2. Определения:
• Каудальный сегмент матки, который сообщается с влагалищем
б) Анатомия шейки матки:
На сагиттальном срезе шейки матки показано ее взаимоотношение с другими анатомическими образованиями таза. Цервикальный канал сообщается с полостью матки на уровне внутреннего зева матки и с просветом влагалища на уровне наружного зева матки. Фиброзномышечная строма шейки матки является продолжением миометрия, а эпителий шейки матки продолжается в эндометрий. На уровне наружного зева матки цилиндрический эпителий цервикального канала переходит в плоский эпителий эктоцервикса; это место называется сквамозноцилиндрическим соединением.
На поперечном срезе шейки матки прослеживается типичная зональная анатомия, которая формирует картину, напоминающую мишень. На рисунке видны также маточно-крестцовые и кардинальные связки, которые являются основой поддерживающего аппарата шейки матки.
1. Обзор:
• Фиброзно-мышечный трубчатый отдел матки, расположенный между телом матки и влагалищем:
о Начинается от перешейка матки (нижняя суживающаяся часть тела матки) и выдается в верхнюю часть влагалища
• Два сегмента:
о Надвлагалищный сегмент: расположен краниальнее влагалища:
- Включает внутренний зев матки - вход в полость матки
- Задняя поверхность покрыта брюшиной
- Называется также portio supravaginalis
о Влагалищный сегмент (эктоцервикс): переходит в своды влагалища:
- Включает наружный зев матки - вход во влагалище
- Часть шейки матки, которая переходит во влагалище, называется portio vaginalis
- Окружен сводами влагалища
• В центральной части шейки матки расположен цервикальный канал:
о Вместе с полостью матки и просветом влагалища образует единый канал
• Размер шейки матки:
о Длина у небеременных женщин составляет 2,5-3 см
о В период беременности длина шейки матки достигает 6 см
о Диаметр в типичных случаях равен 3-4 см
• Артериальное кровоснабжение: имеет двойной источник:
о Нисходящая ветвь маточной артерии
о Верхние ветви влагалищной артерии
• Венозный отток:
о Венозное сплетение параметрия → маточные вены → внутренние подвздошные вены
• Лимфатический отток:
о Наружные подвздошные лимфоузлы (через лимфатические пути в широкой связке матки)
о Внутренние подвздошные лимфоузлы
о Пресакральные лимфоузлы
• Иннервация осуществляется из нижнего подчревного (тазового) сплетения
• Поддерживающие связки:
о Лобково-шеечные связки:
- Тянутся от передней поверхности шейки матки к лобковому симфизу
о Кардинальные связки (поперечные связки шейки матки):
- Тянутся от латерального края шейки и влагалищ к боковой стенке таза
о Маточно-крестцовые связки:
- Тянутся от задней поверхности шейки и влагалища к крестцу
• Возрастные изменения:
о До 5-го десятилетия жизни шейка матки под влиянием гормональной стимуляции увеличивается в объеме, затем постепенно уменьшается
о До наступления менархе: шейка и тело матки имеют примерно одинаковые размеры
о Под влиянием гормональной стимуляции в период полового созревания тело матки значительно увеличивается в размере:
- На шейку матки у женщины до наступления менопаузы приходится относительно меньшая часть матки
о После менопаузы доля шейки матки от общего размера матки возрастает, так как тело матки постепенно атрофируется
2. Гистологическое строение шейки матки:
• Цервикальный канал выстлан однослойным цилиндрическим реснитчатым эпителием, клетки которого секретируют слизь:
о Эпителий организован в ряд мелких V-образных складок (пальмовидные складки)
о Клетки расположены на тонкой базальной мембране
• Эктоцервикс выстлан многослойным плоским эпителием, который переходит в слизистую оболочку влагалища
• Сквамозно-цилиндрическое соединение: ПЗ между плоским и цилиндрическим эпителием:
о Расположено вблизи наружного зева матки, но точная локализация соединения вариабельна, что связано с постоянным изменением формы этого анатомического отдела о Является местом развития рака шейки матки
• Строма содержит значительное количество соединительной ткани, в которой много эластических волокон, переплетающихся с пучками гладкомышечных клеток:
о Внеклеточный матрикс содержит коллаген, эластин, про-теогликаны
о Клеточный компонент содержит гладкомышечные клетки и фибробласты
о В каудальном (влагалищном) отделе шейки матки содержится больше соединительной ткани, в то время как в проксимальном ее отделе больше гладкомышечных клеток
о Постепенное уменьшение содержания коллагена в период беременности позволяет шейке матки «размягчиться» и расшириться, чтобы через нее произошло изгнание плода
• Секрет, образуемый многочисленными эндоцервикальными железами, дренируется в цервикальный канал:
о При обструкции протоков этих желез они расширяются, превращаясь в наботовы кисты
в) Лучевая анатомия шейки матки:
1. Обзор:
• УЗИ матки, как правило, включает также оценку шейки матки:
о Это относительно недорогой метод, получивший широкое распространение
• МРТ является более информативной методикой:
о Обеспечивает превосходную контрастность мягких тканей и возможность мультипланарной реконструкции изображения
о Является предпочтительным методом исследования при стадировании рака шейки матки
2. Анатомические взаимоотношения:
• Положение шейки матки:
о Флексия характеризует положение тела матки относительно шейки:
- У большинства женщин матка находится в положении антефлексии
о Версия характеризует направление оси шейки матки относительно влагалища:
- У большинства женщин матка находится в положении антеверсии
• Шейка матки расположена экстраперитонеально
На Т2-ВИ матки в сагиттальной плоскости прослеживается типичная зональная анатомия шейки матки. Слизистый секрет в цервикальном канале дает гиперинтенсивный сигнал, а эпителий слизистой оболочки цервикального канала - сигнал промежуточной интенсивности. Внутренний слой стромы шейки матки гипоинтенсивен из-за богатого фиброзного компонента. Наружный слой стромы шейки матки, состоящий из гладкомышечной ткани, дает сигнал промежуточной интенсивности.
На Т2-ВИ в аксиальной плоскости показан поперечный срез шейки матки, на котором она в норме имеет вид мишени. Нарушение целостности внутреннего слоя стромы шейки матки наблюдается при инфильтрирующем раке шейки матки.
На Т1-ВИ FS с контрастированием в аксиальной плоскости, проходящей через шейку матки, можно увидеть нормальную картину контрастного усиления. Эпителиальная выстилка цервикального канала накапливает контрастное вещество в большей степени, чем строма, которая кажется сравнительно гипоинтенсивной. Внутренний и наружный слои стромы шейки матки трудно разграничить.
3. МРТ анатомия шейки матки:
• Т1-ВИ: дает однородный сигнал промежуточной интенсивности
• Т2-ВИ: зональная анатомия аналогична таковой тела матки:
о Слизистый секрет, выделяемый в цервикальный канал, дает гиперинтенсивный сигнал
о Эпителиальная выстилка цервикального канала также гиперинтенсивна:
- Эпителий эндоцервикса переходит в эндометрий
- Пальмовидные складки на сканах высокого разрешения имеют вид обособленных зон, дающих сигнал промежуточной интенсивности
о Внутренний отдел стромы шейки матки имеет сигнал низкой интенсивности, обусловленный значительной долей фиброзной и эластической ткани:
- Продолжается в ПЗ тела матки
о Возможно наличие выраженного в той или иной степени наружного слоя гладкомышечных клеток, дающего сигнал промежуточной интенсивности:
- Переходит в наружные слои тела матки
о Зональная анатомия шейки матки не претерпевает существенных изменений на протяжении менструального цикла
• Т1-ВИ с контрастированием: слизистая оболочка цервикального канала проявляет большее контрастное усиление, чем строма шейки матки
• Наботовы кисты выявляют более чем у 50% женщин:
о Представляют собой закупоренные и расширившиеся цервикальные железы
о В типичных случаях не вызывают какой-либо симптоматики и обнаруживаются случайно
о На Т1 -ВИ дают сигнал низкой интенсивности, на Т2-ВИ -сигнал высокой интенсивности, не накапливают контрастное вещество, хотя интенсивность сигнала от них может варьировать
При ТВУЗИ шейки матки в продольной плоскости удается различить типичное для нее многослойное строение, о котором говорилось ранее при описании МРТ шейки матки. Секрет в цервикальном канале имеет вид центрально расположенной анэхогенной полоски. Эпителий, выстилающий цервикальный канал, слегка гиперэхогенен. Внутренний слой стромы гипоэхогенный, в то время как наружный ее слой - эхогенный.
При ТВУЗИ в поперечной плоскости шейка матки также напоминает мишень. Оценить состояние шейки матки с помощью обычного УЗИ не трудно, хотя «видимость» ее несколько ограничивается при размещении датчика в сводах влагалища.
4. УЗИ анатомия шейки матки:
• Состояние шейки матки можно оценить как при ТАУЗИ, так и при эндовагинальном УЗИ
• С помощью УЗИ можно исследовать зональную анатомию шейки матки:
о Жидкость в цервикальном канале: анэхогенная линейная структура:
- В цервикальном канале иногда можно увидеть эхогенные очаги, обусловленные попавшим туда воздухом
о Слизистая оболочка цервикального канала: гиперэхогенная полоса внутри шейки матки:
- Переходит в эхогенный эндометрий
о Внутренняя строма шейки матки: гипоэхогенная полоса, расположенная посередине:
- Продолжается в ПЗ тела матки
о Наружная строма шейки матки: слабоэхогенная наружная полоса:
- Продолжается в наружный слой миометрия тела матки
Нормальный вид шейки матки при КТ с контрастным усилением в сагиттальной плоскости. Усиление сигнала от эпителиальной выстилки цервикального канала более выражено, чем от подлежащей стромы шейки матки. Внутренний и наружный слои стромы трудно разграничить. Жидкость/секрет в цервикальном канале имеет вид центрально расположенной гиподенсивной полоски.
При КТ с контрастным усилением в аксиальной плоскости, проходящей через шейку матки, последняя имеет типичный вид мишени; эпителий цервикального канала при контрастировании усиливается, в то время как строма шейки матки гиподенсивна. С другой стороны, накопление контрастного вещества в шейке матки по сравнению с ее телом равномерно снижено.
5. КТ анатомия шейки матки:
• Не является рутинным методом исследования матки
• Нативная КТ: шейка имеет однородную структуру и по рентгеновской плотности соответствует мягким тканям
• КТ с контрастным усилением: шейка может напоминать мишень, хотя изображение ее вариабельно:
о Секрет или жидкость, содержащиеся в цервикальном канале, гиподенсивны
о Слизистая оболочка цервикального канала: интенсивно накапливает контрастное вещество
о Внутренний отдел стромы шейки: контрастируется слабо
о Наружный отдел стромы: умеренное контрастирование (усиление)
о Шейка матки по сравнению с телом матки часто слабее накапливает контрастное вещество
• КТ с контрастным усилением - эффективный метод стадирования рака шейки матки
г) Особенности лучевой анатомии шейки матки:
1. Рекомендации по проведению лучевых исследований:
• УЗИ: изображение шейки матки при эндовагинальном УЗИ может оказаться неполным, если датчик располагается в своде влагалища:
о В таких случаях следует слегка подтянуть датчик, чтобы можно было визуализировать шейку матки полностью
• МРТ: наиболее информативным методом для оценки зональной анатомии является мультипланарная реконструкция Т2-ВИ:
о Т1-ВИ с контрастированием особенно информативны при подозрении на рак шейки матки
2. Возможные ошибки:
• При обычной КТ возможны случаи гипердиагностики заболеваний шейки матки:
о Нормальная шейка матки может выглядеть увеличенной и контрастироваться в той или иной степени
д) Клинические особенности:
1. Клиническое значение:
• Шейка матки в период беременности выступает в роли сфинктера, который удерживает плод в полости матки
• Является каналом, по которому сперматозоиды проникают в матку для оплодотворения яйцеклетки
• Шейка матки и эндоцервикальная слизь препятствуют распространению инфекции в восходящем направлении и поддерживают стерильность эндометрия
2. Заболевания шейки матки:
• Шейка матки подвержена ряду заболеваний:
о Стеноз шейки матки
о Несостоятельность шейки матки
о Цервицит
о Полип шейки матки
о Железистая гиперплазия шейки матки
о Доброкачественные опухоли:
- Наботовы кисты (встречаются очень часто)
- Миомы
о Первичные злокачественные опухоли:
- Рак шейки матки
- Злокачественная аденома
- Другие редкие опухоли
о Метастатические опухоли (встречаются редко)
е) Эмбриологические особенности. Ключевые события эмбрионального периода:
• Матка и верхняя часть влагалища образуются из парного парамезонефрального (мюллерова) протока:
о Они образуются латеральнее от мезонефральных протоков в период между 6-й и 7-й неделями беременности
• Каудальные части парамезонефральных протоков сливаются по средней линии:
о Из слившихся каудальных частей формируется верхний отдел влагалища и матка (тело и шейка)
о Неслившиеся верхние части парамезонефральных протоков открываются в брюшную полость, и из них формируются маточные трубы
о Нарушение процесса слияния приводит к АРМП:
- Удвоение шейки матки
- Перегородка шейки матки
ж) Список использованной литературы:
1. Wasnik АР et al: Normal and variant pelvic anatomy on MRI. Magn Reson Imaging Clin N Am. 19(3):547—66; viii, 2011
2. Yitta S et al: Normal or abnormal? Demystifying uterine and cervical contrast enhancement at multidetector CT. Radiographics. 31(3):647-61,2011
3. Sajjad Y: Development of the genital ducts and external genitalia in the early human embryo. J Obstet Gynaecol Res. 36(5):929—37, 2010
4. Hauth EA et al: MR imaging of the uterus and cervix in healthy women: determination of normal values. Eur Radiol. 17(3):734- 42, 2007
5. Well D et al: Age-related structural and metabolic changes in the pelvic reproductive end organs. Semin Nucl Med. 37(3): 173-84, 2007
6. Cunningham FG: Williams Obstetrics. 22nd ed. New York: McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2005
7. Hoad CL et al: Uterine tissue development in healthy women during the normal menstrual cycle and investigations with magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol. 192(2):648-54, 2005
8. Okamoto Y et al: MR imaging of the uterine cervix: imaging-pathologic correlation. Radiographics. 23(2):425-45; quiz 534-5, 2003
9. Ludmir J et al: Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol. 43(3):433-9, 2000
10. Callen PW: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1994
