Дриллинг яичников и ингибиторы ароматазы. Эффективность
Вопрос о том, является ли дриллинг яичников удачным методом лечения больных с СПКЯ и резистентностью к кломифена цитрату, остается предметом активных споров. Данный метод заключается в лапароскопической каутеризации, диатермокоагуляции или лазерной вапоризации яичников в нескольких местах с целью уменьшения концентрации внутрияичниковых и циркулирующих в периферической крови андрогенов путем уменьшения объема стромы яичников (современный вариант классической операции клиновидной резекции яичников).
Есть сообщения о том, что дриллинг яичников приводит к восстановлению самопроизвольной овуляции или, по крайней мере, восстанавливает чувствительность к лечению кломифена цитратом. Однако нередко образуются послеоперационные спайки, что может поставить под угрозу детородную способность женщины. Концентрация тестостерона в сыворотке крови обычно снижается приблизительно на 40-50%, по меньшей мере на несколько месяцев.
При адекватном использовании метода у 70-90% женщин после дриллинга яичников восстанавливается овуляция, а у 50-80% из них происходит зачатие. Следовательно, дриллинг яичников может оказаться наилучшим методом лечения для кломифенрезистентных пациенток, которые не могут воспользоваться альтернативными методами (например, экзогенными гонадотропинами) по причине их высокой стоимости или из каких-либо иных соображений.
Дриллинг яичников неэффективен при резистентности к инсулину, обусловленной расстройствами обмена веществ, и при нарушениях жирового обмена.
Ингибиторы ароматазы
Кломифена цитрат — один из основных препаратов для индукции овуляции, так как на данный момент не существует альтернативного препарата, обладающего теми же преимуществами: прием внутрь, ограниченные требования к мониторингу, незначительные побочные эффекты, а также сравнительно низкая стоимость и невысокий риск развития многоплодной беременности. Однако при лечении следует применять наименьшую эффективную дозу, выявленную при применении, и не нужно проводить более 6 циклов лечения.
Неспособность к зачатию при успешной индукции овуляции кломифена цитратом — показание к более детальному обследованию, направленному на исключение других факторов бесплодия или к тому, чтобы полностью изменить стратегию лечения. Для женщин с СПКЯ метформин определенно служит одним из важных препаратов второго, а возможно, и первого ряда. Однако не следует отказываться и от применения других доступных препаратов.
Ароматаза — микросомальная составляющая цитохрома Р450 суперсемейства ферментов, содержащих гемопротеин (P450arom, продукт гена CYP19). Ароматаза служит одним из катализаторов синтеза эстрогенов: преобразования андростендиона и тестостерона посредством трех этапов гидроксилирования в эстрон и эстрадиол соответственно. Ароматаза действует на многие ткани, такие как яичники, мозг, жировая ткань, мышцы, печень, ткань молочной железы и злокачественные опухоли молочной железы.
Основными источниками циркулирующих эстрогенов служат яичники у женщин в преклимактерическом периоде и жировая ткань у женщин в постменопаузе. Ароматаза — хорошая мишень для селективного ингибирования, так как синтез эстрогена является заключительным этапом в биосинтезе.
Потенциальные преимущества применения ингибиторов ароматазы для индукции овуляции:
• Высокий процент успешных беременностей
• Монофолликулярная овуляция у большинства неовулирующих женщин
• Высокая безопасность из-за короткого периода полувыведения и малого количества неблагоприятных эффектов
• Небольшая доля многоплодных беременностей
• Пониженный риск тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников
• Меньшая доза ФСГ, необходимая для контролируемой индукции овуляции
• Улучшенная реакция на ФСГ у слабо реагирующих пациенток
• Низкая стоимость лечения (в среднем 30-100 долларов за цикл)
• Удобство введения препарата: прием внутрь, различные режимы, включая однократный прием.
