Методика двухканальной гистероскопии. Техника гистерорезектоскопии
Следует уточнить, что методика «двухканальной» гистероскопии появилась относительно недавно (с внедрением в практику двухканальных тубусов на рубеже 95-96 гг. XX столетия). Ранее мы использовали одноканальный тубус, конструкция которого отличалась отсутствием изолированного канала для аспирации. Поэтому с целью обеспечения адекватного оттока жидкости прибегали к более широкой дилатации шеечного канала (до №11 расширителей Гегара), увеличивая тем самым свободное пространство между цервикальным каналом и тубусом телескопа. Однако чрезмерное расширение шеечного канала не только обуславливало повышенный расход жидкости, но и создавало определенные трудности при обследовании полости матки сравнительно больших размеров (в частности, беременной или послеродовой матки), так как высокая скорость оттока жидкости препятствовала оптимальному расширению стенок полости матки.
После дилатации шеечного канала в полость матки вводят гистероскоп. Введению гистероскопа предшествует подключение видеооборудования (продвижение гистероскопа осуществляют строго под контролем зрения во избежание перфорации матки) и ирригационной системы. Предварительное включение последней предупреждает проникновение в полость матки воздуха, скопившегося в тубусе телескопа и соединительных шлангах.
Техника гистерорезектоскопии. Начальные этапы гистероскопии и гистерорезектоскопии принципиально не отличаются, так как хирургическому вмешательству всегда предшествует диагностическое исследование. Вместе с тем, ряд аспектов требует уточнения и дополнения.
Во-первых, диаметр тубуса резектоскопа превышает параметры «диагностического» тубуса: наружный диаметр тубуса резектоскопа - 8.0 мм, «диагностического» тубуса - 6.5 мм. Поэтому для введения резектоскопа необходимо дополнительное расширение шеечного канала - до №10.5 расширителей Гегара. Однако дополнительное расширение шеечного канала не только усложняет технику операции, но и создает определенные трудности для контрольной гистероскопии: увеличение свободного пространства между тубусом телескопа и шеечным каналом приводит к усилению оттока жидкости из полости матки и, таким образом, осложняет ее визуализацию.
Более того, периодическое переключение ирригационной системы с диагностического прибора на хирургический связано с дополнительными затратами времени и инстиллируемой жидкости. Для решения данной проблемы диагностический осмотр эндометрия и стенок полости матки перед гистерорезектоскопией нами производится с помощью резектоскопа. В качестве «заглушки» канала электрода используем электрод с удаленной рабочей поверхностью (у «старого» электрода с вышедшим из строя каутеризирующим элементом предварительно удаляется дистальный отдел). Удаление рабочей поверхности электрода позволяет беспрепятственно изучить состояние слизистой и стенок полости матки, а также осуществить фото- и видеосъемку.
После завершения диагностического исследования электрод с удаленным каутеризирующим элементом заменяют на неповрежденный и приступают к выполнению операции.
Во-вторых, идеальной средой растяжения полости матки для диагностической гистероскопии является изотонический раствор хлорида натрия. Однако как солевой раствор хлорид натрия абсолютно неприемлем для электрохирургического вмешательства. Поэтому в тех наблюдениях, когда предполагается резектоскопия, диагностическую гистероскопию производят с помощью растворов-диэлектриков.
В-третьих, в отличие от диагностической гистероскопии резектоскопия предусматривает больший расход жидкости, а также включение пациентки в замкнутую электрическую цепь, что в совокупности требует:
а) строгого контроля над количеством инстиллируемой жидкости;
б) кардиомониторного наблюдения за больной.
