Современное представление об индукции яичников. Кломифен
• С химической точки зрения, кломифена цитрат — нестероидный дериват трифенилэтилена, химически родствен ДЭС и тамоксифену.
• Кломифена цитрат действует преимущественно как антиэстроген.
• Кломифена цитрат связывает ЭР на длительное время (недели, а не часы, как в случае с натуральными эстрогенами).
• Антиэстрогенное воздействие на гипоталамус и, возможно, на гипофиз считают основным механизмом действия кломифена цитрата, стимулирующего яичники.
• Гипоталамус считают основным местом действия, так как у женщин с нормальной овуляцией лечение кломифена цитратом увеличивает частоту выброса люлиберина.
• При лечении кломифена цитратом содержание ЛГ и ФСГ возрастает, а затем вновь снижается по завершении 5-дневного курса терапии.
• Обычно курс лечения начинают с приема одной таблетки 50 мг ежедневно в течение 5 дней, постепенно увеличивая дозу на 50 мг в последующих циклах, пока не наступит овуляция.
• Обычно пик ЛГ отмечают через 5-12 дней с момента приема последней таблетки кломифена цитрата.
• Согласно отчетам, у правильно подобранного контингента лечение кломифена цитратом успешно в 60-80% случаев.
• При лечении кломифена цитратом увеличивается риск репродуктивных потерь, хотя причиной могут выступать сопутствующие факторы бесплодия.
• Предварительные исследования позволили предположить, что ингибиторы ароматазы могут быть безопасной и эффективной альтернативой кломифена цитрату для индукции овуляции.
• Двумя основными причинами отсутствия овуляции при лечении кломифена цитратом бывают инсулинорезистентность (у женщин с СПКЯ) и необоснованное назначение кломифена цитрата.
• Считают, что в большинстве случаев улучшение состояния эндокринной и репродуктивной функций, наблюдаемых при лечении женщин с СПКЯ препаратами, повышающими чувствительность к инсулину, возникает благодаря снижению инсулинорезистентности.
• Некоторые исследования продемонстрировали, что лечение только повышающим чувствительность к инсулину метформином способно восстановить менструации и циклическую овуляцию у многих женщин с аменореей и СПКЯ.
• Метформин эффективен для индукции овуляции. Совместное применение метформина и кломифена цитрата значительно более эффективно для достижения беременности по сравнению с приемом только кломифена цитрата.
• Ароматаза катализирует существенное звено синтеза эстрогенов — преобразование андростендиона и тестостерона посредством трех этапов гидроксилирования в эстрон и эстрадиол соответственно.
• Ингибиторы ароматазы полностью абсорбируются при приеме внутрь, период их полувыведения составляет приблизительно 45 ч (от 30 до 60 ч), основной путь выведения — через печень.
• Ингибиторы ароматазы не оказывают нежелательного воздействия на ткани-мишени эстрогенов, поскольку не происходит понижающей регуляции ЭР, в отличие от снижения количества рецепторов, возникающего при лечении кломифена цитратом.
• Главное преимущество изолированного применения ингибитора ароматазы — возможность восстановления монофолликулярной овуляции у женщин с ановуляторным бесплодием.