а) Определения:
• Сужение цервикального канала, вызванное доброкачественными заболеваниями или лечебными вмешательствами:
о Резко выраженный стеноз приводит к развитию таких осложнений, как гидрометра, пиометра или гематометра
• О стенозе говорят в том случае, если через зев матки не удается провести зонд диаметром 2,5-4,5 мм
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Наиболее надежные диагностические признаки:
о Утолщенная шейка матки, наличие жидкости в полости матки на трансвагинальных сонограммах
(Слева) При КТ органов малого таза с контрастным усилением в аксиальной плоскости, выполненной у молодой пациентки со стенозом шейки матки доброкачественной природы, который вызывал чувство распирания в малом тазу, выявляется выраженное расширение полости матки жидкостью и, как следствие этого, уменьшение толщины миометрия.
(Справа) При УЗИ матки в продольной плоскости у той же пациентки со стенозом шейки матки и гематометрой визуализируется расширение цервикального канала гипоэхогенным содержимым и резкий переход расширенного сегмента в нормальный канал.
2. КТ при стенозе шейки матки:
• КТ с контрастным усилением:
о Возможны гидрометра или гематометра:
- Нормальные шейка матки и матка, растянутые жидкостью или кровью:
Могут выявляться признаки, позволяющие определить этиологию стеноза шейки матки (например, утолщение стенки кишки говорит о проведенной лучевой терапии)
Маточные трубы могут быть расширены и содержать кровь (гематосальпинкс)
3. МРТ при стенозе шейки матки:
• Т1-ВИ:
о Шейка матки: нормальное строение и нормальная интенсивность сигнала (такая же, как от миометрия)
о Тело матки: увеличено; интенсивность сигнала от полости указывает на наличие в ней содержимого:
- Обычный эндометриальный секрет (гидрометра): сигнал низкой интенсивности
- Гематометра: сигнал промежуточной или высокой интенсивности
• Т2-ВИ:
о Шейка матки: у пациенток в постменопаузе (атрофия матки) или у женщин, получивших лучевую терапию, может быть утрачена нормальная зональная анатомия
о Тело матки: миометрий и ПЗ могут быть истончены из-за растяжения полости матки; сигнал от жидкости, содержащейся в полости матки, варьирует в зависимости от ее природы:
- Обычный эндометриальный секрет: сигнал высокой интенсивности
- Жидкость с большим содержанием белка (в том числе кровь): сигнал промежуточной или низкой интенсивности
• Т1-ВИ с контрастированием:
о В типичных случаях шейка матки, как и миометрий, кон-трастируется
4. УЗИ при стенозе шейки матки:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Нормальный или утолщенный эндоцервикс
о Цервикальный канал и полость матки могут быть расширены содержащейся в них жидкостью
о Невозможно ввести катетер в полость матки при выполнении соногистерографии
5. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• Наиболее информативные методы визуализации:
о Исследование органов малого таза начинают с ТВУЗИ:
- С помощью МРТ и КТ удается получить дополнительные данные, позволяющие судить об этиологии стеноза шейки матки
(Слева) При УЗИ матки в поперечной плоскости выявляется увеличение полости матки гиперэхогенной жидкостью, представляющей собой содержимое гематометры (пациентка длительное время страдала стенозом шейки матки, развившимся после конической биопсии шейки).
(Справа) При ТВУЗИ матки в продольной плоскости у той же пациентки со стенозом шейки матки выявляется растяжение полости матки жидкостью.
1. Обструкция матки злокачественной опухолью:
• Опухоль нижнего сегмента матки или шейки матки
• Во всех случаях, когда имеется утолщение эндометрия, прежде чем приписать стеноз шейки матки постклимактерической атрофии, всегда нужно исключить опухоль или другое неопухолевое заболевание
2. Обструкция матки, обусловленная масс-эффектом:
• Миома шейки матки или субмукозная миома либо другое объемное образование малого таза, которые вызывают компрессию или обструкцию цервикального канала
• Причиной масс-эффекта может быть инфекционно-воспалительный процесс в нижнем сегменте матки или в шейке матки
3. Врожденные аномалии развития:
• Включают заращенную девственную плеву, полную поперечную перегородку влагалища, атрезию шейки матки, атрезию влагалища
• При удвоении матки с обструкцией ее рога последний вместе с содержащейся в нем кровью можно ошибочно принять за матку, а другой рог при этом останется незамеченным
• Может сочетаться с гематокольпосом или гематометрой
• Почки также рекомендуется исследовать из-за повышенного риска аномалий их развития
(Слева) При ТВУЗИ в продольной плоскости, выполненном у пациентки 29 лет в связи с болями внизу живота, выявляется растяжение полости матки гипоэхогенным образованием; эхогенность шейки матки нормальная. Гистероскопия подтвердила стеноз шейки матки доброкачественной природы, связанный с ранее выполненным выскабливанием полости матки.
(Справа) При ТВУЗИ в поперечной плоскости у той же пациентки со стенозом шейки матки отмечается растяжение полости матки гипоэхогенной жидкостью (гематометра).
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Любой процесс, который вызывает воспаление, образование эрозии, регенерацию слизистой оболочки шейки матки
о Органические причины:
- Старческая атрофия:
Обычная причина у женщин в постменопаузе
- Хронические инфекции
- Опухоль (нет единого мнения о том, применим ли термин «стеноз шейки матки» к случаям сужения цервикального канала самой злокачественной опухолью, а не в результате связанного с ней масс-эффекта)
о Ятрогенный стеноз:
- Лучевая терапия
- Лазерное или криохирургическое вмешательство
- Электрокоагуляция
- Эндометриоз шейки матки (наиболее частой его причиной бывает конизация шейки матки в сочетании с выскабливанием полости матки)
- Другие вмешательства на шейке матки
• Патоморфологические изменения позволяют установить причину (например, атрофия матки или состояние после лечебно-диагностических вмешательств на матке или ее шейке)
• Пассаж крови через цервикальный канал способствует предупреждению облитерации канала после конизации шейки матки, поэтому стеноз шейки матки чаще развивается у женщин при отсутствии менструаций
• Атрофия шейки матки и связанное с ней уменьшение количества эндоцервикальных желез, секретирующих слизь, которая, как полагают, также способствует сохранению проходимости цервикального канала:
о Таков же механизм стеноза, возникающего после конизации шейки матки или после хирургических вмешательств, при которых удаляется часть эндоцервикальных желез
• Конизация вызывает стеноз шейки матки из-за слипания стромы раневыми поверхностями
2. Микроскопические изменения:
• Воспалительный процесс, эрозия, восстановление или регенерация имеют сходные гистологические особенности
• Коллабирование стенок и соприкосновение их раневых поверхностей приводит к образованию спаек; нарушение структурной целостности стенок цервикального канала выражено тем больше, чем больший по протяженности участок иссекают
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о До 50% женщин отмечают дисменорею
о Нарушение менструального цикла
о Циклическая боль в случае образования гематометры и двустороннего гематосальпинкса
о Отсутствие возможности введения катетера, расширителя или зонда при выполнении соногистерографии или биопсии
• Другие симптомы:
о Развитие инфекции вследствие застоя эндометриального секрета и крови
• Боль внизу живота, обусловленная растяжением полости матки
• Возможны ощущение распирания в малом тазу или появление болезненного пальпируемого образования над лобком
• Сдавление прямой кишки увеличенной маткой может вызвать задержку мочи или запоры
• У женщин в репродуктивном периоде возможен ретроградный заброс менструальной крови, что при сохранной проходимости маточных труб может привести к эндометриозу и гемоперитонеуму
• Недостаточное внимание к пациентке в отдаленном периоде после хирургической коррекции повышает риск рецидива дисплазии или рака шейки матки
• Создает трудности при взятии материала эндометрия у пациенток с дисфункциональным маточным кровотечением
• Может сделать невозможным экстракорпоральное оплодотворение
• Делает невозможным выполнение большинства вмешательств, при которых необходимо использование эндоскопа (>9 мм)
• Может стать причиной инфицирования матки
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о У 20% женщин, матери которых в период беременности принимали ДЭС
о У женщин со стенозом шейки матки и тазовыми болями часто имеется эндометриоз
3. Естественное течение и прогноз:
• Если стеноз небольшой, отток эндометриального секрета не нарушен
• При резко выраженном стенозе полость матки постепенно расширяется и образуется гидрометра или гематометра
• В некоторых случаях стеноз может самостоятельно уменьшиться
4. Лечение стеноза шейки матки:
• Дилатация цервикального канала и эвакуация содержимого полости матки:
о У женщин в постменопаузе при выявлении утолщения эндометрия необходимо взять на исследование его образцы
о Можно выполнить с применением дилататоров до необходимого калибра или с помощью баллонных катетеров для ангиопластики под рентгеноскопическим контролем
• Если необходимо длительное дренирование, в полость матки вводят катетер
• В шейку матки вводят ламинариевую палочку (натуральный расширитель цервикального канала, который изготавливается из морских водорослей семейства ламинариевых)
• Иссекают ткань шейки матки под гистероскопическим контролем
• Гистерэктомию рекомендуют в следующих случаях:
о Нарушение оттока секрета из матки с развитием осложнений, связанных с его накоплением
о Невозможность введения в полость матки биопсийного катетера для взятия образца с целью исключения рака
о Невозможность получения эндоцервикальных мазков по Папаниколау у пациентки с диагностированной дисплазией шейки матки
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Шейка матки имеет нормальный вид или утолщена
• При резко выраженном стенозе полость матки расширяется с образованием гидрометры, пиометры или гематометры
ж) Список использованной литературы:
1. Jain D: An unusual case of secondary amenorrhoea. BMJ Case Rep. 2013, 2013
2. Noor C et al: An unusual case of hematometra in a postmenopausal woman associated with Manchester repair. J Low Genit Tract Dis. 16(2): 162-4, 2012
3. Cicchiello LA et al: Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 38(1):85—114, viii, 2011
4. Walid MS et al: An invisible stenotic cervix. Arch Gynecol Obstet. 283 Suppl 1:121-2, 2011
5. Opolskiene G et al: Three-dimensional ultrasound imaging for discrimination between benign and malignant endometrium in women with postmenopausal bleeding and sonographic endometrial thickness of at least 4.5 mm. Ultrasound Obstet Gynecol. 35(1):94—102, 2010
6. Borgatta L et al: Cervical obstruction complicating second-trimester abortion: treatment with misoprostol. Obstet Gynecol. 113(2 Pt 2): 548-50, 2009
7. Diedrich J et al: Complications of surgical abortion. Clin Obstet Gynecol. 52(2):205-12, 2009
8. Steinkeler JA et al: Female infertility: a systematic approach to radiologic imaging and diagnosis. Radiographics. 29(5): 1353—70, 2009
9. Christianson MS et al: Overcoming the challenging cervix: techniques to access the uterine cavity. J Low Genit Tract Dis. 12(1):24—31,2008
10. Grand D et al: A new approach to preserve fertility by using a coated nitinol stent in a patient with recurrent cervical stenosis. Fertil Steril. 87(5): 1212, 2007
11. McCausland AM et al: Long-term complications of endometrial ablation: cause, diagnosis, treatment, and prevention. J Minim Invasive Gynecol. 14(4):399^f06, 2007
12. Tan Y et al: Urinary catheter stent placement for treatment of cervical stenosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 47(5):406-9, 2007
13. Van den Bosch T et al: A thin and regular endometrium on ultrasound is very unlikely in patients with endometrial malignancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 29(6):674-9, 2007
14. Debby A et al: Intra-uterine fluid collection in postmenopuasal women with cervical stenosis. Maturitas. 55(4):334-7, 2006
15. Flammoud AO et al: Ultrasonography-guided transvaginal endometrial biopsy: a useful technique in patients with cervical stenosis. Obstet Gynecol. 107(2 Pt 2):518-20, 2006
16. Newman C et al: Flysterectomy in women with cervical stenosis. Surgical indications and pathology. J Reprod Med. 48(9):672-6, 2003
17. Houlard S et al: Risk factors for cervical stenosis after laser cone biopsy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 104(2):144-7, 2002
18. Ohara N: Acute onset of hematometra associated with endometritis and cervical stenosis. A case report. Clin Exp Obstet Gynecol. 29(l):23-4, 2002
