1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Объемное образование придатков:
- Солидное или преимущественно солидное образование, интенсивно накапливающее контрастное вещество
- Инфильтрат с линейными отрогами, пересекающими фасциально-клетчаточные слои
- Мелкие абсцессы
- Реже кистозное образование с толстой стенкой
о В типичных случаях у пациенток в анамнезе длительное использование ВМС
о Часто в воспалительный процесс вовлечены соседние органы и ткани:
- Инфильтрация мочеточника с развитием гидронефроза/ гидроуретера
- Может быть инфильтрирован ректосигмоидный отдел толстой кишки, реже - другие отделы кишечника:
Концентрическое, реже эксцентрическое утолщение стенки кишки
Инвазия в стенку кишки с развитием стеноза
Масс-эффект с сужением просвета кишки
Утолщение складок слизистой оболочки кишки
Образование перианального свища
о Инвазивный характер воспалительного процесса, связанный с выработкой актиномицетами протеолитических ферментов:
- Распространение инфекции в результате непосредственной инвазии через фасциально-клетчаточные слои
- Формирование абсцессов, свищей и слепых свищевых ходов
о Тенденция к образованию грануляционной ткани и развитию фиброза
о Регионарная аденопатия наблюдается редко:
- Актиномицеты не разносятся по лимфатическим капиллярам из-за слишком больших размеров
о Асцит минимальный или отсутствует
о Актиномикоз склонен ограничиваться регионарным воспалительным процессом, поэтому распространения его по брюшной полости обычно не происходит
• Локализация:
о В 63% случаев - в области шеи и лица о В 22% случаев - в брюшной полости
о В 15% случаев - в грудной полости о Поражение органов малого таза обычно бывает следствием восходящей инфекции половых путей
(Слева) При ТАУЗИ в продольной плоскости выявляется солидное образование между маткой и мочевым пузырем. Образование инфильтрирует купол мочевого пузыря.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости с использованием ЦДК в солидном образовании, расположенном между маткой и мочевым пузырем, определяется кровоток. Инфильтрат распространяется через стенку мочевого пузыря и выступает в его просвет.
2. КТ при актиномикозе органов малого таза у женщин:
• КТ с контрастным усилением:
о Усиление сигнала от объемного образования придатков:
- Полностью или преимущественно солидное образование
- Солидные компоненты интенсивно накапливают контрастное вещество
- Гиподенсивные участки (микроабсцессы), окаймленные ободком усиления
- Реже выявляют преимущественно кистозное образование
о В типичных случаях от инфильтрата отходят линейные отроги, интенсивно накапливающие контрастное вещество:
- Проникают в соседние фасциально-клетчаточные слои и облитерируют их
о Воспалительные изменения в окружающей жировой клетчатке таза
о Возможны инфильтраты в прямокишечно-маточном и периректальном пространстве
3. МРТ при актиномикозе органов малого таза у женщин:
• Т1-ВИ:
о Объемное образование придатков, дающее сигнал от низкой до промежуточной интенсивности/инфильтрат, напоминающий опухоль (псевдотуморозный)
• Т2-ВИ:
о Объемное образование придатков:
- Полностью и преимущественно гипоинтенсивное
- Мелкие гиперинтенсивные очаги в солидной части объемного образования соответствуют микроабсцессам
о Солидные линейные отроги:
- Гипоинтенсивные
- Тянутся от инфильтрата, проникают через окружающие фасциально-клетчаточные слои
• Т1-ВИ с контрастированием:
о Преимущественно солидное объемное образование придатка, интенсивно накапливающее контрастное вещество:
- Гипоинтенсивные очаги, окаймленные ободками усиления (микроабсцессы)
о Накопление контрастного вещества отходящими от инфильтрата линейными отрогами о Воспалительные изменения в окружающей жировой клетчатке таза
о Усиление сигнала от пораженных органов малого таза (кишки, мочевого пузыря, мочеточника)
4. УЗИ при актиномикозе органов малого таза у женщин:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Преимущественно солидное объемное образование придатков с мелкими кистозными полостями (микроабсцессы)
о Реже толстостенное кистозное образование придатков
о Гидронефроз/гидроуретер, свидетельствующие о вовлечении мочеточника в воспалительный инфильтрат
о Гиперэхогенность тазовой жировой клетчатки, обусловленная воспалительными изменениями
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о ТВУЗИ: наиболее предпочтительный метод исследования, позволяющий в целом оценить морфологические особенности органов малого таза
о КТ целесообразна при необходимости оценки степени распространения патологического процесса, воспалительных изменений, для выявления свищей и слепых свищевых ходов
о МРТ - наиболее подходящий метод для подтверждения инвазивного характера воспалительного процесса, определения его границ, визуализации воспалительного компонента и микроабсцессов
• Оптимизация протокола исследования:
о Введение контрастного вещества повышает диагностическую точность КТ и МРТ
о Трепанобиопсию и аспирацию содержимого абсцесса можно выполнить под контролем УЗИ или КТ
(Слева) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки подтверждается преимущественно солидное строение объемного образования. Жировая клетчатка таза воспалена, о чем свидетельствует повышение ее рентгеновской плотности и наличие жидкости. Пациентке 3 года назад было установлено ВМС. Нормальные яичники идентифицировать не удается.
(Справа) При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости у той же пациентки видны линейные отроги, распространяющиеся от объемного образования на переднюю брюшную стенку, сигнал от которых усиливается при введении контрастного вещества. К моменту визуализации ВМС было удалено из матки.
в) Дифференциальная диагностика актиномикоза органов малого таза у женщин:
1. Рак яичника:
• Отсутствие воспалительных изменений в тазу
• В далеко зашедших случаях имеются асцит и лимфадено-патия
• На Т2-ВИ объемное образование яичника дает более интенсивный сигнал
2. Пиогенный тубоовариальный абсцесс:
• Объемное образование придатков имеет сложное строение, но преимущественно кистозное с толстой стенкой
• Фасциально-клетчаточные слои в целом сохранны
3. Воспалительные заболевания органов малого таза туберкулезной этиологии:
• Лимфаденопатия ± очаги обызвествления
• Брюшина вовлечена в воспалительный процесс
4. Тазовый абсцесс другой этиологии:
• Причиной тазового абсцесса могут быть дивертикулит, болезнь Крона, аппендицит
• Сложное объемное образование, но с более выраженным кистозным компонентом и толстой стенкой
• Инфильтрат менее склонен к распространению и не дает линейных отрогов
• Газ в содержимом присутствует чаще
(Слева) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости у той же пациентки видно солидное образование, сигнал от которого интенсивно усиливается при введении контрастного вещества. Образование инфильтрирует купол мочевого пузыря и нарушает непрерывность нормальной стенки мочевого пузыря, дающей сигнал низкой интенсивности.
(Справа) При МРТ с контрастным усилением на Т1-ВИ FS в сагиттальной плоскости на уровне срединной линии у той же пациентки видно, что объемное образование инфильтрирует переднюю брюшную стенку.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Сапрофитные бактерии рода Actinomyces (в основном A. israelii) семейства Actinomycetaceae порядка Actinomycetales:
- Прихотливые, медленно растущие анаэробные грамположительные нитчатые бактерии
- Сапрофитные микроорганизмы, принадлежащие к нормальной микрофлоре полости рта, кишечника и женских половых путей
• Хронический гнойный гранулематозный воспалительный процесс:
о Характеризуется обширным фиброзом, разрастанием грануляционной ткани и образованием множественных абсцессов, свищей и слепых свищевых ходов
• Макроскопически колонии описываются как «серные гранулы»
• Патогенез:
о Колонизация влагалища происходит вторично, в основном при наличии поражения кишечника; реже наблюдается первичный урогенитальный актиномикоз
о Для проникновения инфекции необходимо локальное повреждение тканевого барьера, в частности нарушение барьерной функции слизистой оболочки (как при установленном ВМС):
- Актиномицеты не способны проникать через неповрежденную слизистую оболочку из-за слабой вирулентности
о Однако, проникнув в организм, инфекция распространяется независимо от анатомических барьеров, чему способствует выделение актиномицетами протеолитических ферментов
о Для эрадикации инфекции необходимо удалить ВМС или заменить его медьсодержащим ВМС
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Актиномикотические «серные гранулы» - друзы возбудителя в виде желтых телец в выделениях из свищей
• Индурация инфильтрированных тканей таза, которая при лапаротомии симулирует злокачественную опухоль
3. Микроскопические изменения:
• Идентификация актиномикотических «серных гранул»
• Глыбки актиномицетов в мазке по Папаниколау («тельца Гупты»)
• Диагноз ставят по результатам реакции прямой иммунофлуоресценции и посева на анаэробные среды
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль в животе, похудание, выделения из влагалища и повышение температуры тела
• Другие симптомы:
о Объемное образование в малом тазу без субъективных и объективных симптомов воспаления, даже при диагностированной инфекции
• Клинический профиль:
о Использование ВМС более 3 лет, в среднем - 8 лет
• Данные анализов:
о Анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов
о Уровень онкомаркера СА125 обычно нормальный и только иногда слегка повышен
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о Пик заболеваемости приходится на 4-е десятилетие жизни
• Эпидемиология:
о Актиномицеты высеваются из влагалищного секрета примерно у 27% женщин, не прибегающих к контрацепции с помощью ВМС
о Частота актиномикоза за последние 2 десятилетия возросла
3. Естественное течение и прогноз:
• До операции актиномикоз часто остается недиагностиро-ванным:
о Он может быть ошибочно принят за рак яичника, что влечет неоправданное выполнение абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпинговариэктомии
• Выполнение хирургического вмешательства при неустановленном диагнозе в случаях, осложненных множественными свищами с отделяемым, содержащим «серные гранулы»
4. Лечение:
• Удаление ВМС
• Длительная терапия (до 1 года) высокими дозами пенициллина ± чрескожное пункционное или открытое дренирование
• Повторные хирургические вмешательства в случае резидуального абсцесса, свищей или стриктур
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Преимущественно солидный тубоовариальный воспалительный инфильтрат, содержащий микроабсцессы
• Распространение отрогов инфильтрата через фасциально-клетчаточные слои с формированием свищей и слепых свищевых ходов
• Присутствие в матке ВМС
ж) Список использованной литературы:
1. Вае JH et al: Computed tomography for the preoperative diagnosis of pelvic actinomycosis. J Obstet Gynaecol Res. 37(4):30CM1, 2011
2. Pusiol T et al: Abdominal-pelvic actinomycosis mimicking malignant neoplasm. Infect Dis Obstet Gynecol. 2011:747059, 2011
3. Rezvani M et al: Fallopian tube disease in the nonpregnant patient. Radiographics. 31(2):527-^48, 2011
4. Choi MH et al: Pelvic actinomycosis confirmed after surgery: single center experience. Arch Gynecol Obstet. 281(4):651—6, 2010
5. Joshi C et al: Pelvic actinomycosis: a rare entity presenting as tubo-ovarian abscess. Arch Gynecol Obstet. 281(2):305-6, 2010
6. Baird AS: Pelvic actinomycosis: still a cause for concern. J Fam Plann Reprod Health Care. 31(1 ):73—4, 2005
7. Kim SH et al: Unusual causes of tubo-ovarian abscess: CT and MR imaging findings. Radiographics. 24(6):1575-89, 2004
8. Alfuhaid T et al: Pelvic actinomycosis associated with intrauterine device use: case report. Can Assoc Radiol J. 54(3): 160-2, 2003
9. Lee IJ et al: Abdominopelvic actinomycosis involving the gastrointestinal tract: CT features. Radiology. 220(l):76-80, 2001
10. Hawnaur JM et al: Magnetic resonance imaging of actinomycosis presenting as pelvic malignancy. Br J Radiol. 72(862): 1006-11,1999
11. Miiller-Holzner E et al: IUD-associated pelvic actinomycosis: a report of five cases. Int J Gynecol Pathol. 14(1):70—4, 1995
