной трубой и яичником и слияние последних в тубоовариальный комплекс
о Сложное объемное образование придатков:
- Солидно-кистозное
- Наличие перегородок в полости абсцесса и неравномерная толщина стенки
- Возможно появление уровня жидкости из-за оседания тканевого детрита
- Иногда газ в полости абсцесса
о Воспалительные изменения в тазовой жировой клетчатке и наличие свободной жидкости в малом тазу
о Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов:
- Кишечная непроходимость или реактивное утолщение стенки кишки
- Расширение мочеточника и почечной лоханки (в результате спазма или обструкции)
- Образование внутрибрюшинного абсцесса при разрыве тубоовариального абсцесса
• Синдром Фитц-Хью-Куртиса:
о Осложнение ВЗОМТ
о Распространение инфекции из малого таза вверх по правому боковому каналу на брюшину верхнего правого квадранта живота
о Перигепатит, воспаление глиссоновой капсулы:
- Капсула переднего отдела печени утолщена, и сигнал от нее усиливается при введении контрастного вещества
- Нарушение перфузии субкапсулярной и перипортальной ткани печени
о Утолщение стенки желчного пузыря и скопление жидкости вокруг него
о Скопление жидкости и тяжистый рисунок жировой клетчатки в правом боковом канале
о Спайки между висцеральной и париетальной брюшиной, осумкованные скопления жидкости в перигепатическом пространстве
о Если при КТ изменения в паренхиме печени невозможно интерпретировать однозначно, выполняют МРТ:
- Повышенная васкуляризация субкапсулярной и пери-портальной ткани печени в поздней артериальной фазе контрастирования
- Изоинтенсивный сигнал на отсроченных изображениях, полученных при МРТ с введением контрастного вещества
- Отсутствие патологических изменений интенсивности сигнала на изображениях, полученных до введения контрастного вещества
(Слева) При ТВУЗИ у пациентки с двусторонним тубоовариальным абсцессом в левых придатках визуализируется сложное солидно-кистозное образование. Аналогичная картина выявляется в правых придатках. Идентифицировать нормальные яичники не удается.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки выявляются сложные объемные образования в придатках с обеих сторон с толстым ободком усиления и перегородками, накапливающими контрастное вещество, и центральной частью, имеющей низкую рентгеновскую плотность. Тазовая жировая клетчатка имеет тяжистый рисунок, обусловленный воспалительными изменениями, в малом тазу видны свободная жидкость и утолщение брюшины.
2. КТ при тубоовариальном абсцессе:
• КТ с контрастным усилением:
о Многокамерное кистозное образование:
- Толстая стенка и перегородки, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества
- Газ в полости абсцесса наблюдается редко, но является специфическим признаком
о Тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки и наличие жидкости в полости малого таза
о Утолщение брюшины и связок матки и накопление ими контрастного вещества
3. МРТ при тубоовариальном абсцессе:
• Т1-ВИ:
о Кистозное образование придатка с размытыми границами:
- Содержит жидкость, дающую сигнал низкой интенсивности
- Толстая стенка, имеющая неравномерную ширину
о Сигнал может быть гиперинтенсивным при наличии в содержимом продуктов распада крови или белка
о Вдоль внутренней стенки абсцесса может выявляться гиперинтенсивный ободок:
- Обусловлен образованием грануляционной ткани и кровоизлиянием
• Т2-ВИ:
о Кистозное образование придатков с размытыми границами и неоднородной структурой:
- Содержит жидкость, дающую сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Неравномерная толщина стенки и перегородок, дающих гипоинтенсивный сигнал
о Отек жировой клетчатки параметрия, дающий гиперинтенсивный сигнал
о Гипоинтенсивные линейные фиброзные тяжи в тазовой жировой клетчатке
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Усиление сигнала от кистозного образования придатков с перегородками и толстым ободком
о Сетчатый тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки:
- Соответствует спайкам и фиброзной ткани
4. УЗИ при тубоовариальном абсцессе:
• Многокамерное сложное кистозное образование придатков
• Толстая стенка и перегородки, имеющие неравномерную толщину
• Возможен уровень жидкости, обусловленный оседанием тканевого детрита
• Повышенная эхогенность тазовой жировой клетчатки, обусловленная воспалительным процессом
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о УЗИ:
- Метод, с которого следует начинать инструментальное исследование пациентки, жалующейся на боль внизу живота
- Оптимальный метод исследования для исключения перекрута яичника и эктопической беременности
о КТ:
- Целесообразна для исключения экстрагенитальной патологии при отсутствии специфических симптомов
- Позволяет идентифицировать пациенток, которым необходима госпитализация
- При уже диагностированном ВЗОМТ позволяет выяснить возможность чрескожного дренирования абсцесса
о МРТ:
- Позволяет отличить тубоовариальный абсцесс от опухоли яичника и от эндометриоза
• Оптимизация протокола исследования:
о КТ: при внутривенном и пероральном введении контрастного вещества исследование по времени необходимо спланировать так, чтобы можно было визуализировать дистальный отдел тонкой кишки
о МРТ: подавление сигнала от жировой ткани на Т2-ВИ и Т1-ВИ с контрастированием улучшает визуализацию воспалительных изменений
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в придатках матки выявляется сложное кистозное образование, имеющее толстую стенку и перегородки, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества, - картина, соответствующая тубоовариальному абсцессу. Идентифицировать нормальный яичник, расположенный отдельно от маточной трубы, не удается.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки наиболее отчетливо видны воспалительные изменения вокруг описанного на предыдущем рисунке крупного тубоовариального абсцесса.
1. Опухоль яичника:
• Солидно-кистозное объемное образование
• Отсутствие воспалительных изменений в малом тазу
• Значительное количество свободной жидкости в малом тазу
• Возможно наличие опухолевых имплантатов в брюшине
• Отсутствие клинических признаков боли и инфекции
2. Перекрут придатков:
• Яичник увеличен и отечен, но архитектоника его сохранена
• Симптом «водоворота» (перекрученная сосудистая ножка)
• Нормальная или пониженная васкуляризация придатков
• Менее выраженные признаки воспаления тканей в малом тазу
3. Геморрагическая киста яичника/эндометриоз:
• Сигнал высокой интенсивности на Т1-ВИ
• Эффект затенения на Т2-ВИ
• Тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки выражен слабо или отсутствует
• Отсутствие клинических признаков инфекции
4. Тазовый абсцесс другой этиологии:
• Сложное кистозное образование
• Например, при дивертикулите, болезни Крона, перфоративном аппендиците
• Яичник не изменен, или изменения затрагивают его периферическую часть
• Обычно односторонний и лишь в редких случаях двусторонний
• Наличие газа наблюдается чаще, чем при тубоовариальном абсцессе
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у пациентки с тубоовариальным абсцессом выявляется диффузное утолщение стенки желчного пузыря, который имеет нормальные размеры. В гепаторенальном углублении (кармане Моррисона) имеется свободная жидкость.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки справа виден тубоовариальный абсцесс и воспалительные изменения вдоль сосудистой ножки яичника. В правом боковом канале отмечаются свободная жидкость и тяжистый рисунок. Распространение воспалительного процесса по правому боковому каналу в правый верхний квадрант живота укладывается в картину синдрома Фитц-Хью-Куртиса.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Является результатом нелеченой или нераспознанной восходящей инфекции, которая приводит к развитию эндометрита, сальпингита и в конечном итоге - тубоовариального абсцесса
о Тубоовариальный абсцесс у женщин в постменопаузе в 50% случаев ассоциирован со злокачественной опухолью половых органов
о Чаще всего обусловлен бактериальной инфекцией:
- Наиболее частыми возбудителями бывают Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis
- В 30—40% случаев заболевание имеет полимикробную природу
- Редкие причины: актиномикоз, туберкулез, ксантогра-нулематоз
о Факторы риска:
- Молодой возраст
- Частая смена половых партнеров
- Активная половая жизнь
- Низкое социально-экономическое положение - ВМС:
Установленное ВМС повышает риск ВЗОМТ в 3 раза
ВЗОМТ развивается в первые месяцы после установления ВМС
Повышена частота актиномикоза
• Ассоциированная патология:
о Разрыв тубоовариального абсцесса может привести к развитию опасного для жизни перитонита
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Неспецифические симптомы:
- Повышение температуры тела, боль в животе или в его нижних отделах
- Слизисто-гнойные выделения из влагалища
- Болезненность шейки матки и придатков, диспареуния
- Дизурия, тошнота, рвота
о Количество больных с бессимптомным течением достигает 35%
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Наблюдается у сексуально активных женщин
• Эпидемиология:
о Женщин, болеющих ВЗОМТ, насчитывается более 1 млн
о Ежегодно госпитализируется более 275 000 женщин с ВЗОМТ
3. Естественное течение и прогноз:
• Воспалительный процесс вызывает образование рубцов, повреждение маточной трубы и ее окклюзию:
о В 6 раз повышается риск эктопической беременности
о Повышается риск ВЗОМТ в будущем
о Хроническая боль внизу живота (у 20% больных)
о Бесплодие:
- После однократного эпизода ВЗОМТ бесплодие развивается у 8%
- После двух эпизодов - у 20%
- После трех эпизодов - у 40%
4. Лечение:
• Если больной было установлено ВМС, его удаляют
• Назначают терапию антибиотиками
• При образовании абсцесса в малом тазу его дренируют чрескожно под контролем лучевых методов исследования или открытым способом
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Одно- или многокамерное кистозное образование придатков, сигнал от стенки и перегородок которого усиливается при введении контрастного вещества
• Изменения в яичнике и вовлечение их в воспалительный конгломерат
• Воспалительные изменения в малом тазу и наличие в нем жидкости
• Утолщение брюшины и связок матки и накопление ими контрастного вещества
ж) Список использованной литературы:
1. Greenstein Y et al: Tuboovarian abscess. Factors associated with operative intervention after failed antibiotic therapy. J Reprod Med. 58(3-4): 101-6, 2013
2. Eshed I et al: Differentiation between right tubo-ovarian abscess and appendicitis using CT - a diagnostic challenge. Clin Radiol. 66(11): 1030-5, 2011
3. Lee DC et al: Sensitivity of ultrasound for the diagnosis of tuboovarian abscess: a case report and Literature review. J Emerg Med. 40(2): 170-5, 2011
4. Rezvani M et al: Fallopian tube disease in the nonpregnant patient. Radiographics. 31 (2):527—48, 2011
5. Kim MY et al: MR Imaging findings of hydrosalpinx: a comprehensive review. Radiographics. 29(2):495-507, 2009
6. Jeong WK et al: Tubo-ovarian abscess: CT and pathological correlation. Clin Imaging. 31(6):414-8, 2007
7. Uslu H et al: 99mTc-HMPAO labelled leucocyte scintigraphy in the diagnosis of pelvic inflammatory disease. Nucl Med Commun. 27(2): 179-83, 2006
8. Hiller N et al: Computed tomographic features of tuboovarian abscess. J Reprod Med. 50(3):203-8, 2005
9. Kitamura Y et al: Imaging manifestations of complications associated with uterine artery embolization. Radiographics. 25 Suppl 1 :S 119—32, 2005
10. Kim SH et al: Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. Radiographics. 24(6): 1575-89, 2004
11. Harisinghani MG et al: Transgluteal approach for percutaneous drainage of deep pelvic abscesses: 154 cases. Radiology. 228(3):701-5, 2003
12. Varras M et al: Tubo-ovarian abscesses: spectrum of sonographic findings with surgical and pathological correlations. Clin Exp Obstet Gynecol. 30(2-3): 117-21, 2003
13. Sam JW et al: Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. Radiographics. 22(6): 1327-34, 2002
14. Bau A et al: Acute female pelvic pain: ultrasound evaluation. Semin Ultrasound CT MR. 21(l):78-93, 2000
15. Tukeva ТА et al: MR imaging in pelvic inflammatory disease: comparison with laparoscopy and US. Radiology. 210(1):209—16, 1999
16. Ha HK et al: MR imaging of tubo-ovarian abscess. Acta Radiol. 36(5):510-4, 1995
17. McCormack WM: Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 330(2): 115-9, 1994
18. Wilbur AC et al: CT findings in tuboovarian abscess. AJR Am J Roentgenol. 158(3):575-9, 1992
19. Lande IM et al: Adnexal and cul-de-sac abnormalities: transvaginal sonography. Radiology. 166(2):325-32, 1988
