1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Малые диагностические признаки:
- Обызвествленные узелки или мелкие очаги обызвествления неправильной формы в области придатков
- Обструкция маточной трубы в переходной зоне между истмическим и ампулярным отделом
- Множественные перетяжки на протяжении маточной трубы, напоминающие нитку бус
- Спайки эндометрия, которые могут вызвать деформацию и облитерацию полости матки
• Локализация:
о В типичных случаях поражение бывает двусторонним
о Наиболее часто поражаются маточные трубы (95%), затем в порядке убывания частоты следуют эндометрий (60-70%), брюшина (50%), яичник (15%) и шейка матки (5%)
• Тубоовариальный абсцесс: двустороннее сложное солидно-кистозное объемное образование придатков ± обызвествление:
о Инфекция может распространиться через брюшину в забрюшинное пространство
• Эндометрит (60%):
о Диффузное утолщение эндометрия
о Жидкость в полости матки
о Спайки в полости матки
• Перитонит (50%):
о Чаще всего наблюдается экссудативный тип с образованием асцитической жидкости (90%):
- Большое количество свободной или осумкованной жидкости
- Вначале жидкость представляет собой транссудат, позднее ее плотность постепенно повышается
о Реже (10%) наблюдается сухой, или пластический, тип перитонита:
- Казеозный распад лимфатических узлов, перитонеальный фиброз и спайки
• «Спекшийся» сальник или нодулярная инфильтрация сальника
• Инфильтрат звездчатой формы в брыжейке
• Лимфаденопатия: чаще наблюдается при абдоминальном туберкулезе:
о В типичных случаях поражается много лимфатических узлов, которые достигают 2-3 см в диаметре
• Утолщение стенки кишки, образование стриктур и свищей
2. Рентгенологическое исследование при генитальном туберкулезе:
• Рентгенография:
о Излеченный или активный туберкулез легких на рентгенограммах грудной клетки:
- В 75% случаев изменения на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют
• ГСГ:
о Чаще всего выявляют обструкцию маточных труб, обычно на уровне перешейка и ампулы:
- Колбообразное расширение маточной трубы и обструкция ее фимбриального конца
о Необструктивные изменения маточных труб:
- «Пушистый» вид ампулы маточной трубы, обусловленный образованием дивертикулов, которые выпячиваются над ее стенкой
- Множественные перетяжки, придающие маточной трубе вид нитки бус
- Неспецифический симптом «курительной трубки»
о Перитубарные спайки:
- Спиралевидная или штопорообразная маточная труба; небольшие скопления контрастного вещества в брюшной полости
о Туберкулез эндометрия:
- Спайки неодинаковых размеров, имеющие звездчатую форму и четкие границы
- Псевдооднорогая матка с одним облитерированным рогом
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости в малом тазу выявляется обширный воспалительный процесс и сложное кистозное образование, окружающее матку. Близость кистозного образования к правым подвздошным сосудам В дает основание полагать, что воспалительный процесс распространился на внебрюшинное пространство, что является характерным признаком туберкулеза.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видно, что некоторые компоненты воспалительного инфильтрата имеют трубчатую форму и представляют собой расширенную воспаленную маточную трубу. Генитальный туберкулез почти всегда проявляется сальпингитом, который в типичных случаях бывает двусторонним.
3. КТ при генитальном туберкулезе:
• Нативная КТ:
о Превосходит другие лучевые методы исследования по возможности выявления очагов обызвествления в маточных трубах, яичниках и тканях, окружающих придатки
• КТ с контрастным усилением:
о Расширение маточной трубы, наличие в ней серозной или более плотной (25-45 HU) жидкости:
- Стенка маточной трубы утолщена, и сигнал от нее интенсивно усиливается при введении контрастного вещества
о Сложные солидно-кистозные образования придатков, имеющие неравномерную плотность
о Характерен асцит с высокой плотностью (20-45 HU) асцитической жидкости:
- Многокамерные скопления жидкости в прямокишечноматочном углублении
о Утолщение брюшины и образование нодулярных инфильтратов на ее поверхности, на брыжейке кишечника, сальнике, кишечной стенке:
- Нодулярные инфильтраты на брюшине, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества
- «Спекание» сальника или нодулярные инфильтраты
- Звездчатый инфильтрат в брыжейке тонкой кишки, в который вовлечены и петли кишки
о Часто выявляется лимфаденопатия:
- Типичные признаки: ободок усиления вокруг увеличенного в размерах лимфатического узла и гиподенсивная центральная часть
- Реже лимфатические узлы имеют вид гиподенсивного образования с гомогенной структурой
о Воспалительные изменения, в том числе утолщение связок и облитерация жировых прослоек между органами
4. МРТ при генитальном туберкулезе:
• Т1-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
о Гидросальпинкс, дающий сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Многокамерные кистозные образования придатков:
- Стенки и перегородки неравномерно утолщены, дают сигнал низкой интенсивности
- Сигнал от жидкого содержимого варьирует от промежуточной до высокой интенсивности
о Преимущественно солидные образования придатков:
- Характеризуются пятнистым рисунком, обусловленным казеозным распадом: участки сигнала высокой интенсивности на фоне сигнала низкой интенсивности от плотных участков фиброза
о Диффузное утолщение эндометрия, дающего сигнал от изо- до гипоинтенсивного:
- Пиометра: сигнал от промежуточной до высокой интенсивности
- Сращения: тяжи, пересекающие полость матки, дающие сигнал низкой интенсивности
о Сигнал промежуточной интенсивности от перитонеальных бляшек и нодулярных утолщений
о Большинство увеличенных лимфатических узлов дает сигнал высокой интенсивности, обусловленный колликвационным некрозом/казеозным распадом:
- Облитерация перинодальной жировой клетчатки, характеризующаяся сигналом высокой интенсивности из-за разрыва капсулы лимфатического узла
- Центральная часть лимфатического узла гипоинтенсивна, что обусловлено наличием парамагнитных свободных радикалов в активных фагоцитирующих клетках
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Выраженное усиление сигнала от стенки и перегородок объемных образований придатков, зубчатые очертания внутренних контуров и нодулярные утолщения
о Интенсивное накопление контрастного вещества утолщенным эндометрием ± жидкость в полости матки
о Самый частый признак - периферический ободок усиления в лимфатических узлах:
- Обусловлен усиленным новообразованием сосудов — проявлением перинодальной воспалительной реакции
- Реже сигнал от лимфоузлов бывает гомогенным или гетерогенным по интенсивности либо не усиленным
5. УЗИ при генитальном туберкулезе:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Маточная труба расширена, имеет утолщенную стенку и содержит «простую» (серозную) или эхогенную жидкость
о Объемные образования придатков, имеющие смешанное солидно-кистозное строение
о Утолщение эндометрия ± жидкость (эхогенная или анэхогенная) в полости матки:
- Сращения (синехии): эхогенные тяжи, пересекающие полость матки
о Поражение брюшины, сальника, брыжейки:
- Гипоэхогенные узелки и инфильтраты
о Лимфаденопатия с типичной гипоэхогенностью лимфатических узлов и появление гиперэхогенной центральной части в случае казеозного распада
6. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Наиболее информативным методом, позволяющим оценить проходимость и морфологические особенности маточных труб, является ГСГ
о КТ — наиболее подходящий метод исследования брюшины, сальника, брыжейки кишечника и лимфатических узлов
о ТВУЗИ и МРТ - наиболее подходящие методы для оценки морфологии объемных образований придатков
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости с двух сторон визуализируются преимущественно солидные объемные образования придатков. Тубоовариальные абсцессы туберкулезной этиологии могут иметь вид кистозного, солидного или смешанного солидно-кистозного образования.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки видно, что левая маточная труба расширена и имеет утолщенную стенку, сигнал от которой усиливается при введении контрастного вещества. Облитерация окружающих клетчаточных пространств говорит об активном воспалении.
в) Дифференциальная диагностика генитального туберкулеза у женщин:
1. Воспалительное заболевание органов малого таза/актиномикоз:
• Отсутствуют очаги обызвествления, выраженные изменения, характерные для лимфаденопатии, а также не отмечается поражения брюшины
• У пациенток с актиномикозом тазовых органов в анамнезе длительное использование ВМС
2. Рак яичника:
• Поражение маточной трубы не является превалирующим
• Грубые очаги обызвествления не наблюдаются
• Отсутствуют воспалительные изменения
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Поражение половых органов происходит в результате гематогенного распространения инфекции из первичного туберкулезного очага
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Милиарные бугорки на серозной поверхности
• Редко наблюдается синдром Фитц-Хью Куртиса (перигепатит с образованием струновидных спаек)
3. Микроскопические изменения:
• Гранулематозные бугорки в стенке маточной трубы и на ее слизистой оболочке:
о Состоят из эпителиоидных гистиоцитов ± гигантских клеток Лангханса
• В далеко зашедших случаях происходит казеозный распад бугорков с последующим развитием фиброза
(Слева) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости выявляется утолщение и нодулярность брюшины - характерный признак туберкулезного воспалительного процесса в малом тазу. Вовлечение брюшины в воспалительный процесс и сопутствующее повышение уровня онкомаркера СА125 затрудняют дифференциальную диагностику туберкулеза и опухоли яичника.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в корональной плоскости у той же пациентки отмечается тяжистый рисунок тазовой жировой клетчатки и реактивное утолщение стенки мочевого пузыря. Воспалительные изменения в тазу свидетельствуют в пользу туберкулеза, при опухоли яичника они обычно отсутствуют.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бесплодие
• Другие симптомы:
о Боль внизу живота, повышение температуры тела, дисменорея, диспареуния
о Патологическое кровотечение - наиболее частый симптом у женщин в постменопаузе
о Доля больных с бессимптомным течением достигает 11%
• Клинический профиль:
о Лабораторные исследования: лейкоцитоз, положительная туберкулиновая проба, повышение скорости оседания эритроцитов
о Уровень онкомаркера СА125 может оказаться значительно повышенным из-за воспаления брюшины
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Развивающиеся страны: туберкулез наиболее распространен среди женщин 26-35 лет
о Развитые страны: чаще всего болеют женщины старше 40 лет
• Эпидемиология:
о У 5-15% больных легочным туберкулезом
о Частая причина хронических ВЗОМТ и бесплодия, имеющая важное значение в развивающихся странах
о В развитых странах встречается редко, однако на фоне повышения заболеваемости ВИЧ и усиления миграционных потоков из развивающихся стран частота туберкулеза повышается
3. Естественное течение и прогноз:
• Частота нормального исхода беременности после лечения генитального туберкулеза низкая:
о Составляет 28,6% при использовании технологии экстракорпорального оплодотворения
• Повышена частота эктопической беременности
4. Лечение генитального туберкулеза:
• Хорошие результаты при многокомпонентной терапии
• Хирургическое лечение показано при образовании свищей и при большом тубоовариальном абсцессе
• Абдоминальная гистерэктомия в сочетании с двусторонней сальпинговариэктомией
о Показана в случаях персистирующей инфекции
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При выявлении двустороннего сложного кистозного образования в придатках, облитерации естественной жировой прослойки между тазовыми органами, а также лимфаденопатии и инфильтратов на брюшине следует исключить генитальный туберкулез
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Деформация маточных труб в виде нитки бус ± обызвествление
ж) Список использованной литературы:
1. Sharma JB et al: Magnetic resonance imaging findings among women with tubercular tubo-ovarian masses. Int J Gynaecol Obstet. 113(1):76—80, 2011
2. De Backer A et al: Female genital tract tuberculosis with peritoneal involvement: CT and MR imaging features. Eur Radiol Extra. 53(2):71-5, 2005
3. De Backer Al et al: Abdominal tuberculous lymphadenopathy: MRI features. Eur Radiol. 15(10):2104—9, 2005
4. Hassoun A et al: Female genital tuberculosis: uncommon presentation of tuberculosis in the United States. Am J Med. 118(11): 1295—6, 2005
5. Matos MJ et al: Genitourinary tuberculosis. Eur J Radiol. 55(2): 181— 7, 2005
6. Chavhan GB et al: Female genital tuberculosis: hysterosalpingo-graphic appearances. Br J Radiol. 77(914):164-9, 2004
7. Kim SFI et al: Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. Radiographics. 24(6): 1575-89, 2004
8. Vanhoenacker FM et al: Imaging of gastrointestinal and abdominal tuberculosis. Eur Radiol. 14 Suppl 3:E103—15, 2004
