1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Колбасовидное объемное образование придатков
о Расположено отдельно от матки и яичника:
- Отсутствие симптома «клешни», вызываемого яичником или маткой
- Отсутствие мостовидных сосудов, связывающих опухоль с маткой
• Локализация:
о Место перехода истмического отдела в ампулярный
о Односторонняя
о Чаще поражается левая маточная труба
• Размер:
о В типичном случае <3 см
• Морфология:
о Часто имеет однородную структуру
о Может быть как на ножке, так и на широком основании
о Солитарное образование
о Дегенеративные изменения развиваются реже, чем в миоме матки, что, возможно, объясняется меньшими размерами
(Слева) При ТВУЗИ выявляется овальное гипоэхогенное объемное образование левых придатков (курсоры), отбрасывающее акустическую тень.
(Справа) При ТВУЗИ у той же пациентки виден нормальный левый яичник (курсоры), содержащий несколько фолликулов и примыкающий к объемному образованию. Несмотря на близкое расположение яичника, обхватывания объемного образования тканью яичника не отмечается (симптом «клешни» отсутствует).
2. КТ при миоме маточной трубы:
• КТ с контрастным усилением:
о Колбасовидное образование, примыкающее к матке и достигающее яичника, но не сливающееся с ним
о Сигнал от образования характеризуется вариабельным усилением
3. МРТ при миоме маточной трубы:
• Т1-ВИ:
о Веретеновидное объемное образование
о Дает сигнал, изоинтенсивный миометрию
о При дегенеративных изменениях, обусловленных кровоизлияниями, сигнал может быть гиперинтенсивным
• Т2-ВИ:
о Веретеновидное образование с четко очерченными границами
о Дает сигнал, гипоинтенсивный относительно миометрия
о Развитие кистозных изменений вызывает появление гиперинтенсивных очагов:
- Наблюдаются редко из-за относительно небольших размеров опухоли
о В некоторых случаях удается увидеть принадлежность миомы к маточной трубе:
о Миома или ее часть окружена ободком, дающим сигнал от промежуточной до низкой интенсивности
о Расположение отдельно от яичника лучше всего видно на Т2-ВИ
• Т1-ВИ FS с контрастированием:
о Сигнал от образования характеризуется вариабельным усилением:
- Васкуляризация образования равна или меньше таковой миометрия
о В некоторых случаях удается увидеть, что опухоль исходит из маточной трубы:
- Вся опухоль или ее часть окружена гиперваскулярным ободком
4. УЗИ при миоме маточной трубы:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Солидное гипоэхогенное образование веретенообразной формы
о Образование, отдельное от матки и яичника:
- При ТВУЗИ смещается датчиком относительно матки и яичника
о Слабопроницаемо для ультразвука
о Чаще имеет однородную эхоструктуру
о Может иметь смешанную эхогенность
• Импульсно-волновая допплерография:
о Кровоток с низким сосудистым сопротивлением
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о МРТ - метод выбора:
- Позволяет идентифицировать миому
- Позволяет убедиться в том, что миома исходит из маточной трубы
• Оптимизация протокола исследования:
о Т2-ВИ FSE высокого разрешения:
- Обычно изображение получают в косой корональной (вдоль короткой оси матки) и косой аксиальной (вдоль длинной оси матки) плоскости
- Дает сигнал очень низкой интенсивности, характерный для фиброзной опухоли
- Чтобы убедиться в отсутствии связи миомы с маткой, необходимо получить срезы вдоль короткой и длинной оси матки
- Позволяет идентифицировать нормальные яичники и убедиться в отсутствии связи опухоли с яичником
- Можно ориентировать срез вдоль длинной оси опухоли для лучшей визуализации ее колбасовидной формы
о Т1-ВИ FS с контрастированием:
- Демонстрирует усиление сигнала от стенки маточной трубы, окружающей опухоль, и позволяет убедиться в том, что опухоль исходит из маточной трубы
(Слева) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой аксиальной плоскости у той же пациентки в левых придатках визуализируется овальное объемное образование, имеющее четко очерченные границы и дающее сигнал низкой интенсивности, который соответствует миоме. Образование примыкает к матке.
(Справа) При МРТ на Т2-ВИ FSE в косой корональной плоскости более отчетливо видно, что объемное образование расположено отдельно от матки. Видны также субсерозная миома матки, исходящая из правого ее края, и доминантный фолликул в левом яичнике.
1. Субсерозная миома матки:
• Из-за одинаковой интенсивности сигнала можно принять за миому маточной трубы
• Часто имеет больший размер
• Обычно бывает много миоматозных узлов
• Имеется сосудистая ножка, связывающая миому с маткой:
о Симптом мостовидных сосудов
2. Миома/фиброма яичника:
• По интенсивности сигнала напоминает миому маточной трубы
• Симптом «клешни» (частичное обхватывание образования тканью яичника)
• Отсутствие плоскости, отделяющей опухоль от яичника
• При ТВУЗИ компрессия датчиком вызывает смещение яичника вместе с опухолью
3. Аденокарцинома маточной трубы:
• Обычно вызывает гидросальпинкс с признаками сложной кисты (муральные узелки и папиллярные выросты, характеризующиеся усилением сигнала)
• Злокачественные опухоли маточной трубы встречаются чаще, чем доброкачественные
(Слева) При МРТ на Т1-ВИ FS в аксиальной плоскости объемное образование левых придатков изоинтенсивно миометрию, что типично для миомы.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки введение контрастного вещества вызывает гомогенное усиление сигнала от объемного образования и подчеркивает его колбасовидную форму. Несмотря на близость левого яичника, объемное образование расположено отдельно от него. Особенности сигнала и локализация объемного образования позволяют диагностировать миому левой маточной трубы без признаков некроза.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Подобно миоме матки образуется из клеток мюллеровых протоков:
- В отличие от миомы матки, при миоме маточной трубы отсутствует гипертрофия мышечной оболочки
о Меньшую частоту миомы маточной трубы по сравнению с миомой матки теоретически можно связать с отсутствием реакции маточных труб в ответ на гормональную стимуляцию
• Ассоциированные заболевания:
о Миома матки
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Веретеновидное утолщение стенки маточной трубы, которое куполообразно выпячивается в просвет трубы, вызывая его сдавление
• Четкие границы и отсутствие капсулы
• Объемное образование на ножке
• Овоидная форма
• Гладкая поверхность
• Плотная консистенция
• Солитарное образование
• Небольшой размер
• Вихреобразно закрученный волокнистый рисунок поверхности разреза
• Односторонняя локализация; слева чаще, чем справа
3. Микроскопические изменения:
• Удлиненные гладкомышечные элементы в виде переплетающихся и пересекающихся волокон и пучков
• Положительная реакция на α-актин гладких мышц при иммуногистохимическом исследовании
• Образование продолжается в мышечную оболочку маточной трубы
• Гистологические особенности:
о Перекрещивающиеся пучки веретеновидных клеток
о Отложения коллагена различной степени выраженности
о Палисадообразное расположение ядер
о Наличие тучных клеток
о Отчетливо видимые расширенные сосуды с толстой стенкой
• Цитологические особенности:
о Веретеновидные клетки с эозинофильной цитоплазмой
о Эпителиоидные клетки с эозинофильной или светлой цитоплазмой
о Рабдоидные клетки с обильной эозинофильной цитоплазмой, имеющие округлую/шаровидную форму
о Клеточная атипия, если даже имеется, то незначительная
о Вариабельная митотическая активность:
- Обычно низкая, но может достигать 15 фигур митоза на 10 п.з.
- Вокруг очагов инфаркта митотическая активность повышена
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Обычно клинически не проявляется
• Другие симптомы:
о Ощущение дискомфорта внизу живота
о Боль в животе, связанная с обструкцией маточной трубы
о Пальпируемая опухоль придатков
о При осложненном течении миома маточной трубы может проявиться картиной острого живота:
- Перекрут придатков
- Эктопическая беременность
- Дегенеративные изменения
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Пре- и постменопауза
• Эпидемиология:
о Встречается редко, значительно реже, чем миома матки
3. Естественное течение и прогноз:
• Обычно не вызывает каких-либо симптомов и обнаруживается случайно при аутопсии или во время хирургического вмешательства, выполняемого по другому поводу
• Осложнения:
о Быстрый рост
о Перекрут придатков
о Дегенерация опухоли
о Нагноение
о Эктопическая беременность
• Сообщения о злокачественной трансформации отсутствуют
4. Лечение:
• Маточную трубу во время хирургического удаления миомы желательно по возможности сохранять
• При неясном диагнозе или осложненном течении следует прибегнуть к сальпингэктомии
• После удаления миомы следует подтвердить проходимость маточной трубы
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Колбасовидное объемное образование придатков
• Расположение отдельно от матки и яичника:
о Отсутствие симптома «клешни»
о Отсутствие симптома мостовидных сосудов
• Лучевая семиотика миомы матки
• Наличие ободка вокруг миомы говорит о том, что она исходит из маточной трубы
ж) Список использованной литературы:
1. Oliva Е: Leiomyoma and variants. In Nucci M et al: Diagnostic Pathology: Gynecological. 1st ed. Salt Lake City: Amirsys, 2014
2. Rezvani M et al: Fallopian tube disease in the nonpregnant patient. Radiographics. 31(2):527—48, 2011
3. Yang CC et al: Primary leiomyoma of the fallopian tube: preoperative ultrasound findings. J Chin Med Assoc. 70(2):80-3, 2007
4. Berzal-Cantalejo F et al: Solitary fibrous tumor arising in the fallopian tube. Gynecol Oncol. 96(3):880-2, 2005
5. Wen КС et al: Primary fallopian tube leiomyoma managed by laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol. 12(3): 193, 2005
6. Misao R et al: Leiomyoma of the fallopian tube. Gynecol Obstet Invest. 49(4):279-80, 2000
7. Mroueh J et al: Tubal pregnancy associated with ampullary tubal leiomyoma. Obstet Gynecol. 81(5 ( Pt 2)):880-2, 1993
8. Schust D et al: Leiomyomas of the fallopian tube. A case report. J Reprod Med. 38(9):741-2, 1993
9. Escoffery CT et al: Leiomyoma of the fallopian tube: an unusual cause of abdominal pain. Int J Gynaecol Obstet. 38(2): 128—9, 1992
10. Moore OA et al: Leiomyoma of the fallopian tube: a cause of tubal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 134(1): 101—2, 1979
11. Crissman JD et al: Leiomyoma of uterine tube: report of a case. Am J Obstet Gynecol. 126(8): 1046, 1976
12. Honore LH et al: Leiomyoma of the Fallopian tube. A case report and review of the literature. Arch Gynakol. 221(l):47-50, 1976